兒童青少年焦慮癥的發展心理病理學研究*

兒童青少年焦慮癥的發展心理病理學研究*

焦慮癥是兒童青少年群體最流行的精神病學問題。它一方面是心理健康問題，同時也會影響到兒童正常心理功能的發展。對兒童青少年焦慮癥的實證研究，可從四個方面進行綜合論述：易感性與風險因素、保護性因素、維持因素、發展特征。目前的研究結果支持動態的多因素、多側面理論作為兒童青少年焦慮癥發展的解釋模式。

兒童青少年；焦慮癥；發展心理病理學；病原學因素；發展系統觀

國際數字對象唯一標識符（DOI）：10.16456/j.cnki.1001-5973.2016.04.009

一、引言

焦慮是一種心理過程，它的核心成分是對與特定情境的交互作用的不確定性的預期，而這種不確定性隱含著危險性，它還包括個體可知覺到的心理（如擔心、害怕）和生理反應等成分，是一種典型的負性情緒。焦慮癥則是臨床用語，流行病學研究表明焦慮癥（Anxiety disorders）是兒童青少年群體最流行的精神病學問題①Costello，E.J.，Mustillo，S.，Erkanli，A.，Keeler，G.，&Angold，A.（2003）.Prevalence and Development of Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence.Archives of General Psychiatry，60（8），837.（Costello，Mustillo，Erkanli，Keeler，& Angold，2003；Ford，Goodman，&Meltzer，2003）。早期發展心理學家忽視對兒童青少年焦慮現象的研究，大概是因為有一種錯覺，即認為這種現象持續時間短、容易消散。近20多年來的證據表明，很多兒童青少年的焦慮癥狀經歷了漫長的發展期，期間可能改變形式（包括誘發其它癥狀），甚至會持續到成人期②Last，C.G.，Perrin，S.，Hersen，M.，&Kazdin，A.E.（1996）.A Prospective Study of Childhood Anxiety Disorders.Journal of the American Academy of Child&Adolescent Psychiatry，35（11），1502-1510.（Last， Perrin，Hersen，&Kazdin，1996）。它一方面是一個心理健康問題，另一方面會影響到兒童正常的心理功能的發展，因此，逐漸得到研究者的關注。病理心理現象的發展研究涉及發展心理病理學（developmental psychopathology）和病原學（etiology）兩個相互聯系的方面，后者著眼于探索預測因素，而前者著眼于方法和解釋機理；病原學研究是發展心理病理學的組成部分。發展心理病理學是在病原學研究和發展理論的相互作用中得到豐富和完善的。

隨著人們對兒童青少年焦慮現象的重視，導致了大量有關兒童青少年過度焦慮的病原學研究。早期的許多這類研究將焦點集中在單一因素上，人們逐漸地才認識到，要想理解兒童焦慮癥狀的發展、維持、增強或減退等的途徑，可能需要考慮廣泛的影響因素，更重要的是要考慮跨越不同的發展階段因素間發生復雜的、動態的、轉換式交互作用的可能性①Muris，P.（2006）.The Pathogenesis of Childhood Anxiety Disorders：Considerations From a Developmental Psychopathology Perspective.International Journal of Behavioral Development，30（1）.，體現在病原學研究中的觀念的變化與發展心理病理學中的動力系統觀有密切的聯系。發展心理病理學中的動力系統觀的一個基本含義是病理現象的形成是各種因素交互作用的結果，在研究中人們根據因素對病理現象形成的正向或反向預測作用將因素劃分為易感性、風險性因素和保護性因素，人們通過考察成功和不成功的適應來識別對心理病理現象有預測作用的因素；動力系統理論中又一個啟示是探索病理心理現象形成后的維持因素有重要意義；此外，兒童青少年處于一生中最顯著的發展階段，此階段為心理病理現象的發展提供了獨特的動力條件，心理病理現象的發展是有關這一階段發展研究的組成部分。動力系統觀的最明顯的含義是病理心理現象發展的非線性特征，表現為初始條件的多效性和發展途徑的等效性，這種特征在基于群組的病理現象發展軌跡的研究中得到了證實②Feng，X.，Shaw，D.S.，&Silk，J.S.（2008）.Developmental Trajectories of Anxiety Symptoms Among Boys Across Early and Middle Childhood.Journal of Abnormal Psychology，117（1），32（Feng，Shaw，&Silk，2008；張奕涵，李蘭，張新儀，吳文琪，2010）。多效性是指給定風險因素的兒童隨著時間的推移可能會展示心理調適結果的多樣性，它依賴于心理發展系統的組織中風險因素的變化和與其他因素的交互作用情況；等效性是指同樣的心理病理結果可以通過多種途徑來形成，這些途徑可以通過描繪各種風險因素的聯合，以及不同的風險因素在不同的心理發展階段（時間）上的聯合來加以說明③Gazelle，H.，&Rubin，K.H.（2010）.Social Anxiety in Childhood：Bridging Developmental and Clinical Perspectives.New Directions for Child and Adolescent Development，2010（127），1-16。

基于上述說明，下面從五個方面進行論述。首先，易感性（vulnerability）和風險（risk）性因素。其中，前者指內在因素，后者通常指外在因素，這里僅介紹幾個被廣泛強調的易感性因素和風險性因素。其次，保護性（protective）因素。保護性因素在易感焦慮兒童是否發展為焦慮癥方面扮演重要的角色，它可以降低易感性和風險性因素的作用，促進兒童的健康發展。第三，維持因素。維持因素是在兒童焦慮癥的維持中扮演角色的因素。第四，發展。發展階段為病理現象的發展提供了獨特的背景，同時，病理現象的發展也遵循自身的邏輯。第五，討論與總結。

