鼻咽癌放療后并發視神經視網膜病變患者的臨床特征

曹加國

161006 黑龍江省齊齊哈爾市五官醫院

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鼻咽癌放療后并發視神經視網膜病變患者的臨床特征

曹加國

161006 黑龍江省齊齊哈爾市五官醫院

【摘要】目的探討鼻咽癌放療后并發視神經視網膜病變患者的臨床特征。方法臨床納入鼻咽癌放療后發生視功能障礙及眼底病變的患者35例，共69只眼。分別對所有患者病變側眼進行視力、眼底、熒光眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)以及視野檢查。結果根據眼底檢查的結果，可以將眼底病變分為視乳頭型與視網膜型。視乳頭型主要特征為視乳頭水腫或蒼白萎縮等；視網膜型主要特征為視網膜棉絨樣斑、出血、血管異常或黃斑。35例患者中，有23例在接受放療后3年發生視功能障礙及眼底病變。FFA檢查顯示，60只眼的視乳頭存在缺血，45只眼的黃斑拱環缺損，54只眼出現微動脈瘤，37只眼發生視網膜內毛細血管無灌注區等微循環障礙。結論視神經萎縮、黃斑缺血或新生血管膜造成玻璃體出血以及視網膜脫離是導致鼻咽癌患者接受放療后致盲的主要因素。

【關鍵詞】鼻咽癌；放療；視神經視網膜病變；臨床特征

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:665～667)

鼻咽癌屬于臨床較為多見的一種惡性腫瘤，隨著醫療技術的不斷發展，通過放療等方法進行鼻咽癌治療，能夠較大程度上提高鼻咽癌患者的臨床生存率[1]。為進一步探討鼻咽癌放療后并發視神經視網膜病變患者的臨床特征，筆者從2005年1月開始對收治的鼻咽癌進行視力、眼底、熒光眼底血管造影(FFA)以及視野檢查，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入鼻咽癌放療后發生視功能障礙及眼底病變的患者35例，共69只眼。均為我院2005年1月-2014年1月收治的病例。其中，男性24例(47只眼)，女性11例(22只眼)，年齡24～67歲，平均年齡(44.9±9.5)歲。病理類型：鼻咽部未分化鱗癌2例，鼻咽部低分化鱗癌33例。

1.2納入標準

①經病理學檢查確診為鼻咽癌患者；②患者均接受60鈷或直線加速器放射治療者，放射總量在70～80 Gy之間；③既往無視功能障礙及眼底病變者。

1.3排除標準

①既往有糖尿病、高血壓等可能導致視功能障礙及眼底病變者；②不能配合臨床治療及隨訪者。

1.4檢查方法

所有入組患者均進行半年1次的臨床隨訪，并對其視力、眼前節及眼底進行檢查。采用TopcomTRC-50V/50VT視網膜照相機進行眼底攝像與熒光眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)，采用Humphrey視野計對視野進行檢查，部分患者進行視覺誘發電位(visual evoked potential，VEP)檢測。

1.5統計學方法

應用PEMS統計學軟件包對數據進行處理以及分析，分別進行Ridit分析及χ2檢驗。

2結果

2.1眼部檢查結果

經檢查，有5例患者共9只眼的晶狀體可見有不同程度的混濁。69只眼中，除1只眼的晶狀體完全混濁眼底窺不進以及2只眼玻璃體出血混濁窺不滿意外，其余受檢眼的眼底均能窺清。根據眼底病變的不同可以分為視乳頭型與視網膜型：①視乳頭型：急性期可見視乳頭邊界不清，水腫、出血，顏色變淡，而晚期則可見視乳頭蒼白萎縮。矯正視力≤0.4；②視網膜型：急性期可見視乳頭與上下血管弓周圍出現較多的白色棉絨樣斑，視網膜可見散在小灶狀微動脈瘤和(或)小片狀出血及滲出。晚期則可見視乳頭色淡，視網膜出現廣泛性出血及水腫，血管變細，行徑不清，視網膜內血管異常，小動靜脈閉塞呈白線狀。矯正視力≤0.4。FFA檢查后可見視網膜內格樣或大片毛細血管無灌注區，散在微動脈瘤或新生血管膜形成。本研究中，除1只眼因白內障不能窺見眼底外，其余68只眼中，眼底無異常1只眼，視乳頭型急性期10只眼，晚期視乳頭型10只眼，視網膜型急性期30只眼，視網膜型晚期17只眼。

2.2兩型眼底改變患者的視力比較

受檢的68只眼中，有56例患眼視力明顯降低。在眼底異常的67受檢眼中，晚期視力≤0.1的眼有17只。兩型患者視力分布比較差異無顯著性；視乳頭急性期患眼與視網膜急性期患眼視力分布間差異無顯著性；視乳頭晚期患眼與視網膜晚期患眼視力分布間差異無顯著性；95%可信限均有重疊。急性期與晚期患眼的視力分布差異有顯著性；視乳頭急性期患眼與晚期患眼視力分布差異有顯著性；視網膜急性期患眼與晚期患眼視力分布差異有顯著性；95%可信限均無重疊，見表1。

