替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI術后抗血小板治療中的應用價值

馬 林， 胡素玲， 李愛玲， 閆 娟

(山東省單縣中心醫院， 山東 單縣 274300)

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替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI術后抗血小板治療中的應用價值

馬 林， 胡素玲， 李愛玲， 閆 娟

(山東省單縣中心醫院， 山東 單縣 274300)

【摘 要】目的:觀察替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死(AMI)患者行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后抗血小板治療中的效果，并評價其臨床應用價值。方法:將符合氯吡格雷抵抗標準的96例AMI患者隨機分為兩組，對照組(n=48)PCI術前加服氯吡格雷負荷劑量，術后以高劑量維持，觀察組術前加服替格瑞洛，術后常規劑量維持，比較兩組患者術后的血小板聚集率、肝腎功能、不良反應以及隨訪主要不良心腦血管事件(MACCE)發生情況。結果:觀察組術后2h、24h、7d的血小板聚集率均顯著低于對照組(P<0.05)；兩組術后的AST、血肌酐水平、不良反應率的差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組隨訪半年的MACCE發生率低于對照組(P<0.05)。結論:替格瑞洛治療符合氯吡格雷抵抗標準的AMI療效確切，能夠降低血小板聚集率和不良反應率，減少肝功損傷與MACCE發生風險，臨床應用價值較高。

【關鍵詞】急性心肌梗死； 經皮冠狀動脈介入治療； 替格瑞洛； 氯吡格雷

替格瑞洛是一種新型的抗血小板藥物[1]，有研究結果顯示[2]，相較于氯吡格雷，替格瑞洛不僅抑制機體血小板功能更佳，而且心血管事件發生風險更低。本研究觀察了替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死(AMI)患者行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后抗血小板治療中的效果，發現替格瑞洛的臨床應用價值很高。現將有關資料整理報告如下:

1 資料與方法

1.1 納入標準:①符合急性心肌梗死(AMI)的診斷標準[3]，且行急診PCI并植入支架；②符合氯吡格雷抵抗標準，即，二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板聚集率變化率<30%或ADP誘導的血小板聚集率≥70%；③年齡≥18周歲；④研究方法符合倫理學標準并報經我院醫學倫理會研究同意，與患者充分溝通，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標準:①合并已知雙聯抗血小板治療有禁忌癥者；②同時應用華法令、潘生丁、西洛他唑藥物者；③肝腎功能不全者；④凝血功能異常者；⑤有出血體質、活動性出血、出血傾向、既往有腦出血史以及血液系統疾病者；⑥患有嚴重疾病且預期生存時間<12月者；⑦貧血患者。

1.3 一般資料:采用前瞻性隨機雙盲對照研究方法，選擇2014年3月至2015年3月于我院住院治療的96 例AMI患者作為研究對象，包括，男性54例，女性42例；年齡49~75歲，平均(61.52±9.45)歲；合并高血壓67例，糖尿病57例，高脂血癥53例；植入支架1 ~ 4個，平均(1.94±0.58)個。采用隨機數字表進行分層隨機分組將所有患者分配為對照組(n= 48)和觀察組(n =48)，兩組患者在一般資料方面的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法:兩組患者均于PCI術前常規口服300mg阿司匹林，術前即刻給予100U/ kg肝素，靜脈推注，術后常規口服100mg阿司匹林，1次/ d。對照組患者于PCI術前加服負荷劑量600mg氯吡格雷，術后服用高劑量氯吡格雷150mg/次維持，1次/ d。觀察組患者于PCI術前加服180mg替格瑞洛，術后服用標準劑量替格瑞洛90mg/次維持，2次/ d。

1.5 觀察內容:兩組患者分別于PCI術前、術后2h、24h、7d抽取空腹靜脈血，送實驗室待檢，采用比濁法測定ADP誘導的血小板聚集率。觀察兩組患者的肝腎功能(谷草轉氨酶、血肌酐水平)變化以及不良反應發生情況。所有患者均隨訪6個月，觀察兩組患者隨訪期間的主要不良心腦血管事件(MACCE)發生情況。

1.6 統計學處理:數據采用SPSS15.0軟件包進行處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 血小板聚集率:兩組患者術前血小板聚集率無差異(P>0.05)，觀察組術后2h、24h、7d的血小板聚集率均顯著低于對照組(P<0.05)，具體見表1。以ADP誘導的血小板聚集率<50%視為血小板聚集率達標，對照組達標20例，占41.67%(20/48)，觀察組達標40例，占83.3%(40/48)，組間比較差異顯著(χ2= 21.634，P =0.001)，具有統計學意義。

表1 兩組患者服藥后不同時刻血小板聚集率比較(±s，%)

表1 兩組患者服藥后不同時刻血小板聚集率比較(±s，%)

組別　n　　術前　　術后2h　　術后24h　　術后7d觀察組　48　59.75±7.30　52.25±7.58　48.66±7.89　42.51±6.24對照組　48　58.27±8.21　56.84±7.55　55.28±7.14　53.84±6.54 t 1.635　5.634　5.934　6.412 P 0.632　0.003　0.002　<0.001

2.2 肝功與不良反應:觀察組術后的谷草轉氨酶(AST)水平、血肌酐水平明顯高于對照組(P<0.05)，具體見表2。觀察組有8例不良反應(呼吸困難6例，腹脹2例)，占16.7%，對照組有3例不良反應(呼吸困難3例)，占6.3%，觀察組的不良反應率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=19.874，P =0.002)。

表2 兩組患者的肝功能比較(±s)

表2 兩組患者的肝功能比較(±s)