二、易感性和風險性因素

（一）遺傳與焦慮癥

行為遺傳學研究。主要采用雙生子被試探討行為遺傳的可能性，這種方法可以對行為遺傳的可能性給與量化的評估，即估計出遺傳系數。如Stevenson等人④Stevenson，J.，Batten，N.，&Cherner，M.（1992）.Fears and Fearfulness in Children and Adolescents：A Genetic Analysis of Twin Data.Journal of Child Psychology and Psychiatry，33（6），977-985（Stevenson，Batten，& Cherner，1992）（1992）的雙生子縱向研究估計出恐懼（fear）的遺傳系數為0.29。有的研究結果表明（Muris，2006），遺傳對特質焦慮的影響系數甚至可以高達0.50。總的看來，就所采用的研究范式而言，數據支持遺傳對兒童焦慮癥產生影響的觀點。

量化基因研究。較早的一項報告顯示血清素傳遞基因多態性調控區域（5-HTTLPR）與特質焦慮有關系⑤Lesch，K.P.，Bengel，D.，Heils，A.，Sabol，S.Z.，Greenberg，B.D.，Petri，S.，...Murphy，D.L.（1996）.Association of Anxiety-Related Traits with a Polymorphism in the Serotonin Transporter Gene Regulatory Region.Science，274（5292），1527（Lesch et al.，1996）。最近的一個元分析結果并沒有支持這種關系，僅僅顯示某種測量條件下這種關系存在⑥Schinka，J.A.，Busch，R.M.，&Robichaux-Keene，N.（2004）.A Meta-Analysis of the Association Between the Serotonin Transporter Gene Polymorphism（5-HTTLPR）and Trait Anxiety.Molecular Psychiatry，9（2），197-202。這里不再過多舉例。

有關心理的遺傳研究的最大問題是它的分解式的元理論特征，它與西方傳統的物質與結構的本體論思維方式相關，被認為既不符合邏輯又不符合事實，目前逐漸向關聯式元理論和過程本體論轉變①戴蒙、勒納、林崇德、李其維、董奇：《兒童心理學手冊》第1卷（上），上海：華東師范大學出版社，2009年，第18-88頁。（戴蒙，勒納，林崇德，李其維，董奇，2009）。對遺傳作用的理解與自然選擇理論的影響有關系，目前的動力系統發展觀承認自然選擇對人類心理和行為的發生和發展起到支架作用，更重要的觀點是認為心理表征是各種因素交互作用的顯現（emergence）過程。假如一定要將個體發展與自然選擇理論聯系起來，那么唯一正確的觀點應該是將心理表征的建構視為一個變異與選擇的準進化過程②Bickhard，M.H.（1992）.How Does the Environment Affect the Person.Children'S Development within Social Contexts：Metatheory and Theory，63-92（Bickhard，1992）。因此，如果假定遺傳起作用的話，那么探討遺傳作用的中介因素和遺傳的調節作用是主要的問題。如，在雙生子研究設計中引入領養條件來探討遺傳與環境的交互作用；而目前有關量化基因與心理行為關系的研究報告中通常在標題上就標示出某某基因與某某因素交互作用的字樣。

（二）行為抑制

行為抑制（Behavioral inhibition，BI）是一個早期兒童的氣質類型，其特點是在面對不熟悉和具有挑戰性的目標、人和情境時表現拘謹③Kagan，J.（1997）.Temperament and the Reactions to Unfamiliarity.Child Development，68（1），139-143（Kagan，1997）。擔心（Fear）和不確定被認為是這種氣質類型的核心心理狀態。行為抑制類型識別的典型的做法是通過在實驗室觀察學步兒童，行為抑制兒童的典型表現是延遲與不熟悉的人（通常是成人）、物進行接近和交互作用，并且從行為表現上反映出在這種情境中感到害怕（如哭喊、舉止凝滯、對母親的依附等）。行為抑制被認為是（至少部分如此）發源于杏仁核以及相連通的腦部結構對外部刺激的低閾限④Kagan，J.，Reznick，J.S.，&Snidman，N.（1987）.The Physiology and Psychology of Behavioral Inhibition in Children.Child Development，1459-1473（Kagan，Reznick，&Snidman，1987，1988）。

早期研究顯示行為抑制與較寬范圍的焦慮癥狀和焦慮失調的發展相聯系⑤Muris，P.（2006）.The Pathogenesis of Childhood Anxiety Disorders：Considerations From a Developmental Psychopathology Perspective.International Journal of Behavioral Development，30（1），5（Muris，2006）。如Biederman等人（1993）的3年縱向研究發現，最初被鑒別為行為抑制的兒童比非抑制兒童在后來更可能發展為焦慮癥⑥Biederman，J.，Rosenbaum，J.F.，Bolduc-Murphy，E.A.，Faraone，S.V.，Chaloff，J.，Hirshfeld，D.R.，...Kagan，J.（1993）. A 3-Year Follow-Up of Children with and without Behavioral Inhibition.Journal of the American Academy of Child&Adolescent Psychiatry，32（4），814-821（Biederman et al.，1993）。近年來多是將行為抑制與社會焦慮（social anxiety）聯系起來，如Hirshfeld-Becker等人（2007）5年期縱向研究顯示，早期的行為抑制顯著預測兒童中期社會焦慮癥的始發期，沒有發現行為抑制與其它焦慮癥狀的聯系⑦Hirshfeld-Becker，D.R.，Biederman，J.，Henin，A.，Faraone，S.V.，Davis，S.，Harrington，K.，...Rosenbaum，J.F.（2007）. Behavioral Inhibition in Preschool Children at Risk is a Specific Predictor of Middle Childhood Social Anxiety：A Five-Year Follow-Up. Journal of Developmental&Behavioral Pediatrics，28（3），225（Hirshfeld-Becker et al.，2007）。目前的研究顯示，探討行為抑制與焦慮癥發展的中介過程以及探索行為抑制兒童發展成為焦慮癥兒童的邊界條件（調節變量）是研究的重點。如，最近的研究顯示母親的行為是調節兒童行為抑制隨著時間推移的穩定性的因素⑧Degnan，K.A.，Henderson，H.A.，Fox，N.A.，&Rubin，K.H.（2008）.Predicting Social Wariness in Middle Childhood：The Moderating Roles of Childcare History，Maternal Personality and Maternal Behavior.Social Development，17（3），471-487（Degnan，Henderson，Fox，&Rubin，2008），這表明行為抑制與焦慮癥的關系是可以受到其他因素限制的，而如果沒有這些外來的調節因素則兒童的行為抑制特征會隨著時間保持穩定，而長期穩定的行為抑制是兒童的心理病理學，特別是社會焦慮的風險因素①Fox，N.A.，Henderson，H.A.，Marshall，P.J.，Nichols，K.E.，&Ghera，M.M.（2005）.Behavioral Inhibition：Linking Biology and Behavior within a Developmental Framework.Annu.Rev.Psychol.，56，235-262（Fox，Henderson，Marshall，Nichols， &Ghera，2005）。

