剖宮產術后晚期產后出血的相關影響因素分析及預防措施

葉雪梅 劉偉武 徐秀英 曾偉蘭

[摘要] 目的 探討剖宮產術后晚期產后出血的相關影響因素及預防措施。 方法 選擇2011年1月～2014年12月在我院行剖宮產的產婦8498例，以是否發生晚期產后出血將其分為兩組。統計并比較兩組孕婦的一般因素和手術相關因素。剖宮產術后晚期產后出血的相關影響因素進行Logistic回歸分析。 結果 我院剖宮產術后晚期產后出血發生率為0.31%。BMI≥28 kg/m2、妊娠胎兒數≥2個、剖宮產史、妊娠期合并癥、產后營養不良、術后感染、子宮復舊不良、組織對位不佳和夏季手術是剖宮產孕婦術后晚期產后出血的危險因素。行剖宮產孕婦滿足危險因素越多，其發生晚期產后出血風險越高。 結論 孕婦發生剖宮產術后晚期產后出血是多因素共同作用的結果。根據每一位孕婦的具體情況，在生產時和產后給予預防措施進行干預對降低剖宮產術后晚期產后出血發生率具有重要意義。

[關鍵詞] 剖宮產；晚期產后出血；影響因素；預防措施

[中圖分類號] R719.8+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（b）-0074-04

The related influence factors for late postpartum hemorrhage after cesarean section and its preventive measures

YE Xue-mei LIU Wei-wu XU Xiu-ying ZENG Wei-lan

Department of Obstetrical，Maternal and Child Health Hospital of Yulin City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Yulin 537000，China

[Abstract] Objective To discuss the risk factors for late postpartum hemorrhage after cesarean section and the preventive measures. Methods 8498 parturients given cesarean section in our hospital were selected from January 2011 to December 2014 and were divided into two groups according to whether or not having late postpartum hemorrhage.The general factors and operation correlative factors of parturients in two groups were gathered and compared.And the related influence factors for late postpartum hemorrhage after cesarean section were analyzed by Logistic regression analysis. Results The incidence rate of late postpartum hemorrhage after cesarean section was 0.31%.BMI≥28 kg/m2，gestation fetus number≥2，cesarean section history，pregnancy complications，postnatal malnutrition，postoperative infection，bad involution of uterus，poor organization registration and taking operation at summer are the risk factors for late postpartum hemorrhage after cesarean section. Conclusion The late postpartum hemorrhage after cesarean section is the result of many factors worked together.Taking some preventive measures made according to each parturient case at giving birth and postpartum nursing to decrease the incidence rate of late postpartum hemorrhage is of great significance.

[Key words] Cesarean section；Late postpartum hemorrhage；Risk factor；Preventive measure

剖宮產是產科臨床在危急時刻可以有效挽救母嬰生命的重要手段[1-2]。隨著人體解剖結構的深入研究和麻醉手段、麻醉藥品等醫療科學的發展，現今剖宮產術的安全性極大提高，隨之臨床剖宮產率明顯升高，產后不良事件發生率也有上升趨勢[3-6]。晚期產后出血是剖宮產術后常見的并發癥之一，嚴重影響產婦的健康和生命安全[7-8]。本文中以在我院行剖宮產的產婦為研究對象，分析并探討剖宮產術后晚期產后出血的相關影響因素及預防措施，為臨床工作提供參考。 1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年12月在我院行剖宮產的產婦8498例；年齡為18～38歲，平均（29.3±2.8）歲；孕期為29～44周；BMI為17.5～33.2kg/m2，平均（25.8±1.7）kg/m2；初產婦4532例，經產婦3966例；單胎孕婦8123例，多胞胎孕婦375例。入選產婦均給予子宮下段橫切口剖宮產手術，其中因產婦心理社會因素（如疼痛、珍貴兒等）行剖宮產孕婦283例，因胎兒因素（如胎兒窘迫、巨大兒等）行剖宮產孕婦2574例，因孕婦生理因素（如產道異常、合并妊娠綜合征等）行剖宮產孕婦5641例。擇期剖宮產孕婦3647例，急癥剖宮產孕婦4851例。

1.2 方法

剖宮產產婦產后24 h至產后12周內出現陰道出血，且單次出血量≥500 ml即診斷為剖宮產術后晚期產后出血。以是否發生晚期產后出血將剖宮產孕婦進行分組，統計并比較兩組孕婦的一般因素和手術相關因素，Logistic回歸分析法分析影響剖宮產術后晚期產后出血的相關因素。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用 χ2 檢驗，剖宮產術后晚期產后出血的相關影響因素進行Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組剖宮產孕婦各因素水平的比較

