統籌城鄉基本醫療保險制度：發展契機、理性原則與政策建議

陳仁興

（山東大學哲學與社會發展學院，山東濟南250100）

統籌城鄉基本醫療保險制度：發展契機、理性原則與政策建議

陳仁興

（山東大學哲學與社會發展學院，山東濟南250100）

統籌城鄉基本醫療保險是保證人人享有公平的基本醫療衛生服務的制度保障。我國經濟的發展，財政實力的雄厚、城鄉統籌的共識、社會政策理念的變化以及國內外城鄉統籌的實踐經驗，都為我國城鄉醫保統籌提供了良好的發展契機。因此，我們應充分利用這些利好條件，在遵循立足國情，“先試點、后推廣”，兼顧公平與效率，循序漸進原則的基礎上，首先實現全國范圍內城鄉居民醫療保險與新農合的整合，其次通過改革戶籍制度、做好制度間保險關系轉移接續等相關配套措施改革，為最終實現城鎮職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的統一奠定基礎，建立城鄉統一的基本醫療保險制度。

醫療保險；城鄉統籌；社會保護；理性原則；政策建議

統籌城鄉基本醫療保險制度，與廣大社會成員切身利益息息相關，也是國家統籌城鄉發展戰略的內在要求。建國以來，尤其是在改革開放以后，我國醫療衛生事業快速發展，人民身心健康狀況不斷改善。1998年，國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，我國城鎮職工醫療保險制度在全國范圍內逐步建立起來，數據顯示，截止到2013年，全國共有3.14億人加入城鎮職工基本醫療保險體系。2003年，國務院轉發《關于建立新型農村合作醫療制度的意見的通知》，規定我國將面向廣大農村居民建立起“個人、集體和政府多方籌資、政府組織引導，農民自愿參加、以大病統籌為主”的新型農村合作醫療制度，這使得當時7億農民有了基本醫療保障。為了解決城鎮非從業居民的醫療保障問題，包括未參保的老人、靈活就業人員、兒童等，2007年，國務院發布《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，實行城鎮居民基本醫療保險試點工作。至此，覆蓋全民的基本醫療保險制度在我國基本建立起來。然而，分別面向城鎮職工、城鎮居民和農村居民建立不同的醫療保險制度，在覆蓋范圍、繳費標準、報銷比例等方面都存在很大差異，這就造成了我國基本醫療保險制度領域的“三元制度”分割，違背了社會保障公平正義的價值追求與理念。因此，本文擬從城鄉統籌的角度，充分利用當前我國經濟發展中的有利條件，把握發展契機，以理性原則為指導，探討有效的政策建議，建立起真正惠及全民、公平公正、城鄉一體化的基本醫療保險制度。

一、統籌城鄉基本醫療保險制度的發展契機

（一）認識條件：城鄉統籌的共識

黨的十六大報告中提出“統籌城鄉經濟社會發展，建設現代農業，發展農村經濟，增加農民收入，是全面建設小康社會的重大任務”。報告中首次提出了“城鄉統籌”的思想，并將城鄉統籌提到了重要議題的高度。此后，黨的歷次重大會議上，無不將“統籌城鄉發展、消除城鄉二元結構”作為主要思想和重大議題。例如，在黨的十八大報告中提出“加快完善城鄉發展一體化機制，扎實推進城鄉公共服務一體化”，又一次佐證了“城鄉統籌”思想已成為黨中央以及全社會的共識。但是，我們必須看到，社會保障領域的城鄉統籌明顯滯后于經濟發展方面的城鄉統籌。因此，政府高度重視并采取了及時有效的政策措施，積極推進社會保障領域的城鄉統籌。自從2007年重慶開始推行統籌城鄉居民基本醫療保險試點工作以來，天津、寧夏等地也開始效仿，取得了明顯的效果，這不僅證明建立城鄉統籌的全民基本醫療保險制度是大勢所趨，其成功經驗也證明了醫療保險城鄉統籌的可能性。醫療保險的城鄉統籌對于鞏固和完善全民醫保、實現可持續發展，具有更加緊迫、更加重要的現實意義和長遠意義。[1]可以說，城鄉統籌已成為完善全民基本醫療保障的必然選擇。城鄉統籌從開始的初步探索階段發展到現在成為社會各界的普遍共識，為實現統籌全民醫保創造了認識條件。