（三）焦慮性孤獨/退縮

與行為抑制一樣，焦慮性孤獨/退縮（Anxious solitude/withdrawal）不是一個臨床術語，是通過觀察兒童加以界定的現象②Gazelle，H.，&Rubin，K.H.（2010）.Social Anxiety in Childhood：Bridging Developmental and Clinical Perspectives.New Directions for Child and Adolescent Development，2010（127），1-16（Gazelle &Rubin，2010）。它是幾個術語的統稱，如焦慮性孤獨（anxious solitary）、焦慮性退縮（anxiouswithdrawn）、害 羞/退 縮（shy/ withdrawn）、沉默拘謹（reticent）等。具體表現為高頻率的“孤獨的旁觀者行為”（看同伴玩而自己不加入其中），社交方面的躊躇不定，以及在熟悉的同伴中言語表達上的抑制③Coplan，R.J.，Rubin，K.H.，Fox，N.A.，Calkins，S.D.，&Stewart，S.L.（1994）.Being Alone，Playing Alone，and Acting Alone：Distinguishing Among Reticence and Passive and Active Solitude in Young Children.Child Development，65（1），129-137（Coplan，Rubin，Fox，Calkins，&Stewart，1994）。證據顯示這些行為和交互作用模式是社會焦慮的指標（Coplan et al.，1994），而社會焦慮被認為是導致焦慮性孤獨/退縮的核心心理狀態。通常是采用同伴提名法和觀察法來研究此現象。雖然焦慮性孤獨/退縮與社會焦慮癥有共同的要素，但是兩者并不等同④Gazelle，H.（2010）.Anxious Solitude/Withdrawal and Anxiety Disorders：Conceptualization，Co-Occurrence，and Peer Processes Leading Toward and Away From Disorder in Childhood.New Directions for Child and Adolescent Development，2010（127），67-78（Gazelle，2010；Gazelle&Rubin，2010）。

焦慮性孤獨/退縮是西方學者對上述一類現象起的名字（Gazelle&Rubin，2010），不過，華裔學者對中國文化背景下兒童的害羞/退縮現象研究時，與西方的結果并不一致。中國兒童的害羞/退縮有三種類型⑤Xu，Y.，Zhang，Z.，Farver，J.A.M.，Yu，L.，&Chang，L.（2007）.Moving Away Or Fitting in？：Understanding Shyness in Chinese Children.Merrill-Palmer Quarterly，53（4），527-556（Xu，Zhang，Farver，Yu，&Chang，2007；Yiyuan，Lidong，Farver，&Zengxiu，2009），包括對陌生人的羞怯、調節性羞怯和焦慮性羞怯，并不是每種類型在任何條件下都與焦慮癥有密切的聯系，轉換是有條件的。因此，參照西方的研究時要合理地考慮本土的歷史文化背景，如一是中國人通常并不認為兒童的害羞有什么大不了的，而在西方兒童的害羞則是非常嚴重的不良特征。

（四）消極的學習經驗

消極的學習經驗在兒童焦慮癥的病理中扮演重要角色⑥Muris，P.（2006）.The Pathogenesis of Childhood Anxiety Disorders：Considerations From a Developmental Psychopathology Perspective.International Journal of Behavioral Development，30（1），5（Muris，2006）。目前有關此類學習機制的框架是Rachman（1991）的三條途徑理論⑦Rachman，S.（1991）.Neo-Conditioning and the Classical Theory of Fear Acquisition.Clinical Psychology Review，11（2），155-173（Rachman，1991）。簡單地說，焦慮現象的獲得通過三條途徑：一是經典的條件作用；二是觀察學習或模仿；三是消極信息的傳遞。有些實驗研究支持了這三條途徑對焦慮形成的作用（Muris，2006）。從環境對焦慮癥的形成的影響來看，消極的學習經驗是否起到中介作用呢？從當代的學習理論出發研究焦慮癥的成因是一條可行的思路⑧Mineka，S.，&Zinbarg，R.（2006）.A Contemporary Learning Theory Perspective On the Etiology of Anxiety Disorders：It's Not What You Thought It was.American Psychologist，61（1），10（Mineka&Zinbarg，2006），目前還缺乏相應的實證研究。