組別　n　AST(IU/ L)術前 術后血肌酐(μmoL/ L)術前 術后觀察組　48　24.74±6.52　26.63±6.85　96.87±5.93　121.54±7.86對照組　48　24.82±6.49　25.35±6.54　96.65±5.87　108.57±8.44 t 1.635　4.638　1.572　5.634 P 0.365　0.002　0.435　0.001

2.3 隨訪結果:隨訪半年，觀察組MACCE發生率為6. 25%(3/48)，包括腦血管意外1例、不穩定型心絞痛1例、非ST抬高型心肌梗死1例；對照組MACCE發生率為16.67%(8/48)，包括暫性腦缺血發作3例、腦血管意外2例、心力衰竭1例、不穩定型心絞痛1例、非ST抬高型心肌梗死1例；觀察組的MACCE發生率低于對照組(χ2=20.587，P =0.001)。

3 討 論

急性心肌梗死(AMI)的發病機制為，炎癥刺激、血管內皮功能紊亂以及機械應力等多種因素導致不穩定性斑塊破裂形成血栓，阻塞冠狀動脈造成急性的心肌缺血與壞死[4]。研究已經證實[5]，血小板的大量激活與炎性因子的過度釋放促使血栓形成的重要原因。聯用阿司匹林與氯吡格雷是當前治療急性冠脈綜合征(ACS)和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后的標準抗血小板治療藥物[6]。但有研究顯示[7]，有較高比例(15%~48%)患者對氯吡格雷呈低反應，且氯吡格雷抑制機體血小板的功能越弱，患者預后越不理想。

氯吡格雷是當前臨床上應用最為廣泛的血小板表面P2Y12受體拮抗劑，通過阻斷ADP與血小板表面的P2Y12受體結合以實現抑制血小板活化的目標。但該藥存在的一些缺點在臨床應用中無法避免，如藥效發揮作用慢、藥物抵抗率高、對P2Y12受體為不可逆性抑制、停藥后血小板功能恢復慢。替格瑞洛是一種新的P2Y12受體拮抗劑，由于自身已經是活性形態，不必經過肝臟的生物轉化，起效更快，降低了PCI術后支架血栓風險；同時，替格瑞洛與P2Y12受體為可逆結合，停藥后血小板功能恢復更快，降低了出血風險[8]。有研究[9]對替格瑞洛和氯吡格雷的藥效特點進行了對比，結果顯示，服藥30min后，替格瑞洛的血小板聚集抑制率為41%，而氯吡格雷為8%，這與服用負荷劑量600mg氯吡格雷2h后的血小板聚集抑制率相當，表明替格瑞洛的起效更快。

在本研究中，觀察組術后2h、24h、7d的血小板聚集率均顯著低于對照組，證實了替格瑞洛具有起效迅速的優點，同時，本研究還發現觀察組的ADP誘導的血小板聚集率達標率也高于對照組，提示替格瑞洛停藥后更利于血小板功能恢復，降低出血風險。同時，本研究還發現，觀察組術后的谷草轉氨酶(AST)水平、血肌酐水平明顯高于對照組，提示提示替格瑞洛可能對患者腎功能有一定影響，用藥期間應多注意監測；另外觀察組有8例不良反應歲雖然高于對照組，但總體可控，未影響治療。隨訪結果顯示，觀察組的主要不良心腦血管事件(MACCE)發生率低于對照組，表明替格瑞洛在改善患者預后方面也具有一定價值。綜上所述，替格瑞洛治療符合氯吡格雷抵抗標準的AMI的療效確切，能夠降低血小板聚集率和不良反應率，減少肝功損傷與MACCE發生風險，臨床應用價值較高。

【參考文獻】

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[4] 朱興雷，趙鵬.急性冠脈綜合征的發病機制[J].山東醫藥，2010，50(5):100.

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[8] 周嬿.氯吡格雷治療急性心肌梗死的療效及近期預后觀察[J].中華全科醫學，2008，6(12):1253~1254.

[9] 郭瑞琦，吳迪，周艷秋，等.急性冠脈綜合征患者氯吡格雷抵抗的相關影響因素分析[J].中國心血管病研究，2014，12(1):78~82.

The Applicative Value of Ticagrelor in Clopidogrel resistance of PCI postoperative Antiplatelet therapy in Patients with Acute Myocardial Infarction

MA Lin， YAN Juan
(The Central Hospital of Shan County，Heze Shandong 274300，China)

【Abstract】Objective:To observe the effect of ticagrelor in clopidogrel resistance of PCI postoperative antiplatelet therapy in patients with acute myocardial infarction，and to evaluate its clinical application value. Method:According to the clopidogrel resistance standard，96 cases with AMI were randomly divided into 2 groups，observation group and control group The patients in control group took clopidogrel loading dose before PCI operation，and maintained high dose after surgery in each group with 48 cases while those in observation group，the were given ticagrelor before operation and kept the conventional dose after that，the comparisons were made about postoperative platelet aggregation rate，liver and kidney function，adverse reactions and follow-up of MACCE happening.Result:The platelet aggregation rates at 2h，24h and 2d aftersurgery in observation group were significantly lower than those in control group (P < 0.05)；the AST，serum creatinine levels，and the rate of adverse reaction after sungery were greatly different between the two group (P < 0.05)；After half a year of follow-up，the MACCE occurence rate in observation group was lower than that in control group (P < 0.05).Conclusion:Ticagrelor showed exact curative effect for the patients with standard of Clopidogrel resistance of AMI decreased the rate of platelet aggregation rate and adverse reaction and，reduced the risk of liver damage and MACCE，It gave higher clinical value.

【Key words】Acute myocardial infarction； Patients for peicutaneous coronary intervention； Ticagrelor； Clopidogrel

【基金項目】山東省衛生廳基金資助項目，(編號:No.2013HZ016)

【文章編號】1006-6233(2016)03-0402-04

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.018