大病救助與大病保險的銜接之初探

摘要：大病醫療救助是繼基本醫療保險和大病醫療保險后的又一層醫療保障，對進一步解決群眾反映強烈的“因病致貧”、“因病返貧”等問題具有重要意義。本文基于我國全面實施大病救助與大病保險的背景，分析大病救助與大病保險銜接中出現的問題，為各地區完善大病保障制度提出建議。

關鍵詞：大病救助 大病保險 銜接

建立健全科學有效的大病醫療保障體系是當前我國醫療改革的一個重要目標。自2012年國務院頒發大病救助與大病保險試點的指導意見后，我國關于解決大病患者經濟問題、減少城鄉居民災難性支出問題取得了階段性成果。2015年4月21日和7月28日，國務院先后頒布了《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》（國辦發〔2015〕30號）（簡稱：《全面救助意見》）和《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）（簡稱：《全面保險意見》）。這兩個通知文件分別提出要全面實施大病救助與大病保險，并對實施的內容和框架做了進一步的規范。自2012年大病救助與大病保險試點開始，關于兩者如何做到有效銜接的問題在運行中逐漸顯現，亟待探索和研究。

一、大病救助和大病保險實施銜接的必要性

《全面救助意見》和《全面保險意見》的發布，意味著中國包括基本醫療制度、大病保險、大病救助、慈善救助、商業補充醫療保險在內的大病醫療保險體系的逐步確立。其中，基本醫保、大病保險和大病救助是主要是政府承擔保障義務的醫療保障制度（注：大病保險雖然是由商業保險公司承保，但是其資金是從城鄉居民基本醫療保險中劃撥出來的，因此它也看作是政府的醫療保障制度）。而大病救助和大病保險作為基本醫保的補充醫療保障，他們在實施銜接的過程中存在諸多問題。例如，在關于“大病”的界定上，目前有三種界定方式：一是按費用；二是按病種；三是費用結合病種。目前，大病救助是按病種界定的，而大病保險是按費用界定的，兩者之間存在概念銜接上的不一致問題。再例如，大病救助與大病保險在保障對象上也有很大不同，大病救助的適用對象主要為“最低生活保障家庭成員和特困供養人員”等等，而大病保險則適用于城鄉基本醫療保險的參保人員，因此兩者的覆蓋面呈現了部分交叉的局面。此外，大病救助與大病保險在保障水平、結算時限等等方面都存在著銜接上的問題。

二、大病救助與大病保險銜接中的困難

1.在“大病”概念界定上的銜接。《全面救助意見》在關于“大病”的界定上，沒有就之前的試點指導意見的內容作出改變，即仍然沿襲了“醫療費用高、社會影響大的病種”這種籠統的說法，優先將兒童急性白血病和先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重度精神疾病等病種納入救助范圍。由此可以看出，大病救助在實施中是以具體病種為標準進行救助的。而在《全面保險意見》明確提出了“參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。”由此我們可以看出，大病保險是以高額醫療費用為標準的。這兩者關于“大病”概念界定的區別直接導致了保障對象上的不一致。因此，在未來如何根據不同地區的情況用費用結合病種的方法來界定大病救助中的重特大疾病，實現大病救助與大病保險的科學有效銜接，仍然是一個重大難題。

2.在保障對象上的銜接。大病救助的保障對象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成員、五保戶、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫療費用且家庭貧困的人員。大病保險的保障對象是城鎮居民基本醫療保險參保人、新農合參保人。根據國家統計局的數據顯示，2014年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療參保總人數超過13億，參保率均在95%以上。其中，全國新農合參保人數7.4億，參合率達到99%，這意味著幾乎所有人都參加了基本醫療保險，如果達到了大病保險的起付標準，即可享受到大病保險二次報銷的政策。但是大病救助的保障范圍較窄，許多因病致貧的重癥患者因為審核條件不過關被擋在了大病救助政策的大門外。但是如果同意大病救助與大病保險保障對象的范圍，那么地方政府由于支付大病救助資金帶來的財政壓力也會因此而大幅度提高。