（二）理論條件：社會政策理念的轉變

社會政策理念的轉變主要包括兩方面。一方面，社會政策理念從“經濟效益優先”轉變為“以人為本”。為了快速擺脫貧困狀態，我國在相當一段時期內以經濟效益和發展速度為政策導向，社會保障只是作為經濟發展的一種配套措施，服務于經濟發展。在經濟快速發展過程中，發生了一系列問題，使得政府不得不重新審視過去的政策理念。于是“和諧社會”、“科學發展觀”等政策理念誕生了。政府更加關注民生，堅持以人為本，促進經濟社會與人的全面發展。同時，公平——社會保障制度的核心價值追求與理念更加受到重視，黨的十八大報告中更是提出要建立“機會公平、權利公平、規則公平”的社會保障制度體系。另一方面，社會政策理念從“社會保障”演進到“社會保護”。20世紀90年代以后，社會保護概念在國際勞工組織等國際組織的文件中經常提到，引起了學術界的廣泛關注。社會保護作為社會保障概念的外延，其內涵比社會保障概念更加廣泛，具有開放性和包容性的特征。社會保護旨在通過一系列社會政策，保障所有社會成員均能享有充分的社會公共服務、醫療服務與安全的工作環境，在遭遇疾病、傷殘、失業、年老等風險造成收入減少或者喪失時，保障其基本生活。同時，與社會保障最低標準相對應的社會保護底限衍生出來。社

會保護底限是在新的社會形勢下提出來的，旨在為有困難的社會成員提供安全保護，其發展目標是：通過落實社會保護底限政策，努力將基本的核心保障項目——收入保障和醫療保健覆蓋到全體社會成員。[2]因此，社會政策理念的轉變為實現全民基本醫療保險創造了理論條件。

（三）財政條件：經濟平穩較快發展

改革開放以來，我國經濟持續快速增長，GDP總量已躍居世界第二位，人均收入不斷增加，經濟發展成果舉世矚目。經濟的發展為我國醫療保險事業的發展提供了強有力的支撐。目前，我國城鄉居民基本醫療保險資金籌集模式采用個人繳費與政府補貼相結合的方式，且政府補貼數額占總籌資比的85%左右，以天津市為例，天津市的學生和兒童繳納醫療保險60元/年，而政府補貼520元/年，可見，政府的財政責任是城鄉居民醫療保險得以實施的最重要條件。當前我國正處于戰略機遇期，黨中央審時度勢，提出了經濟“新常態”，主要表現為：經濟增長速度適宜，結構不斷優化，社會更加和諧，改變過去不協調、不平衡、不可持續的粗放式發展模式。經濟“新常態”下，我國經濟將會持續平穩較快發展，財政實力的雄厚，促進了政府財政責任的歸位，為促進城鄉醫療保險制度的整合與統一，建設全民基本醫療保險創造了堅實的財政條件。

（四）經驗條件：國內外統籌城鄉醫療保險實踐模式

國內方面，從2007年以來，各地不斷探索城鄉居民基本醫療保險統籌試點工作，并取得了不錯的效果，也出現了許多各有特色的模式，如廣東東莞的“一元制”模式，湛江的“多檔二元制”模式等。數據顯示，截止到2013年，天津、重慶、山東、寧夏、廣東、成都、杭州等地基本完成了新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的統籌工作，雖然各地統籌實踐過程中依然存在繳費水平不一、醫療保障水平差距大等問題，但對問題的經驗總結與應對措施都為促進城鄉醫療保險制度的整合與統一提供了寶貴的借鑒經驗。國外方面，醫療保險制度模式發展較好。例如，以英國為代表的城鄉一體化模式，政府直接興辦醫療保險，通過稅收籌集資金，向本國居民提供免費或低收費的醫療服務。英國模式在國家經濟財力十分雄厚的基礎上實行的，與我國目前的實際不相符合，但是是我國可借鑒的思路與未來的發展方向。還有以日本為代表的普遍覆蓋、項目有別的模式。該模式將所有居民統一納入到醫療保險體系，并結合不同群體的實際情況制定不同的制度。我國可借鑒日本模式，建立全民基本醫療保險制度，在體制內部設定多個標準，國民可根據實際情況自由選擇適合自己的標準，實行存在差異、有選擇的全民醫療保險模式。因此，國內外城鄉醫療保險統籌實踐提供了寶貴的借鑒經驗。