（五）壓力

測量心理壓力有兩種方式：一是測量重大生活事件（major life events）；二是測量瑣碎的日常煩心事（minor daily hassles）①Kanner，A.D.，Coyne，J.C.，Schaefer，C.，&Lazarus，R.S.（1981）.Comparison of Two Modes of Stress Measurement：Daily Hassles and Uplifts Versus Major Life Events.Journal of Behavioral Medicine，4（1），1-39（Kanner，Coyne，Schaefer，&Lazarus，1981）。研究表明，負性的重大生活事件，如父母離異、重要他人的死亡等，與高水平的焦慮癥狀的發展有關系（Muris，2006）。不過，也有研究者指出，焦慮的兒童或許其父母傾向于夸大負性事件的作用。因此，探討重大事件如何以及什么情況下促進兒童焦慮癥的發展是問題的本質。并不是每個人都經歷過一些特別重大的生活事件，日常生活中的煩心事（hassles）也能給人帶來影響。這樣的瑣事是指日常人與環境的相互作用，它給人帶來了憤怒、挫折和煩惱。瑣事的心理學意義體現在：一是對健康和心理功能長期的累計效果；二是可能標記了大量的正在發生的令人焦慮的相互作用。此外，研究者認為，人所經歷的瑣事可能反映了一些生活中的穩定的特征，如社會角色、人格特征、心理動力沖突和解決，并且，可能構成了重大生活事件對人的心理造成壓力的機制②Kanner，A.D.，Feldman，S.S.，Weinberger，D.A.，&Ford，M.E.（1987）.Uplifts，Hassles，and Adaptational Outcomes in Early Adolescents.The Journal of Early Adolescence，7（4），371（Kanner，Feldman，Weinberger，&Ford，1987）。前瞻性的研究表明，瑣事對焦慮癥狀有主效應，還可以調節行為抑制對焦慮癥狀的預測水平③Brozina，K.，&Abela，J.R.Z.（2006）.Behavioural Inhibition，Anxious Symptoms，and Depressive Symptoms：A Short-Term Prospective Examination of a Diathesis-Stress Model.Behaviour Research and Therapy，44（9），1337-1346（Brozina& Abela，2006）。

（六）家庭因素

在探討焦慮的成因時，早期依戀是經常被考慮的變量。研究表明，早期的不安全依戀關系可以預測兒童晚期和青少年期的焦慮癥狀④Brumariu，L.E.，&Kerns，K.A.（2010）.Parent-Child Attachment and Internalizing Symptoms in Childhood and Adolescence：A Review of Empirical Findings and Future Directions.Development and Psychopathology，22（01），177-203（Brumariu&Kerns，2010；Muris，2006）。目前的問題是，特定的不安全模式與焦慮癥的關系并不清楚，母親依戀和父親依戀可能有不同的影響，兒童的不安全依戀可能與其他因素聯合起來對焦慮癥的形成產生影響（Brumariu& Kerns，2010）。對元分析數據的建模表明⑤Fraley，R.C.（2002）.Attachment Stability From Infancy to Adulthood：Meta-Analysis and Dynamic Modeling of Developmental Mechanisms.Personality&Social Psychology Review（Lawrence Erlbaum Associates），6（2），123-151（Fraley，2002），在生命的前19年里依戀的安全性保持中等程度的穩定性（r=0.39），早期依戀的穩定性態勢符合原型動力學模型。這并不意味依戀的安全性保持不變。換句話說，兒童的不安全依戀的維持，需要與環境相對穩定的相互作用。有證據顯示，不安全依戀兒童隨著生活環境持續向安全性的方向改善，他們的依戀行為也逐漸地表現為如同安全性依戀的兒童一樣。理論方面也啟發人們探討依戀與焦慮癥形成的關系時需要考慮其他因素。有的研究探討了家庭教養因素與焦慮癥狀的關系，結果顯示父母的焦慮性關懷、過保護和拒絕與焦慮癥狀得分正相關⑥Muris，P.，Meesters，C.，&van Brakel，A.（2003）.Assessment of Anxious Rearing Behaviors with a Modified Version of“Egna Minnen Betr Ffande Uppfostran”Questionnaire for Children.Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment，25（4），229-237（Muris，Meesters，&van Brakel，2003）。還有的研究指出，父母的沖突和父母對子女的處罰是青少年社會焦慮發展的風險因素⑦張奕涵、李蘭、張新儀、吳文琪：《男女學生四至十一年級之社交焦慮發展軌跡研究》.《臺灣公共衛生雜志》，2010年9卷。（張奕涵等，2010）。需要注意的是，家庭教養與兒童焦慮的47個研究的元分析結果顯示，總的來看，家庭教養方式僅解釋兒童焦慮變異的4%，家庭教養與焦慮之間僅存在低級別的相關⑧Mcleod，B.D.，Wood，J.J.，&Weisz，J.R.（2007）.Examining the Association Between Parenting and Childhood Anxiety：A Meta-Analysis.Clinical Psychology Review，27（2），155-172（Mcleod，Wood，&Weisz，2007）。

三、保護性因素

雖然有一些一般性的或特殊性的易感性和風險性因素導致兒童焦慮癥的發展，但幸運的是，存在一些保護性因素防范焦慮癥在兒童和青少年身上出現。保護性因素不是泛指有利的因素，主要指在有效適應的兒童青少年或高彈性兒童青少年身上出現的因素，并且在適應失敗的兒童青少年身上缺乏的因素，這樣的因素對兒童青少年的適應結果有更高的預測力。這樣的因素可以調節風險性因素對兒童青少年適應結果的消極作用。