8498例行剖宮產產婦共26例產婦發生晚期產后出血，我院剖宮產術后晚期產后出血發生率為0.31%。26例孕婦出血量為520～1800 ml；1例孕婦出現失血性休克；22例孕婦出現陰道反復出血；24例孕婦出血貧血貌；17例孕婦血紅蛋白為60～90 g/L，4例孕婦血紅蛋白<60 g/L，11例孕婦白細胞升高。依據每一位晚期產后出血孕婦的具體情況給予其對應止血和抗感染治療。

收集并比較兩組孕婦的一般因素水平，結果如表1所示，兩組剖宮產孕婦在BMI、產次、妊娠胎兒數、流產史、剖宮產史、妊娠期合并癥和產后營養因素方面差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組孕婦一般因素的比較（n）

統計并比較兩組孕婦的手術相關因素，結果如表2所示，兩組剖宮產孕婦在剖宮產手術時間、術后感染、子宮復舊不良、傷口縫合不佳、組織對位不佳、手術季節因素方面差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組孕婦的手術相關因素比較（n）

2.2 剖宮產孕婦術后晚期產后出血的相關影響因素分析

選擇表1、表2中差異有統計學意義的因素進行剖宮產孕婦術后晚期產后出血的相關影響因素的Logistic回歸分析，結果如表3所示。BMI≥28 kg/m2、妊娠胎兒數≥2個、剖宮產史、妊娠期合并癥、產后營養不良、術后感染、子宮復舊不良、組織對位不佳和夏季手術是剖宮產孕婦術后晚期產后出血的危險因素。行剖宮產孕婦滿足危險因素越多，其發生晚期產后出血風險越高。

表3 剖宮產孕婦術后晚期產后出血影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

隨著現今醫療技術的發展，臨床剖宮產術日趨成熟，剖宮產術的合理應用有利于母嬰的生命安全和健康，但是隨著醫患關系發展緊張、大齡產婦比例升高等社會因素的影響，我國臨床剖宮產率較高且居高不下，很多剖宮產術的實行缺乏指征[9-10]。剖宮產的大量使用必然導致產后不良事件發生率升高，晚期產后出血是剖宮產術后發生率較高的并發癥，可發生于產后24 h至產后12周，嚴重時危及產婦生命[11]，而且有研究發現，與自然分娩比較，剖宮產術后晚期產后出血發生時間推遲，對產婦影響和危害更大[12]。對剖宮產后晚期產后出血進行循證護理或干預對降低其臨床發生率、改善產婦圍生期生活質量具有重要意義。

3.1 剖宮產術后晚期產后出血的影響因素

通過對發生剖宮產術后晚期產后出血孕婦與未發生術后晚期產后出血孕婦的差異因素進行Logistic回歸分析發現，BMI≥28 kg/m2、妊娠胎兒數≥2個、剖宮產史、妊娠期合并癥、產后營養不良、術后感染、子宮復舊不良、組織對位不佳和夏季手術是剖宮產孕婦術后晚期產后出血的危險因素；行剖宮產孕婦滿足危險因素越多，其發生晚期產后出血風險越高。臨床研究發現，剖宮產術后切口愈合不良、切口感染、子宮復舊不良、胎盤胎膜組織殘留、子宮內膜炎癥等是剖宮產術后晚期產后出血的重要誘因[13-14]。剖宮產史、合并妊娠期高血壓、產后營養不良和組織對位不佳因素與切口愈合不良相關，而切口愈合不良是晚期產后出血的最主要原因；剖宮產史會在子宮下段留下瘢痕，再次行剖宮產時切口離瘢痕組織距離較近，而瘢痕區的血流供給較差，會影響切口的愈合速度且增加切口感染的發生風險；妊娠高血壓一方面會影響母體正常的凝血功能，使孕婦血管內皮發生損傷，破壞機體凝血-纖溶平衡，逐步發展成慢性彌散性血管內凝血狀態，高凝狀態會使出血血管迅速血栓化造成子宮復舊不良，一旦血栓脫落、血竇開放即會誘發產后出血；另一方面妊娠高血壓與鈣離子濃度降低有關，而低鈣離子含量會導致宮縮乏力，進一步增加出血風險。產后營養不良和傷口縫合時組織對位不佳可直接影響傷口的愈合速度，同時也可增加傷口感染的風險，誘發晚期產后出血。體重過高、合并妊娠期糖尿病和夏季手術是與剖宮產術后感染相關因素；BMI≥28 kg/m2是妊娠期糖尿病的高危險因素，也是導致巨大兒的危險因素，可增高剖宮產率，增高剖宮產術后不良事件發生率；高糖環境不利于傷口愈合，且會明顯增高機體感染率[15]；夏季是微生物的高繁殖季節，可增高手術患者切口感染發生率。多胞胎妊娠與子宮復舊不良因素相關，多胞胎容易造成胎盤、胎膜等組織殘留，當殘留組織變性脫落時容易造成大面積蛻膜脫落，露出子宮基底血管，造成子宮復舊不良誘發晚期產后出血。