二、統籌城鄉基本醫療保險制度的理性原則

（一）立足國情、著眼現實的原則

醫療保險水平與國民經濟發展呈現出相互促進、相互制約的態勢，財力支撐是城鄉醫療保險統籌的物質基礎，醫療保障水平過高或過低都不利于經濟的發展。目前，中國經濟平穩較快發展，超過日本成為世界第二大經濟體，但我們必須清醒地認識到，我國正處于并將長期處于社會主義初級階段的基本國情沒變。我國人口基數大，農村人口多，醫療保障需求呈剛性增長，國家財政壓力巨大。在短期內，我國很難實現城鄉醫療保險統籌工作。因此，我們必須著眼現實，立足我國基本國情，逐步推進，堅持“低水平、廣覆蓋”的基礎上，將流動人口等群體逐步納入到醫療保險體系。隨著經濟的發展，逐步改善醫療保險水平，提高繳費率，增加政府財政補貼力度，做好不同人群間醫療保險關系的轉移接續工作，避免政策漏洞。國外先進的經驗值得我們學習，但不可盲目借鑒，要根據我國的經濟發展狀況與城鄉居民收入水平，設計一條真正適合我國的城鄉統籌之路，最終實現全民基本醫療保障城鄉統籌。

（二）“先試點，后推廣”的原則

“先試點，后推廣”就是指在一項社會政策正式推行之前，先在某個地區進行試點實驗，根據試點效果，總結經驗教訓，通過逐步完善政策，最后推行到全國的做法。在中國，不乏試點先行的傳統，城鄉居民醫療保險統籌試點工作就是很好的例子，并取得了不錯的效果。如廣東佛山市于2004年開始探索實行城鄉居民醫療保險一體化，東莞、珠海等城市借鑒其經驗也順利實現制度并軌。[3]因此，我國目前的當務之急是將城鄉居民醫療保險模式推向全國，實現城鄉居民醫療保險的全國統籌。同時，從中國醫療保險制度地區存在較大差異的現實與“先試點，后推廣”的優良傳統出發，可嘗試在部分經濟較

發達地區實行城鎮職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的整合試點工作，然后在綜合評估試點效果、總結試點成功或失敗經驗教訓的基礎上，積極探索影響城鄉統籌試點工作成功或失敗的關鍵因素所在，重點關注醫療保險制度內、外部影響機制的協調，以期通過逐步完善城鄉醫療保險制度統籌政策，改進實施效果，最終實現醫療保險制度城鄉一體化。

（三）兼顧公平與效率的原則

公平原則是社會保障制度的根本價值訴求，也是醫療保險城鄉統籌的本質所在。公平原則要求醫療保險城鄉統籌過程中實現起點公平、過程公平與結果公平。起點公平是指確保將所有公民納入到統一的醫療保險制度體系中，打破城鄉居民醫療保險與城鎮職工醫療保險相獨立的現狀。過程公平是指在城鄉醫療保險統籌過程中，確保不同群體的醫療保險轉移接續、繳費水平等環節的公平。結果公平是指在醫療保險實行統籌后，全體國民享受到的醫療保險待遇相對公平。效率原則是實現公平的必要條件，醫療保險統籌，要更加注重財政投入與運營效率、運行與管理效率、監督效率等，確保改革既不失公平，又能保證效率。同時，兼顧公平與效率意味著在改革過程中，既要注重政府作為統籌城鄉醫療保險當然主體的作用，又要發揮市場有效配置資源的優勢，“看得見的手”與“看不見的手”有效結合，形成良好的互動機制，促進城鄉醫療保險統籌。

（四）循序漸進、分步實施的原則

醫療保險城鄉統籌在本質上就是實現城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險的整合，實現制度一體化的過程。然而，目前兩者在參保范圍、繳費標準、報銷比例以及政策完善程度等方面都存在很大差異，城鎮職工醫療保險發展程度明顯優于城鎮居民醫療保險。就目前現狀來看，在短期內，城鄉醫療保險統籌很難有明顯的進展。因此，在制度設計中，要注意依據我國經濟發展情況與社會結構變遷以及制度自身發展等因素，分步驟、漸進性的對政策予以調整，切忌操之過急，避免出現制度的急劇變化導致負面效果，努力實現制度間平穩過渡。

