慢性病保健模型的理論基礎、構成及應用評價

張銀華，劉紅華，晉溶辰，袁　群

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·科研綜述·

慢性病保健模型的理論基礎、構成及應用評價

張銀華，劉紅華，晉溶辰，袁群

摘要：慢性病保健模型(CCM)是一套針對慢性病的全面系統管理方法，對慢性病保健模型的理論基礎、各要素的內容、應用評價及在我國應用可行性進行分析，提出應借鑒CCM的理論柜架，結合我國國情，完善現有的管理模式，提高慢性病的管理效率。

關鍵詞:慢性病保健模型；慢性病；社會生態學；構成；應用

Theoretical basis，composition and application evaluation of chronic care model

Zhang Yinhua,Liu Honghua,Jin Rongchen,et al

(School of Nursing，Hunan University of Chinese Medicine,Hunan 410208 China)

AbstractChronic care model(CCM)was a comprehensive and system management method for chronic diseases.It analyzed the theoretical basis,the content of the elements,the application evaluation,and the feasibility of CCM in China.It was proposed that we should learn from the CCM theory frame,combined with our national conditions,improve the existing management model,so as to improve the management efficiency of chronic diseases.

Key wordschronic care model(CCM)；chronic disease；social ecology；composition；application

慢性病保健模型(chronic care model, CCM)是一套針對慢性病的全面系統的管理方法，由衛生系統、服務提供系統、決策支持、臨床信息系統、自我管理支持和社區六大元素組成。慢性病保健模型提供了一個長期、系統和綜合的保健方法，是基于人口水平的、主動的、有計劃的方法[1-2]。CCM倡導在病人和醫師團隊之間建立高效互動，并闡述了模型六大元素如何協作以創建一個以病人為中心、積極的衛生保健團隊[3]。1998年Wagner 及其團隊創立了CCM[4]。CCM正式創立后，越來越多的衛生組織和醫療團隊采用模型框架來對慢性病進行管理。CCM不是具體和直接的干預措施，而是一個框架，應用這個工作框架，保健服務提供組織將觀點轉變為特殊的、具體的實施項目。下面就CCM的社會生態學理論及其各要素的關系、應用評價介紹如下。

1CCM的理論基礎——社會生態學理論

CCM是建立在社會生態學理論基礎上的，強調從多方面干預來進行行為改變。CCM在對慢性病進行管理的時候融入系統和組織因素且考慮到個人因素，承認個體因素的重要性，但強調了系統水平的干預是對慢性病病人進行行為干預的最佳途徑[5]。圖1歸納和總結了CCM和社會生態理論的聯系。

圖1　社會生態學理論結構圖

1.1微觀系統微觀系統(microsystem)是指個人直接接觸的環境，這個環境是不斷變化和發展的，是系統的最內層。微觀系統與CCM相關的部分是自我管理支持和社區功能。自我管理支持是應用個人水平的干預來提高自我管理和對保健指南的依從性[6]。有效的自我管理支持能夠提供慢性病教育，增強病人的參與性，提高病人進行疾病自我管理的技能和能力[7]。以病人為導向的社區支持和資源是CCM另一個微觀水平的組成部分。通過提供機會讓保健人員和能夠促進維持積極的健康行為的病人直接接觸，從而達到社區資源的獲得性和可及性。

1.2中間系統中間系統(mesosystem)是指個體直接接觸的不同環境和資源間的連接。CCM重視病人和衛生系統之間、病人和可利用的社區資源之間、病人和參與保健的醫生之間的聯系。在CCM中涉及了2個中間系統：臨床信息系統和醫生以外的其他醫療衛生保健人員。

1.3外層系統外層系統(exosystem)是指那些個體并未直接參與但卻對他們的發展產生影響的系統，代表了更大的社會系統，這個社會系統是病人所處的但不直接接觸的系統。外層系統與微觀系統產生相互作用，雖然這個系統不與病人直接接觸，但是在這個系統的決策將直接影響到病人[8-9]。CCM的外層系統包括衛生保健組織(慢性病保健管理的衛生保健組織)、醫療服務系統的重新設計和決策支持。