表1　不同病變分型和分期患眼的視力分布情況

2.3兩型眼底改變患者的FFA表現比較

67只眼中，7只眼新生血管膜形成，45只眼的黃斑拱環缺損，54只眼出現微動脈瘤，37只眼發生視網膜內毛細血管無灌注區等微循環障礙，毛細血管滲漏51只眼，視乳頭強熒光60只眼。除視乳頭強熒光外，視網膜型患眼微血管病變發生率均明顯高于視乳頭型患眼，差異有顯著性(P<0.05)；除微動脈瘤與毛細血管無灌注區外，晚期患眼微血管各種病變發生率均明顯高于急性期患眼，差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

3討論

目前研究認為，因此放射治療導致的視神經視網膜病變，其發生率與患者個體情況、放射野設置、總放射量、分割劑量以及患者存活時間等有著密切的聯系[2-3]。其中，靶器官越接近眼及眼眶部位，放療后眼部并發癥的發生率就越高[4]。由于鼻咽部處于頭顱中部，因此在放療時不可避免的會造成周圍組織的損傷[5]。本研究共納入接受放療的鼻咽癌患者35例，共69只眼，患者接受的放射總劑量均超過48 Gy，分隔量均超過20 Gy。經過眼底以及FFA檢查，發現放射性血管性損傷能夠導致視乳頭以及視網膜的病變。

本研究發現，視乳頭型眼底病變主要以視乳頭出現水腫、出血以及顏色變淡或蒼白為主；視網膜型眼底病變主要以視網膜滲出、出血、棉絨樣斑及黃斑病變、小動靜脈閉塞、靜脈阻塞以及新生血管膜增殖或玻璃體出血為主。通過FFA檢查，我們發現60例患眼在接受造影的后期出現高熒光染色，8只患眼出現低熒光染色，1只患眼熒光染色未見異常。放療對毛細血管的損傷能夠直接造成視乳頭的缺血，這在發病的急性期就會出現。而視網膜型病變者在進行FFA檢查后，其主要的特征表現為視網膜微血管出現閉塞以及消失，特別以黃斑以及視乳頭周圍最為顯著。本研究中，45只換眼發生黃斑血管拱環缺損，其在急性發病其就能夠見到，但黃斑水腫情況則不明顯，有9只患眼的視力≥1.0。另外，本研究中，54只患眼出現微動脈瘤，37只患眼可見毛細血管無灌注區。本研究發現，FFA主要特征性表現為視網膜微循環障礙，這與糖尿病性視網膜病變具有十分相似的地方[6]，但兩種因素導致患者視力喪失的原因且大相徑庭。糖尿病性視網膜病變導致視力喪失的主要原因在于黃斑囊樣發生水腫以及視網膜新生血管造成玻璃體出血[7]。而放射性視網膜病變導致的視力喪失，其主要原因在于視網膜廣泛的毛細血管與小動靜脈閉塞消失[8]。視神經萎縮、黃斑缺血或新生血管膜增生導致玻璃體出血以及視網膜脫離屬于放療后患者視力喪失的主要原因[9]。

表2　兩型眼底改變患者的FFA表現比較/只

注：*為P<0.05。

綜上所述，鼻咽癌患者接受放療后，首先發生毛細血管閉塞以及微循環障礙，進而導致小動脈及小靜脈發生閉塞或靜脈阻塞，造成視乳頭、黃斑以及視網膜發生慢性缺血缺氧。

參考文獻

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[3]Zhao Z,Lan Y,Bai S,et al.Late-onset radiation-induced optic neuropathy after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma〔J〕.J Clin Neurosci,2013,20(5):702-706.

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[6]Leavitt JA,Stafford SL,Link MJ,et al.Long-term evaluation of radiation-induced optic neuropathy after single-fraction stereotactic radiosurgery〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,87(3):524-527.

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[8]杜軍輝.放射性視網膜病變的認識及研究進展〔J〕.中華實驗眼科雜志,2012,30(3):283-287.

[9]于鳴,唐仁泓,張文華,等.以視力喪失首診眼科的巨細胞動脈炎一例〔J〕.中華眼科雜志,2012,48(12):1121-1122.

(編輯：吳小紅)

Clinical Features of Nasopharyngeal Carcinoma Patients with Concurrent Neuroretinopathy after Radiotherapy

CAOJiaguo.QiqiharENTHospital,Qiqihar,161006

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical features of concurrent neuroretinopathy after radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma patients.Methods35 nasopharyngeal carcinoma patients (65 eyes) with visual dysfunction and fundus lesions after radiotherapy were selected.All diseased eyes received vision,fundus,FFA and visual field examination.ResultsBased on the fundus examination,the fundus lesions were divided into the lesions of optic nerve head and retina.The lesion of optic nerve head was majorly featured as optic disc edema,pale or atrophy;the lesion of retina was majorly featured as cotton-wool spots,hemorrhage,vascular anomaly or macula lutea.There were 23 cases with visual dysfunction and fundus lesions after 3 years of treatment.FFA examination results showed that there were 60 eyes with ischemia of optic nerve head,45 eyes with defects of foveolae avascular zone,54 eyes with microaneurysm,37 eyes with microcirculation disturbance like capillary non-perfusion area.ConclusionA The major factors of blinding of nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy are vitreous hemorrhage and retinal detachment caused by optic atrophy,ischemia of macular area or neovascular membrane.

【Key words】Nasopharyngeal carcinoma;Radiotherapy;Neuroretinopathy;Clinical features

(收稿日期2015-06-22修回日期 2015-12-12)

中圖分類號：R739.63

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)04-0665-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.045