3.2 預防措施

治不如防：給予每一位行剖宮產術孕婦合理的預防措施，可以有效降低晚期產后出血的發生風險，改善產婦剖宮產生產后的圍生期生活質量。

切口愈合不良：在孕婦產檢期間發現合并妊娠期高血壓應給予積極糾正治療，避免惡化發展；建立完善的剖宮產指征評價小組，與孕婦及其家屬多溝通，改善醫患關系，鼓勵孕婦自然分娩，降低剖宮產率和減少無指征剖宮產；在剖宮產術中應注意切口的位置（不宜太高，切緣厚度不一，縫合不易對位；不宜太低，離陰道較近容易感染，且近子宮頸血供較差）、大小（10 cm左右為宜，兩端略呈向上弧形），避免取胎頭撕裂切口，縫合時注意依照組織的解剖結構逐層縫合，線結盡量少，縫合密度1.0 cm左右為宜，縫合不宜過緊或過松（關閉切緣血竇即可）；產后指導家屬正確護理，警惕產后憂郁癥的發生，關注產婦圍生期營養狀況。

切口感染：在孕婦產檢期間密切注意孕婦的各項指標，指導孕婦合理攝取營養，如發現超重和妊娠期糖尿病征兆，即鼓勵孕婦多運動合理飲食，必要時給予生產前糾正治療；生產后給予積極的抗感染治療，注意產婦屋子的消毒和衛生，鼓勵產婦盡早下床活動和合理運動，促進子宮收縮和傷口愈合。

多胞胎妊娠孕婦在產后給予一定量的宮縮劑，按摩其子宮促進宮縮；分娩后應清理產婦子宮，避免胎盤等組織殘留；產后觀察孕婦子宮收縮情況，收縮不良應及時給予縮宮劑，預防子宮復舊不良的發生。

綜上所述，孕婦發生剖宮產術后晚期產后出血是多因素共同作用的結果。根據產婦的具體情況給予預防措施進行干預對降低剖宮產術后晚期產后出血發生率具有重要意義。

[參考文獻]

[1] 何輝，張英英，李鵬.4955例剖宮產指征分析[J].安徽醫藥，2013，17（1）：89-91.

[2] 王春芹.降低剖宮產率措施總結[J].中國當代醫藥，2010， 17（25）：163-164.

[3] 陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：594-596.

[4] 古麗端.剖宮產后再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中國當代醫藥，2012，19（31）：187-189.

[5] 龐汝彥.我國剖宮產的現狀和對策[J].實用婦產科雜志，2012，28（3）：175-177.

[6] 鄒琴童，張文穎.9582例孕婦剖宮產率及剖宮產指征回顧性分析[J].安徽醫藥，2013，17（6）：974-976.

[7] 應豪，段濤.剖宮產與產后出血[J].實用婦產科雜志，2011，27（3）：165-167.

[8] 劉秀梅.晚期產后出血預防及治療23例臨床觀察[J].中國實用醫藥，2015，10（11）：132-133.

[9] 王娜，丁焱.無剖宮產指征孕婦行剖宮產相關原因的研究現狀及對策[J].中華護理雜志，2012，47（8）：751-754.

[10] 黃艷莉.剖宮產率及剖宮產指征的臨床分析[J].中國當代醫藥，2011，18（15）：142-144.

[11] 柳佩珍，陸秀鳳.剖宮產術后晚期產后出血31例臨床分析[J].中國婦幼保健，2011，26（26）：4152-4153.

[12] 賀晶，胡文勝，徐冬.剖宮產術后晚期產后出血46例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，19（7）：411-412.

[13] 周莉，范玲.晚期產后出血高危因素及防范[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，30（4）：276-279.

[14] 韓運生，莫清清.剖宮產術后子宮切口愈合不良超聲學檢查結果分析[J].安徽醫藥，2007，11（2）：160-161.

[15] 羅靜，常青，王延洲，等.新妊娠期糖尿病診斷標準與圍生期母兒結局分析[J].實用婦產科雜志，2012，28（9）：755-758.

（收稿日期：2015-11-13 本文編輯：許俊琴）