皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染的抗菌藥物治療

【摘要】皮膚軟組織感染（skin and soft tissue infections，SSTIs）是指病原微生物侵犯到皮膚和皮下軟組織結構引發的感染。通常因為機體自身防御屏障遭受破壞，病原菌由破損的皮膚、黏膜侵入皮下組織導致的炎癥性疾病。病原菌在組織內繁殖釋放毒素，造成多形核粒細胞浸潤、小血管擴張、滲出、組織水腫，局部出現化膿性壞死。臨床表現為紅、腫、熱、痛，以及局部的功能障礙。嚴重感染時可出現系統癥狀，如發熱、心動過速、血壓下降、休克等。

【關鍵詞】皮膚軟組織感染；抗菌藥物治療

1 皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染的發病機制、臨床特點與流行病學

皮膚覆蓋人體體表，是機體內、外環境相交界的一個活性界面，是人體的第一道防線，對各種微生物入侵起著特有物理屏障功能，維護機體健康作用重要。當皮膚受到各種物理和化學因素損傷，如外傷、燒傷、手術切口、人或動物咬傷、蟲子叮咬，或瘙癢性皮膚病時皮膚經反復搔抓摩擦或洗燙，皮膚完整性（屏障）受到破壞，病原菌乘機侵入導致感染。當侵犯表皮毛孔可導致毛囊炎、癤或癰，侵犯皮膚表層導致丹毒，侵犯到真皮層和（或）皮下組織則成為蜂窩織炎，而侵入更深層組織則可能引起壞死性筋膜炎甚至壞死性肌炎。

皮膚軟組織感染發病率高，感染種類繁多，病情輕重程度不一，按照病情復雜程度，可分為非復雜性皮膚軟組織感染和復雜性皮膚軟組織感染。非復雜性皮膚軟組織感染臨床診斷病原菌相對簡單和明確，臨床表現特征明確，無需特殊治療，適當的抗菌藥物治療即可緩解，如毛囊炎、癤、癰、膿皮病、蜂窩織炎等。復雜性皮膚軟組織感染病情復雜，病原菌毒力強，且病原學組成復雜，一些特殊感染可能存在一些特殊病原體。如被貓或犬咬傷的創面，首先考慮出血敗血性巴斯德菌感染，其次是金黃色葡萄球菌，抗菌藥物經驗治療應考慮覆蓋這兩種病原菌。一些嚴重度的皮膚軟組織感染常因致病菌毒力過強，治療不及時，患者基礎疾?。ㄌ悄虿?、AIDS等）因素，會影響到感染進展和嚴重程度，可發生組織壞死、液化而形成膿腫，此時抗菌藥物的治療僅是一種輔助治療，必須及時發現膿腫或壞死失活組織而進行手術治療，才能阻止病情的惡化，避免發展成為危及生命的全身性感染即膿毒癥。因此，正確的評估病情輕重程度，并及時了解皮膚軟組織感染的病原學特征與構成是非常必要的。

大量循證醫學證據研究表明，金黃色葡萄球菌是皮膚軟組織感染最常見的病原菌。尤其是甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA），往往表現為多重耐藥，引起的感染一般都比較嚴重，面臨抗菌藥物選擇受限等因素，臨床治療棘手，需要微生物實驗室及時提供MRSA檢測結果。甲氧西林敏感金黃色葡菌球菌（MSSA），除青霉素、氨芐西林、紅霉素等耐藥性較高外，對其他抗菌藥物多敏感，經驗治療成功率高。根據MRSA獲得感染地點的不同，分為社區獲得性（CA-MRSA）菌株與醫院獲得性（HA-MRSA）菌株。皮膚科金葡菌感染患者以社區來源為主，CA-MRSA攜帶一種能編碼致病力極強殺白細胞素（PLV）的基因，引起嚴重的皮膚和軟組織感染，CA-MRSA感染中80%-90%為皮膚軟組織感染，以兒童及青壯年居多。HA-MRSA引起的皮膚軟組織感染一般發生在燒傷科、糖尿病科、兒科、骨科等。

2 皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染的抗菌藥物治療

耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）對所有青霉素類、頭孢菌素類、β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑復合物和碳青霉烯類等所有β-內酰胺類藥物均耐藥，即使體外顯示敏感，但臨床無效，給臨床報告要修正耐藥；對氨基糖苷類、大環內酯類、林可霉素類、四環素類等也大多耐藥。多年以來萬古霉素是治療MRSA感染的經典和唯一藥物。近年來研發了一些新的抗MRSA藥物，如利奈唑胺、達托霉素、替加環素、特拉萬星、頭孢洛林等，體外藥敏試驗顯示都具有良好抗菌活性。

2.1 局部治療

非復雜性皮膚軟組織感染如毛囊炎、癤、癰、膿皮病、濕疹及小潰瘍繼發感染等皮局部感染，單純外用2%莫匹羅星和2%夫西地酸軟膏；皮膚單個小膿腫（直徑小于5cm）切開引流治愈率可達85%-90%，一般無須常規細菌培養，不需要抗菌藥物治療。

2.2 系統治療

（1）化膿性蜂窩織炎經驗治療應覆蓋β溶血性鏈球菌，選用TMP-SMZ或多西環素（米諾環素）聯合一種β內酰胺類抗生素，也可單用利奈唑胺，夫西地酸和利福平易誘發耐藥，不宜單獨使用。

（2）復雜性皮膚軟組織感染，須積極外科干預，盡早收集標本細菌培養和抗菌藥物敏感試驗，抗MRSA經驗治療選擇萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素、特拉萬星及頭孢洛林。

抗菌藥物使用原則是能用窄譜藥者盡量不用廣譜藥，但一些復雜、難治的軟組織混合性感染，是由不同種類細菌混合引起，有時厭氧菌也參與感染，需用廣譜抗菌藥物或聯合用藥覆蓋可能的病原菌。因此，準確的病原學評估與個體化治療顯得很重要。