1.4宏觀系統宏觀系統(macrosystem)是關于特定的社會和社會群體的思想和組織的模式，這個模式被用于描述不同社會群體的文化或社會背景[10]。宏觀系統是指政策、文化、社會環境和法律等，是其他系統存在的大環境。在宏觀系統的影響下，個體與中間系統的各個水平間進行相互作用，中間系統的各系統間也進行相互作用[9]。CCM的擴展模式包括更廣的社區和系統，這個系統在每日的慢性病管理中影響個體的健康。

2CCM各要素的內容

CCM是一套針對慢性病的全面系統管理方法，由六大元素組成，分別為衛生系統、服務提供系統、決策支持、臨床信息系統、自我管理支持和社區。其結構見圖2。

圖2　CCM結構圖

2.1衛生系統(health systems)創造一個促進安全和高質量衛生保健的文化、組織和機制。①對各層次的組織進行顯著的支持而后提高，且這種支持和提高始于高層領導者；②促進有效的改進策略，目的在于制度和系統的改變；③鼓勵開放的、系統的處理衛生保健差錯和質量問題的措施來提高衛生保健質量；④提供促進衛生保健質量提高的鼓勵措施；⑤與一些橫向的組織簽訂協議，以進行衛生保健合作。一個有意提高慢性病保健質量的組織必須激勵和準備整個組織內部的改變。

2.2服務提供系統 (delivery system design)確保提供高效的臨床保健和自我管理支持。①定義團隊成員的作用和任務的分配；②應用有計劃的病人和醫務人員間的互動來支持以循證為基礎的保健；③為一些病情比較復雜的病人提供臨床病案管理服務；④確保有規律的、經常的追蹤和隨訪服務；⑤提供病人理解并符合病人文化背景的保健。

2.3決策支持(decision support)促進循證的和病人偏好的臨床保健的應用。①基于證據的指南包含于日常的臨床實踐中；②與病人分享循證的指南和信息，鼓勵病人參與臨床實踐；③使用經過檢驗的衛生服務提供者的教育方法；④將專家的專業知識和初級衛生保健相結合。

2.4臨床信息系統(clinical information systems)通過利用病人和人群的數據以便建立高效和有效的保健系統。①為病人和醫務人員提供及時的提醒；②為主動的衛生保健確認相關的亞人群(潛在病人)；③方便單個病人建立保健計劃；④與病人和醫務人員分享保健信息；⑤監測醫療團隊和保健系統的表現。有效的慢性病保健是離不開信息系統的，信息系統能夠獲得病人的關鍵數據。一個有效的臨床信息系統能夠通過提供及時的衛生保健服務提醒和對基于數據分析的基礎制定保健計劃來提高病人的保健水平。從人群水平來看，信息系統能夠確認病人的保健需要和方便保健過程的監控和保健質量提高。

2.5自我管理支持(self-management support)授權和讓病人做好準備來進行自我管理健康和衛生保健。①強調管理病人自身健康時病人的中心作用；②應用包含評估、目標設定、行為計劃、問題解決和追蹤的有效自我管理支持策略；③通過組織內部和社區資源為病人提供進一步的自我管理支持。

2.6社區(community)發動社區資源來滿足病人的需要。①鼓勵病人參加有效的社區活動項目；②與社區組織形成合作來支持和發展社區干預措施以滿足病人的保健需要；③倡導一些政策來提高病人的保健水平。

