如何深化醫療保險費用支付方式改革

李敏芳

摘要：在新醫改的深入推動下醫療保險費用控制成為了醫院所面臨的主要問題。本次研究結合宜興市醫療保險支付現狀，分析了醫療保險費用支付方式改革問題，為完善宜興市醫療保險費用制度奠定理論基礎。

關鍵詞：醫療保險費用 支付方式 宜興市 改革

當前，看病難與看病貴是社會所關注的主要問題，為進一步改善這一局面國家相繼頒布了相關的規章制度，旨在為群眾提供安全、有效、方便的醫療衛生服務，在發揮醫療保障功能的同時能夠實現醫、患、保三者之間的和諧發展。其中醫療費用支付方法是調節三者之間的重要機制，在新形勢下，加強對其研究，進一步完善醫療保險費用支付方式。

一、宜興市醫療保險費用支付方式概述

在本次研究中，筆者著重分析住院醫療支付方式，在2012年依據《國務院關于印發“十二五”期間深化醫療衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發[2012]11號、《省政府辦公廳轉發省物價局省人力資源和社會保障廳等部門關于全省縣級公立醫院價格綜合改革試點和完善醫保支付方式指導意見的通知》（蘇政辦發[2012]165）等文件精神，對住院醫療制度方式進行規劃，對二類醫療機構實行總量控制的單一結算辦法，每月按照實際發生費用的95%進行結算，預留5%進行年度考核結算；對一類醫療機構實施總量控制，按照工作量彈性考核的復合結算辦法，對年度內發生的住院醫療費用實施“總量控制、質量管理、按月實結、季度考核、年終決算、超支分擔”的結算方式；對于市外聯網結算醫療機構實行次均定額付費的結算方式，次均定額付費標準按住院總醫療費用除以住院結算人次數計算。每年年初一次性測算并下達全年度住院醫療費用次均定額付費標準，年度內發生的住院醫療費用未超出次均定額付費標準的，按實際發生費用結算；超出次均定額付費標準10%以內部分，由醫保基金和定點醫療機構按8：2的比例分擔；超過次均定額付費標準10%以上20%以下的部分，由醫保基金和定點醫療機構按5：5的比例分擔；超過次均定額付費標準20%以上的部分，由定點醫療機構自行消化。另外，在宜興市醫療保險費用改革進程中，出現了其它類型的支付方式，如按照服務項目支付方式、按照服務單元定額結算方式、按照總額預付結算方式等，雖然這幾種結算方式實現了醫療保險費用的深化，但是從整體性分析，其中仍舊存在諸多缺陷與不足，不僅會導致參保患者個人負擔加重，甚至會影響醫院的健康發展與進步。

二、深化醫療保險費用支付方式改革

宜興市醫療保險改革在不斷深化中得到完善，但是從整體角度分析因醫療保險費用支付方式比較簡單，結算配套的管理指標比較粗放，導致醫保基金使用率較低，在這種發展趨勢下需要做到兩點：

第一，要進一步完善住院醫療費用支付辦法。單一的總額預算結算辦法無法滿足宜興市醫療保險制度改革的需要，在依據相關文件規定中需采取總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費相關的結算方式。這種結算方式可有效緩解宜興市在幾年前所采取的按服務項目支付方式、按服務單元定額結算方式、總額預付結算方式所存在的缺陷，并且還可以促使醫療機構主動參與管理之中，能夠在自我管理、自我約束中改善醫療服務態度，提高醫療服務質量，獲得更大的經濟效益。

第二，要對不合理醫療費用支出加以限制。因為醫療保險基金籌資水平有限，很多參保人員的醫療水平是比較大的，現如今宜興市醫療保險制度范圍不斷擴大，這在一定程度上影響了基本醫療保險基金的使用效率。另外，基本醫療保險保障是最基礎的醫療權利，需要有政府的引導，能夠讓參保人員對醫療保險基金合理使用，在這一發展趨勢下，需要從兩方面出發：一方面是藥品目錄與醫用材料的設定的時候需要體現出“低保障”的基本原則，并依據不同的比例鼓勵參保人員選擇合適的藥品與材料；另一方面是要不斷調整政策，避免患者將醫院當做養老金，避免出現過度使用醫療保險基金的現象。如此一來，才能真正提高宜興市醫療保險費用支付方式的有效性與實效性。

總而言之，宜興市在深化醫療保險費用支付方式的時候需要從實際角度出發，遵循相關原則與標準，切實有效的制定符合宜興市醫院發展的醫療保險費用支付方式，這樣才能真正提高醫療保險費用支付方式的權威性。

參考文獻

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