（一）努力控制

努力控制（effortful control）是一種調節性氣質因素，它是指以調節和執行功能為基礎的過程。這個概念涵蓋了一類特征，包括聚焦和轉換注意（注意控制），在需要的場合抑制行為（抑制控制）的能力等。有不少的研究探討了努力控制與外化行為的關系，近來有幾項研究注意到了低水平的調節性氣質因素可能有促進兒童形成焦慮癥的可能性。如，一項研究結果顯示，自我報告的努力控制與焦慮、抑郁和攻擊三項測量的得分負相關①Muris，P.，Van Der Pennen，E.，Sigmond，R.，&Mayer，B.（2008）.Symptoms of Anxiety，Depression，and Aggression in Non-Clinical Children：Relationships with Self-Report and Performance-Based Measures of Attention and Effortful Control.Child Psychiatry& Human Development，39（4），455-467（Muris，Van Der Pennen，Sigmond，&Mayer，2008）。華裔學者最近研究了6歲中國兒童指向陌生人的羞怯和努力控制與調節性羞怯和焦慮性羞怯的關系，在研究中采用前瞻性研究設計（2年間隔）。其中的一項結果是，努力控制呈低水平和中等水平兒童的基線指向陌生人的羞怯正向預測末期焦慮性羞怯水平②Yiyuan，X.，Lidong，Y.，Farver，J.A.M.，&Zengxiu，Z.（2009）.Three Types of Shyness in Chinese Children and the Relation to Effortful Control.Journal of Personality&Social Psychology，97（6），1061-1073（Yiyuan et al.，2009）。上述關于中國兒童的研究結論與關于西方兒童的研究結果有類似之處。如一項有關西方兒童的研究結果顯示，具有神經質氣質的兒童如果他們努力控制水平較低的話，最有可能出現高水平的焦慮癥狀③Muris，P.（2006）.The Pathogenesis of Childhood Anxiety Disorders：Considerations From a Developmental Psychopathology Perspective.International Journal of Behavioral Development，30（1），5（Muris，2006）。證據也顯示低水平的努力控制水平聯合其他的焦慮易感性因素使兒童傾向于表現出高水平的焦慮癥狀；反過來也可以說，在較高的努力控制水平下即使是那些具備易感性條件的兒童，他們患焦慮癥的可能性也相對較低。不過，需要注意的是，這里講的努力控制是采用自我報告法、父母評定法等方法進行的測量，在自我意識程度較低條件下測量（如操作性的測量）的努力控制則沒有令人信服地顯示出保護性效果（Muris et al.，2008）。

（二）知覺到的控制

研究者一般認為知覺到的控制（perceived control）形成于兒童早期的經驗（相互作用）④Chorpita，B.F.，&Barlow，D.H.（1998）.The Development of Anxiety：The Role of Control in the Early Environment. Psychological Bulletin，124（1），3（Chorpita&Barlow，1998），它主要是一種后天形成的個性特征，而不視為氣質特征。早期生活中缺乏控制經驗可能會使個體發展出病理特征的易感性，從而使個體面臨著經歷長期的焦慮或相對消極的情緒狀態的風險（Chorpita& Barlow，1998）。具體地說，早期經歷低水平控制的個體容易發展出不良的認知風格，個體在知覺、解釋和加工后來的生活中所遇到的事件時，更有可能將其視為超出自己的控制之外，這可能代表了對焦慮的心理上的易感性；反過來也可以說，早期足夠的控制經驗也可以鑄就一種認知風格，表現為對控制環境的能力充滿確定感，他對焦慮體驗的發生起到一種緩和的作用。研究結果顯示，知覺到的控制和焦慮癥狀之間存在反向關系①Weems，C.F.，Silverman，W.K.，Rapee，R.M.，&Pina，A.A.（2003）.The Role of Control in Childhood Anxiety Disorders. Cognitive Therapy and Research，27（5），557-568（Weems，Silverman，Rapee，&Pina，2003）。與知覺到的控制相似的變量還有幾個，如控制點、自尊、自我效能感等。

（三）兒童生活中的關系

當前有關兒童社會焦慮研究注重對兒童交往關系的保護作用的探討，兒童生活中的關系包括親子關系、同伴關系、同學關系、師生關系、親屬和鄰里關系、網上虛擬關系等，所有這些關系共同構成了兒童的交往關系網絡。有證據表明，具有社會退縮特征的兒童青少年的親子關系和友誼關系與他們的同齡人相比存在質的差異；安全性的親子依戀和良好的友誼關系在社會退縮的兒童青少年的情感和社會生活中扮演保護性的角色②Rubin，K.H.，Root，A.K.，&Bowker，J.（2010）.Parents，Peers，and Social Withdrawal in Childhood：A Relationship Perspective.New Directions for Child and Adolescent Development，2010（127），79-94（Rubin，Root，&Bowker，2010）。從關系的視角探討兒童青少年焦慮癥的保護性因素問題，目前還處于初始階段，是一個非常有潛力的研究領域。

四、維持因素

兒童的焦慮癥一旦形成，它可能持續存在，這種心理現象也可能因各種因素得到加強。如研究者早就注意到，焦慮將導致回避行為（avoidance behavior），回避行為將導致焦慮現象的維持。確切地說，回避將最低限度地指向或拖延與喚醒擔心的刺激或情境進行接觸，因此，焦慮兒童將傾向于不再有機會學習到那種所擔心的刺激或情境實際上是安全的。回避行為在焦慮癥的維持中的角色看似是自我證明的③Ollendick，T.H.，Vasey，M.W.，King，N.J.，Vasey，M.W.，&Dadds，M.R.（2001）.Operant Conditioning Influences in Childhood AnxietyIn M.W.Vasey&M.Dadds（Eds.），The develop-mental psychopathology of anxiety（231-252）：New York：Oxford University Press.（Reprinted.（Ollendick，Vasey，King，Vasey，&Dadds，2001）。這里所說回避行為發生在焦慮兒童的關系網絡中，兒童的交往關系也是維系其病理特征的一個方面，鑒于掌握的材料限制，就不在此展開。當前被著重強調的焦慮癥的維持因素是認知扭曲（cognitive distortions）。認知扭曲是指認知過程，它們是有偏向和誤差的，因此，導致了功能不良的和不適應的思維和行為，在焦慮者身上表現為，圍繞危險和威脅這一主題組織起來的認知圖式長期地過分活躍④Kendall，P.C.（1985）.Toward a Cognitive-Behavioral Model of Child Psychopathology and a Critique of Related Interventions. Journal of Abnormal Child Psychology，13（3），357-372（Kendall，1985）。