3CCM的應用評價

3.1積極結果國外學者Si等[11]描述和分析了初級衛生保健系統中運用CCM對慢性病保健的支持作用，通過具體的實例，將CCM付諸于澳大利亞土著社區衛生服務中心的實際應用，認為對于預防和管理慢性疾病是有用的。Siminerio等[12]運用CCM的6個要素來實施有效的糖尿病自我管理，認為在實施和維持糖尿病自我管理項目中，該模型是一個有效的模型。Steurer-Stey等[13]探討了CCM在瑞士的應用，報道了該模型在瑞士實施的成功經驗。隨機對照實驗、Meta分析和觀察研究都證實CCM作為一個綜合性的方法在提高慢性疾病保健中的重要性[14-16]。通過隨機對照試驗，充血性心力衰竭病人通過實施CCM的干預，變得更有知識，更經常地使用推薦的治療方法，如降脂和血管緊張素轉化酶吸入治療，減少了看門診的次數，降低了35%的住院日[17]。根據CCM設計衛生保健，哮喘病人更可能去監測峰值氣流量(呼吸)和寫治療日記，并提高了生活質量[18]。Shortell報告應用CCM對369個保健組織進行病例管理，發現在17例病人中，平均組群看病人次數從2000年的6.25次增加到了2006年的7.67次[19]。613人的干預組實施CCM的糖尿病管理和557人的對照組實施常規的保健管理，對照組和干預組病人都改善了血壓、血脂、糖化血紅蛋白水平，回歸分析發現，通過應用CCM進行管理，干預組比對照組的心血管疾病的患病風險低2.1%[20]。

3.2負性結果Charles Homer在對43例哮喘兒童實施CCM來提高哮喘保健的研究，通過對兒童家長的訪談顯示，保健過程和結局均無差異[15]。究其原因，可能是參與率低、干預和對照實踐的干預措施交融在一起，由相同的組織機構來實施這些措施[21]。Chin等[22]對19個中西部社區保健中心應用CCM進行糖尿病管理研究，他們對隨機病人的醫療記錄進行回顧，發現病人的保健過程得以非常大的改善，但是中間結果沒有改善。Landon等[23]也在社區衛生服務中心實施相同的實驗研究，發現保健過程得以較大的改善，如哮喘病人抗炎藥物的應用，糖尿病病人足部的護理和篩查,而糖化血紅蛋白和血壓值卻沒有改變。這兩項研究衍生出了許多問題，如是否保健過程的改善會提高健康結局，對于健康結局的監測，1年的時間是否足夠長？為了解答以上問題，Chin等[24]延長了病人的追蹤時間，在34個社區衛生服務中心進行了追蹤1年～3年的研究，發現僅僅保健過程有改善，然而，2年后才發現健康結果如糖尿血紅蛋白、低密度脂蛋白水平有改善。說明CCM是一個能夠提高病人保健過程的模式，臨床結局的改善需要等待一定的時間。

3.3成本效益分析Bodenheimer等[25]通過對運用CCM對糖尿病、哮喘和充血性心力衰竭病人管理的27項研究中，有18項研究結果表明模型的運用能降低衛生保健服務成本。有證據顯示，基于CCM的干預方法是慢性充血性心力衰竭和糖尿病病人的病情得以控制，同時降低了衛生保健的成本[26]。CCM的經濟學研究還處于起步階段，關于該模型的實施對衛生保健人員、醫療保險機構和病人的成本和收益的評估需要進行更深入的研究。

4CCM在我國應用的可行性

4.1我國的慢性病患病人口眾多，疾病負擔重伴隨工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我國慢性病發病人數快速上升，是重大的公共衛生問題。2013年第五次全國衛生服務總調查結果顯示：15歲及以上人口的慢性病患病率為33.1%，由此推算，全國有慢性病病人3.7億人[27]。慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題[28]。

4.2社區衛生服務工作取得了較好發展，為慢性病社區規范化管理提供了條件我國的社區慢性病管理工作得到了長足的發展，從2003年開始，已經將糖尿病和高血壓列入了社區慢性病管理的范疇，依據《高血壓防治指南》和《糖尿病防治指南》，采取三級預防和分級分層管理方法進行社區管理[29]。在慢性病疾病管理領域，可以應用CCM的理論框架，結合我國的國情和各地的實際情況，完善現有的管理模式，優化慢性病管理措施，提高慢性病的管理效率，改善慢性病病人的生存質量，控制并發癥，延緩病情發展。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-07-19；修回日期：2016-02-22)

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.001

文章編號：1009-6493(2016)03A-0769-04

作者簡介張銀華，副教授，碩士研究生，單位：410208，湖南中醫藥大學護理學院；劉紅華(通訊作者)、晉溶辰、袁群單位：410208，湖南中醫藥大學護理學院。

基金項目湖南省教育廳科學研究基金項目，編號：13C681。