三、統籌城鄉基本醫療保險制度的政策建議

（一）完善城鄉居民醫療保險制度，實現從“有”到“優”

城鎮居民醫療保險與新農合在制度設計上存在很大的同質性，具體表現在參保對象的相似性、籌資方式與水平的基本一致性、政府補助數額差異性小等方面，因此，兩者整合的可能性大大增加，目前國內已有大部分省份實現了兩者的并軌，這就提供了較好的制度經驗，但依然存在著部分地區統籌層次不高、區域間城鄉居民醫療保險繳費與報銷比例差異大等問題。[4]因此，需在全國范圍內實現城鎮居民醫療保險與新農合的并軌，逐步完善，建立起全面的城鄉居民醫療保險制度，真正實現制度從“有”到“優”的轉變。

第一，提高城鄉居民醫療保險統籌層次，改變目前大部分城市地市級、縣級統籌的現狀，實行省市級統籌。加強決策部門的頂層設計，將新農合的統籌層次提高到市級統籌，逐步完成對繳費標準、報銷比例、管理經辦機構、基金管理、信息管理以及監督管理機制的統籌工作，消除各制度間“碎片化”。同時，為了緩解制度間整合的困難，可學習城鎮職工醫療保險模式，將城鄉居民醫療保險中的“自愿參與”原則變為強制性參與，增強制度同質性。

第二，逐步完善城鄉居民醫療保險體系中的“一制多檔”模式。首先根據經濟發展水平與居民實際收入水平，適當提高個人繳費比例，合理增加政府財政補貼投入，從根本上提高城鄉居民醫療保險待遇水平。其次，根據居民人均收入水平，適度提高醫療保險最低繳費標準，采用合理的方式縮小不同檔次間繳費水平、報銷比例等方面的差異，避免出現大部分居民選擇投保低檔次醫療保險的情況。最后，通過“一制多檔”模式的不斷完善，待條件成熟后，建立與經濟承受能力相符合的“一制一檔”城鄉居民醫療保險。[5]

第三，加強對基層醫療衛生資源投入，完善基層醫療服務體系。目前我國城鄉醫療資源配置情況城鄉差距較大，主要表現在衛生機構、醫療設備與衛生醫療人力資源等方面。據統計，2009年，市級地區每千人大約擁有衛生技術人員5.58人，而農村地區每千人卻只擁有衛生技術人員1.19人，大大低于城市居民。[6]鄉村地區衛生醫療技術人才也非常匱乏，醫療衛生人員專業水平低下，年齡老化。因此，政府應加大對基層地區醫療衛生財政投入的力度，引進高端醫療設備。同時，應改善基層醫療衛生條件，適度提高基層醫療衛生人員的待遇水平，政府出臺有利政策，引導高校醫學畢業生走向基

層，加大人才的引進與推廣，逐步改善基層醫療服務水平與質量。

（二）推進相關制度的配套措施改革，實現良性互動

醫療保險制度領域的復雜性使得其改革并不是孤立進行的，也不可能一蹴而就，其改革目標的實現需要同步推動相關配套措施改革，尤其是戶籍制度改革、原有制度間醫療保險關系轉移接續等方面的工作。只有實現相關制度的配套措施改革與有效互動，才能真正實現制度一體化的目標。

第一，積極推進戶籍制度改革。從根本上說，造成我國城鄉醫療保險制度分割與差異的本質原因是戶籍制度。長期以來，戶籍制度造成了醫療保險水平在城鄉居民間、本地人口與流動人口間的差異，因此，戶籍制度改革勢在必行。目前我國戶籍制度改革形勢日趨明朗。據2015年戶籍制度改革最新消息，日前發布的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》提出，將深化戶籍制度改革，促進有能力在城鎮穩定就業和生活的農業轉移人口舉家進城落戶，并與城鎮居民享有同等的權利和義務。可見，我國戶籍制度改革已初見成效，但是改革并不徹底，還需不斷完善。將戶籍制度改革與醫療保險制度改革想結合，將享受平等的醫療保險權利與戶籍身份相剝離，才能真正實現城鄉醫療保險制度的一體化。