（一）解釋偏向

人們采用模糊故事情境法對焦慮和非焦慮兒童做比較研究，結果顯示：焦慮兒童比非焦慮兒童更可能采用帶有危險色彩的方式解釋模糊的故事情境⑤Barrett，P.M.，Rapee，R.M.，Dadds，M.M.，&Ryan，S.M.（1996）.Family Enhancement of Cognitive Style in Anxious and Aggressive Children.Journal of Abnormal Child Psychology，24（2），187-203（Barrett，Rapee，Dadds，&Ryan，1996）。證據還顯示，焦慮的兒童即使面對一個非常細微的威脅性的線索，也能容易地引發后續的加工因而導致焦慮性的反應，這種現象被稱為“對危險性證據的簡化”（Reduced Evidence for Danger，RED）偏向⑥Muris，P.（2006）.The Pathogenesis of Childhood Anxiety Disorders：Considerations From a Developmental Psychopathology Perspective.International Journal of Behavioral Development，30（1），5（Muris，2006）。

（二）注意偏向

Bar-Haim等人（2007）對172項有關高焦慮者的注意偏向研究的元分析檢驗了與威脅相關的注意偏向的邊界條件，結果令人信服地顯示了在不同的實驗范式和不同的實驗條件下高焦慮者存在著注意偏向，其效果量接近中等水平（d=0.45）。其中既包括有意識條件，也包括無意識條件，還包括不同年齡群體條件①Bar-Haim，Y.，Lamy，D.，Pergamin，L.，Bakermans-Kranenburg，M.J.，&van Ijzendoorn，M.H.（2007）.Threat-Related Attentional Bias in Anxious and Nonanxious Individuals：A Meta-Analytic Study.Psychological Bulletin，133（1），1（Bar-Haim，Lamy，Pergamin，Bakermans-Kranenburg，&van Ijzendoorn，2007）。隨著注意偏向研究的逐步深入，有關注意過程的理論也逐步精致化，其中代表性的就是Bar-Haim等人（2007）在其元分析研究中提出的假設性的綜合模型。

有關注意偏向和解釋偏向的研究反映出高焦慮患者在不同的時間跨度的認知過程中皆存在認知偏向，這種認知偏向既是焦慮癥狀發展的結果，又是焦慮癥維系的條件，同時，也成為焦慮癥治療的一個切入點。

（三）行為抑制與注意偏向的聯合

有關兒童青少年焦慮患者注意偏向研究的最新進展反映在Fox等人（2010）的報告中涉及同樣一組被試的兩個研究結果中②Fox，N.A.（2010）.Factors Contributing to the Emergence of Anxiety Among Behaviorally Inhibited Children：The Role of Attention. New Directions for Child and Adolescent Development，2010（127），33-49（Fox，2010）。第一個研究是他們檢驗了兒童早期具有行為抑制特征青少年樣本對威脅性信息的注意偏向。在被試4個月時被募集進入樣本，研究者在隨后的7年對樣本做了追蹤。4個月時基于被試對聽覺和視覺的新穎性對其進行篩選，隨后的7年中在年齡為14、24、48、84個月時對被試的行為抑制進行了評估。研究者將被試分成兩個組：一個是連續的高行為抑制組，另一個組是連續的低行為抑制組。然后，當被試年齡在13-15歲時，被實驗室召回進行評估和測量，實驗任務是傳統的圓點搜尋任務（dotprobe task）的變式，并實施了焦慮癥狀的問卷測驗，以及精神醫學篩查測驗。

實驗者采用的任務是讓被試對“靶”箭頭指向上或者下作出快速反應。研究采用被試內設計，在提示和靶出現之間呈現一對經過配對的人臉：憤怒的臉對照中性的臉，或者高興的臉對照中性的臉。研究者分別計算了對憤怒臉和高興臉的注意偏向。對憤怒的臉的注意偏向得分的計算方法為：憤怒臉條件下的錯誤的反應時減去此條件下的正確的反應時。對高興的臉的注意偏向也如此計算。當不考慮焦慮癥狀時，高行為抑制被試注意偏向憤怒的臉，不偏向高興的臉；低行為抑制的被試的注意偏向高興的臉，不偏向憤怒的臉。當把被試分為焦慮癥和非焦慮癥患者時，他們首次發現：高行為抑制被試無論是否具有焦慮癥，他們在對憤怒的臉的注意偏向上無差異，然而，他們對高興的臉的注意偏向存在差異。特別是，高行為抑制且具有焦慮癥的被試比無焦慮癥的被試較少顯示對高興的臉的注意偏向。這是具有行為抑制特征被試的特點，而非行為抑制的被試，則無論其是否具有焦慮癥都不具有這一特點。

反應監控（response monitoring）也含有一種注意過程，它涉及第二個重要實驗。反應監控是一種高序列的認知機制，它參與注意自己的活動并隨時修正自己的行為。這種技能的活躍和成熟被認為是推動調節行為發展的關鍵性因素。監控過程至少含有兩種功能：其一是檢測錯誤；其二是執行正確的行動，或者對錯誤做出補償性的反應。證據顯示，這些功能的執行方式和程度上的穩定性的特征，可能導致自我調節行為的異質性（Fox，2010）。反應監控與前文提到的努力監控是不同的，后者以前者為基礎，后者的操作定義主要指可以通過自我觀察或他人觀察加以評估的氣質特質得分，是一種低序列的認知/行為過程，它是一種避免焦慮癥發展的保護性因素。盡管轉換注意的能力可以在調節連接行為抑制和社會焦慮發展之間的關系中起到保護性的自我調節功能③Fox，N.A.，Henderson，H.A.，Marshall，P.J.，Nichols，K.E.，&Ghera，M.M.（2005）.Behavioral Inhibition：Linking Biology and Behavior within a Developmental Framework.Annu.Rev.Psychol.，56，235-262（Fox et al.，2005；Muris et al.，2008），然而，反應監控作為高序列的認知控制機制在人持續地體驗消極的情感和反應中也可以扮演重要的角色。幾個分別以成人和兒童為被試的研究結果均顯示，反應監控和焦慮癥狀有較強的關聯，具體表現在高水平的焦慮個體的ERP結果中出現了大幅度的“錯誤關聯的反應電位”（error-related negativity，ERN）（Fox，2010）。

在第二個研究①Fox，N.A.（2010）.Factors Contributing to the Emergence of Anxiety Among Behaviorally Inhibited Children：The Role of Attention. New Directions for Child and Adolescent Development，2010（127），33-49（Fox，2010；Mcdermott et al.，2009）中，研究者的目的是希望檢驗兒童早期持續的高BI的青少年被試是否顯示高水平的注意監控，以及與精神癥狀的關系。研究者采用 “Eriksen Flanker”任務②Eriksen，B.A.，&Eriksen，C.W.（1974）.Effects of Noise Letters upon the Identification of a Target Letter in a Nonsearch Task. Attention，Perception，&Psychophysics，16（1），143-149（Eriksen& Eriksen，1974），觀察此條件下的操作表現和ERP特征，由此，得到了反應監控的行為證據和ERN的幅度特征。其結果顯示：在行為表現方面，早期持續高行為抑制的青少年比低行為抑制的青少年表現出更大的慢反應特征（更大的行為監控），在ERN方面，早期持續高行為抑制的青少年比低行為抑制的青少年表現出更大的幅度。在根據青少年有無焦慮癥狀進行分組后發現，高行為抑制且高反應監控的被試（更大幅度的ERN）更可能攜帶焦慮癥狀；而低行為抑制被試沒有表現出這種特異性。

行為抑制是焦慮癥的風險因素，然而，有些早期高行為抑制的青少年被試并沒有發展成高焦慮或焦慮癥患者，其發展機制是人們感興趣的問題，Fox等人（2010）推測對威脅線索顯示高度偏向并且顯示更高水平的錯誤監控的行為抑制兒童更可能保持行為抑制的持續穩定，而且，更可能在青少年早期出現高焦慮癥狀（特別是社會焦慮）（Fox，2010）。不過，鑒于他們對注意過程和焦慮癥狀采用的是同期測量，他們的研究并不能回答下面的疑問：注意過程是如何調節行為抑制與焦慮癥的關系的？為何有些行為抑制被試表現了高水平注意擾動（錯誤監控），另外一些行為抑制被試則沒有？高行為抑制被試的高錯誤監控水平是先天的還是后天的，或是交互作用的結果？這些需要對注意的測量在兒童早期并且先于焦慮癥露出苗頭的條件下進行。本文僅將注意偏向視為焦慮癥的維持因素。

五、發展

（一）正常發展

觀察顯示，正常的擔心和焦慮遵循一個可預期的過程：在嬰幼兒期，兒童對虛構的鬼、怪等生物體和直接環境中的刺激物感到害怕和焦慮，隨著兒童的成熟，這種情緒被整合到與預期的事件和抽象的刺激物的相互作用中去，進而產生對新的交互作用的不確定性的預期。常識性的結果支持如下假設，即體現在日常經驗中和對重要事件的害怕和焦慮是以兒童的認知能力為中介的③Marks，I.M.（1987）.Fears，Phobias，and Rituals：Panic，Anxiety，and their Disorders：Oxford University Press，USA.（Marks，1987）。從動力系統理論來看，系統自身的因素可以對系統發展的多樣性做出一定的限制。然而，目前經驗方面的證據還是非常少的。有兩項研究值得一提。Muris等人（2002）檢驗了認知發展和擔憂（worry）之間的聯系④Muris，P.，Merckelbach，H.，Meesters，C.，&van den Brand，K.（2002）.Cognitive Development and Worry in Normal Children. Cognitive Therapy and Research，26（6），775-787（Muris，Merckelbach，Meesters，&van den Brand，2002），研究者對擔憂采用訪談的方法打分，對認知發展采用皮亞杰的守恒任務，研究結果支持認知中介模型，隨著年齡的增加增強了對擔心（worry）的精細闡述能力，隨之依次增加了個體擔心現象出現的可能性。作者認為擔心現象越來越多地出現在兒童中期，是與此時一定的認知成熟水平分不開的。Westenberg等人（2004）采用大樣本調查的方法分析了兒童青少年對身體危險的擔心（fears）和對社會評價擔心（fears）的發展模式①Michiel Westenberg，P.，Drewes，M.J.，Goedhart，A.W.，Siebelink，B.M.，&Treffers，P.D.A.（2004）.A Developmental Analysis of Self-Reported Fears in Late Childhood through Mid-Adolescence：Social-Evaluative Fears On the Rise？Journal of Child Psychology and Psychiatry，45（3），481-495（MichielWestenberg，Drewes，Goedhart，Siebelink，&Treffers，2004）。此外，還評估了社會認知的成熟水平，并分析了社會認知的成熟水平與心理發展結果的關系。結果顯示，對身體危險的擔心隨著年齡的增加而降低，而對社會評價的擔心的發展，雖然顯示了年齡效應，然而這種年齡效應可以被社會認知的成熟水平的個體差異效應所取代。故作者認為，社會性的擔心和焦慮現象高頻率地出現在青少年期是社會認知發展的必然結果。上述兩個實驗結果說明在正常情況下焦慮現象的普遍性出現是以一定認知發展水平為前提的，當然，在正常情況下認知能力的發展也可以成為克服焦慮現象的因素。