第二，切實做好醫療保險關系的轉移接續工作。要實現城鎮居民醫療保險與城鎮職工醫療保險的整合，必須處理好不同制度間社會醫療保險關系轉移接續，改革不得損害參保人利益。首先，隨著城市化進程的加快，流動人口與日俱增，從長遠角度看，保障流動人口加入醫療保險體系，不僅是維持他們身體健康的必要條件，也是醫療保險城鄉統籌的關鍵所在。但是據有關數據顯示，我國流動人口的醫療保險參保率一直很低。[7]究其原因，與我國目前流動人口醫療保險關系轉移接續政策不完善有關。針對流動人口流動性大、工作不穩定的特點，制定符合流動人口利益的政策規定，以利益驅動的方式，增強其城市融入意愿，引導流動人口加入到醫療保險體系。其次，由于城鎮職工醫療保險與城鎮居民醫療保險存在很大差異，前者須持續繳費滿一定年限，企業和員工各繳納一定比例，且基金模式是社會統籌基金與個人賬戶相結合的方式；而后者以年為單位繳納保險基金，采用個人繳費與政府補貼相結合的繳費模式，且只有統籌基金，沒有個人賬戶。因此，必須做好兩者的轉移接續工作。一方面，妥善處理好城鎮職工轉為城鄉居民后所積累權益的認定問題。另一方面，解決好城鄉居民在城鎮正式就業轉化為城鎮職工后，其實際繳費年限的認定與基金折算問題。[8]筆者認為，政府決策者首先采取制度間相互承認的態度，然后采用科學合理的方式，對參保人所積累的權益進行合理估算，切不可損害參保者的利益。

第三，推進醫療衛生服務機構改革。目前，我國醫療衛生機構面臨著效率低下、資源配置不合理、腐敗等問題，醫療衛生服務機構改革勢在必行。首先，實行公立醫院的管辦分離。醫院實際上是自負盈虧的財務機制，但政府卻控制著醫院的人事、財務大權。因此，須恢復醫院的人事任免等權力，引入第三方醫療服務購買機制，起到監督和約束公立醫院的作用，避免出現權力濫用等腐敗問題。其次，適度民營化，提高醫療服務效率。目前，公立醫院在社會成員間有很大的公信力，而民間興辦的醫療服務機構由于各方面的限制，現狀不容樂觀。由于民營醫院沒有穩定的責任主體，加上一些唯利是圖等不誠信行為，使得民營醫院的公信力較低。因此，要積極引入社會資本興辦醫療服務機構，適度削弱公立醫院的壟斷地位，同時，完善民營醫院的監督與懲罰機制，強化醫療服務機構間合理競爭，合理控制醫療費用，提高效率。

（三）整合城鄉居民和城鎮職工醫療保險，實現制度一體化

第一，打破制度界限，實現制度一體化。醫療保險城鄉統籌的根本目標是實現制度一體化，即打破制度間界限，實現城鄉居民醫療保險與城鎮職工醫療保險的整合。短期內，實現所有居民繳費、待遇等方面的完全統一幾乎不可能，因此，可首先借鑒成都等地試行的“一元制度，分檔選擇”的方式，采用“一制多檔”模式，即在統一制度規定下，實行城鄉統一的多檔次籌資和待遇給付，合理設定各檔次標準，縮小不同檔次間差異，民眾可根據自己的經濟收入選擇合適的參保方式，使得醫療保險只有檔次的差異而沒有城鄉的差異。其次，建設統一的醫療保險信息系統。醫療保險城鄉統籌的阻礙之一就是醫保信息流轉不順暢。因此，在目前“互聯網+”的時

代背景下，充分利用網絡信息化的優勢，建設全國通用的醫保信息系統，為每位參保者建立健康狀況電子檔案，建設“一卡通”系統，讓每位參保者都能在國內任何醫療服務機構就診，類似于公民身份證一樣，在全國各地通行使用。

第二，構建多層次醫療保險體系，滿足民眾多元化需求。目前，我國區域發展不平衡、城鄉差距大的現狀，使得大眾需求也呈現多樣化的特點。因此，要建設多層次的醫療保險體系，最大限度地滿足不同收入階層參保者的需求。首先，要進一步改革完善醫療救助制度。要明確醫療救助對象的范圍，避免出現含糊不清與“斷層化”現象的發生。政府作為當然責任主體，應加大醫療救助財政投入，積極拓展多樣化的醫療救助方式，提高醫療待遇，保證每個因貧窮不能參保就醫的公民都能享受到基本的醫療服務。其次，構建、完善以商業醫療保險為主的多元化補充醫療保險體系。受自由主義影響下的美國，商業醫療保險占據很大比重，發展也日趨完善。然而，目前我國補充醫療保險體系發展很不充分，存在著法律法規不健全、政府角色錯位、風險管控困難、與基本醫療保險的有效銜接度低、發展不均衡等方面的問題。[9]因此，我國應加快構建與完善多元化的補充醫療保險體系。參保者本著自愿參與、自由選擇的原則，根據自身經濟與需求狀況，選擇其中一種或幾種加入。政府應制定相關政策規定，采取稅收優惠政策合理引導，并加強監管監督，規范其醫療行為。做好補充醫療保險與基本醫療保障之間的有效對接，避免發生政策沖突，這是其得以有效發展的關鍵所在。同時，加大宣傳力度，增強其公信力與知名度，讓更多的人加入到補充醫療保險的行列，鼓勵社會民間資本投資。當然，補充醫療保險也有很多不足，比如說高收入者能享受到更多的醫療服務等等。因此，我們須加以防范，加強監督與管理，避免出現醫療服務差距隱性化。

[1]趙湘平.城鄉統籌已成為完善全民醫保的必然選擇[J].中國醫療保險,2012(3):13.

[2]唐均.從社會保障到社會保護:社會政策理念的演進[J].社會科學(滬)2014(10):56-62.

[3]林玉平.廣東省推進醫療保險城鄉統籌的實踐與體會[J].中國醫療保險,2013,(3):17.

[4]張再生，徐愛好.中國城鄉居民醫療保險制度統籌實踐及存在問題研究[J].社會保障研究，2015(1):137-148.

[5]張曉,胡漢輝等.對城鄉居民醫保制度整合實施“一制多檔”的分析[J].中國醫療保險，2014(5):17.

[6]2009年中國衛生統計年鑒.

[7]劉志軍,王宏.流動人口醫保參保率影響因素研究——基于全國流動人口動態監測數據的分析[J].浙江大學學報（人文社會科學版）2014,(5):164-165.

[8]申曙光.全民基本醫療保險制度整合的理論思考與路徑構想[J].學海，2014,(1):57.

[9]賈洪波.補充醫療保險的實際運作：四個國家比較[J].公共管理,2012,(11):144-145.

編輯：崔月華

Overall planning for urban and rural basic medical insurance system: development opportunity,rational principle and policy suggestion

CHEN Renxing
（Shandong University School of Philosophg and Social Development，Jinan Shandong 250100）

Overall planning for urban and rural basic medical insurance is to ensure that everyone has a fair and equitable system of medical and health services.The development of China's economy,the financial strength of the strong,the consensus of the urban and rural,social policy changes and the comprehensive development of urban and rural areas in domestic and foreign practice experience,provide good opportunities for the development of China's urban and rural medical insurance as a whole.Therefore,we should make full use of these favorable conditions,in accordance with the conditions of the country,the first pilot,after the promotion,taking into account the fairness and efficiency,based on the principle of step by step,First to achieve the integration of nationwide medical insurance for urban and rural residents and the new rural cooperative,secondly by the reform of the household registration system,do a good job in the system between insurance relationship transfer and connection and other relevant supporting measures of reform,for the ultimate realization of the unified foundation of the urban workers and staff medical insurance and medical insurance for urban and rural residents foundation,establishing a unified urban and

medical insurance；urban and rural areas；social protection；rational principle；policy suggestion

C91

A

2095-7327（2016）-11-0006-06

陳仁興（1991-），男，山東濰坊人，山東大學哲學與社會發展學院碩士研究生，研究方向：社會保障、歷史學研究。

rural basic medical insurance system.