（二）病理性發展

焦慮的病理性（焦慮癥）發展與正常發展的過程有關系。正常的發展階段可能促使焦慮癥得以表現，或者偶爾也成為焦慮癥的易感性因素，但是它們的途徑與性質并不完全相同。病理現象與正常現象的不同在于前者的“剛性”（rigidity）性質和后者的短暫性。當代的過程理論假定一切皆變化，故病理性的“剛性”（穩定性）是需要解釋的現象，而對它最好的解釋是將病理性過程作為自組織系統，它的“剛性”源于系統自身的自我保護性質②Bickhard，M.H.（1989）.The Nature of Psychopathology.International Psychotherapy：Theories，Research，and Cross-Cultural Implications，115-140（Bickhard，1989）。在實證研究方面的進展體現在基于群組的焦慮癥狀發展軌跡的縱向研究中，這種研究的優勢是：一方面描述焦慮發展的不同軌跡、病理性發展軌跡和正常發展軌跡并存可供比較分析；另一方面可以找出每個發展軌跡的預測因素。如，Xin Feng等人（2008）③Feng，X.，Shaw，D.S.，&Silk，J.S.（2008）.Developmental Trajectories of Anxiety Symptoms Among Boys Across Early and Middle Childhood.Journal of Abnormal Psychology，117（1），32（Feng et al.，2008）研究了從兒童早期到兒童中期（2-10歲）男童焦慮癥狀的發展軌跡，而張奕涵等人（2010）④張奕涵、李蘭、張新儀、吳文琪：《男女學生四至十一年級之社交焦慮發展軌跡研究》，《臺灣公共衛生雜志》，2010年第29期。（張奕涵等，2010）研究了從兒童中晚期到青少年中晚期社會焦慮的發展軌跡。他們的研究很好地印證了發展心理病理學的多效性與等效性理論：具備類似初始條件的個體可能沿著不同的軌跡發展并取得不同的發展結果；類似的結果可以通過不同的發展軌跡得到。而每條軌跡可以由各種因素的聯合加以預測。幸運的是，需要關注的發展軌跡和預測變量的組合模式數目有限。此外，兒童青少年期的某種自身特定的因素也會導致焦慮的病理性發展，如Blumenthal等人（2011）調查發現：青春期早熟的女孩與正常發育的女孩和青春期早熟的男孩比較，表現出高水平的社會焦慮⑤Blumenthal，H.，Leen-Feldner，E.W.，Babson，K.A.，Gahr，J.L.，Trainor，C.D.，...Frala，J.L.（2011）.Elevated Social Anxiety Among Early Maturing Girls.Developmental Psychology，47（4），1133（Blumenthal et al.，2011）。至于究竟是什么機制起作用以及它的長期后果如何，還需要繼續探討。

六、總結

自20世紀90年代以來，有關兒童焦慮癥的研究的大量出現⑥Rapee，R.M.，Schniering，C.A.，&Hudson，J.L.（2009）.Anxiety Disorders During Childhood and Adolescence：Origins and Treatment.Annual Review of Clinical Psychology，5，311-341（Rapee，Schniering，& Hudson，2009），提升了人們對焦慮癥發展機理的理解。從文獻里人們了解的不僅僅是大量的風險和易感性因素，也使人們了解到保護性因素在使兒童免遭焦慮癥困擾中也扮演了一定的角色，還使人們認識到焦慮癥的持續需要一定的維持條件，以及兒童焦慮癥發展途徑和預測模型的多樣性。所有這些證據顯示了發展系統觀點的正確性，也支持以動態的多因素、多側面的理論在焦慮癥的病原學研究和發展系統觀點之間搭起一座橋梁。

在焦慮癥的病原學研究的歷程中，起初研究者們主要探討的是多個易感性因素、風險因素和保護性因素的主效應。隨著研究的深入，人們開始探索各種因素發生作用的途徑和邊界條件。人們逐漸認識到某一單獨的易感性因素可能并不足以導致焦慮癥的發生，多種因素的重疊更可能導致焦慮癥的形成。此外，易感性和風險性因素自身在發展過程中的動態性和多重角色也引起了人們的關注。而有關基于群組的兒童焦慮癥發展軌跡方面的研究則直接印證了發展病理學中的多效性和等效性理論。動態的多因素、多側面理論作為一個工作模型是對以往研究的一個高度概括，而作為一個解釋性的理論還需要更多的細節。毫無疑問，前瞻性的研究做得不夠，有個別研究將多個易感性、風險性和保護性因素的動態監測和對發展結果的動態監測結合起來，成為一個好的例子①Muris，P.，van Brakel，A.M.L.，Arntz，A.，&Schouten，E.（2011）.Behavioral Inhibition as a Risk Factor for the Development of Childhood Anxiety Disorders：A Longitudinal Study.Journal of Child and Family Studies，20（2），157-170（Muris，van Brakel，Arntz，&Schouten，2011）。如果研究者采用一定的統計技術確定焦慮癥狀的多個發展軌跡，并對高風險軌跡進行重點分析，則會出現更精確的結果。這樣做的目的是最終將動態的多因素、多側面理論完善為焦慮癥的發展系統觀。

李浩然

（山東師范大學心理學院，山東濟南，250014）

Developmental Psychopathology Study on Anxiety Disorder in Children and Adolescents

Li Haoran
（School of Psychology，Shandong Normal University，Jinan，Shandong 250014）

Anxiety disorder is the most prevalent psychiatric problem in children and adolescents.It is an issue of psychological health and at the same time it will affect the development of the normal psychology of children.The empirical study on anxiety disorder in children and adolescents covers four aspects：vulnerability and risk factor，protective factor，maintaining factor，and development characteristics.The results of the current study support the dynamic multi-factor，multi-sided theory as the interpretation model of the development of anxiety disorder in children and adolescents.

children and adolescents；anxiety disorder；developmental psychopathology；pathogenic factors；developmental system view

B84

A

1001-5973（2016）04-0089-08

責任編輯：時曉紅

2016-06-04

李浩然（1966— ），男，內蒙古人，山東師范大學心理學院副教授，博士。