3.在補償順序上的銜接。一般而言，大病救助是在大病保險二次報銷的程序實施之后進行的。但醫療保險的起付線、共付比和封頂線會影響低收入人群對醫療衛生服務的利用。新農合（城鎮居民醫保） 起付線以下的費用可以由醫療救助資金來支付。大病保險的起付標準是個人自付費用達到城鄉人均可支配（純）收入（各省在 5000-20000 元不等），如若達到大病保險的支付標準，則醫療救助應在大病保險報銷之后再救助。問題的關鍵在于，如果個人自付費用沒有達到大病保險的起付標準，那么大病保險的報銷條件就不成立了，由此又導致了大病救助的政策無法進行。因此，建立靈活的保障程序十分必要。這樣就不會出現兩種保障制度同時失效的局面。

4.在結算方法上的銜接。在門診這一塊，只涉及到基本醫療保險和大病救助，而這兩種醫療保障方式都是即時結算的，因此較為簡單。但在住院這一塊，引入了大病保險，而大病保險是以個人累計自付費用為計算依據的，因此，結算方法變得復雜起來。對于大病救助政策適用群體來說，如果一個患者在一年內多次住院，每次在基本醫療保險后給予大病救助，那么，就會降低他的個人累計自付費用，這將會出現兩種情況：一種情況是使實際的個人累計自付費用降低到大病保險的起付標準以下，使大病保險的條件變得不可行；另一種情況是降低了個人累計自付費用后，即使仍然超過大病保險的起付標準，也降低了大病保險的報銷比例。這是因為，大病保險是按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。大病保險支付方應該本著實現投保人利益最大化的原則，衡量哪種結算方式的實際報銷比率最大，再予以報銷。

5.在“一站式”服務上的銜接。目前，大病保險原則上實行市（地）級統籌。然而，基本醫療保險和大病救助主要是以縣（市、區）為統籌單位。《全面救助意見》指出，“做到醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等信息管理平臺互聯互享、公開透明，實現‘一站式信息交換和即時結算，救助對象所發生的醫療費用可先由定點醫療機構墊付醫療救助基金支付的部分，救助對象只支付自負部分。”大病救助與大病保險統籌單位的不同，直接導致了整個醫療保障體系的信息共享不暢的問題。《全面保險意見》指出，“鼓勵省級統籌或全省（區、市）統一政策、統一組織實施，提高抗風險能力。”這意味著，鼓勵兩者的統籌單位都上升到省級，實現整個醫療保障體系的信息共享，從而高效快速及時地為大病患者提供醫療補償，是十分必要的。

綜上所述，可以得出以下結論：第一，大病救助與大病醫保關于“大病”的概念界定存在顯著差異，大病救助按病種，大病醫保則是按費用標準來衡量；第二，兩者的保障對象不同，符合大病救助條件的患者幾乎都是基本醫療保險的參保人，也幾乎都是大病保險的參保人，但不是所有大病保險參保人都符合大病救助的條件；第三，兩者的補償順序不一定必須遵循“先保險后救助”的原則，要根據實際情況靈活機動；第四，兩者的結算方式上存在差異，關于是否同步和怎樣同步問題需遵循參保人利益最大化原則；第五，兩者的銜接在實現信息共享上存在阻礙，一同上升到省級統籌范圍有利于實現“一站式”服務。

三、大病救助與大病保險銜接上的建議

1.盡快實施對“大病”概念的統一界定。從目前各地醫療工作和不同醫療保障環節工作的試點經驗來看，關于“大病”的概念界定存在顯著差異，影響了醫療保障工作的進展，從而使大病救助資金的量化分析難度加大，不利于政府的預算工作，也不利于對患者實施跨地區救助。從各地工作積累的經驗來看，采取費用為主、病種為輔的方法最為科學，能夠實現醫療保障工作的公平和效率原則。

2.明確大病救助制度定位，完善籌資模式。大病救助作為繼基本醫療保險、大病保險之后的最后一道保障網，對進一步提高大病患者的醫療保障水平具有重大意義，而大病救助能否在前兩道保險后發揮“托底”功能，關鍵在于大病救助制度的定位以及大病救助專項資金的多少。只有明確制度的定位，完善籌資模式，投入充足的資金，才能讓大病救助工作有明確的目標和資金保證，才不會導致“限制條件過多、補助力度不足、救助對象局限”的問題。

3.提高統籌層次，鼓勵省級統籌。目前大病救助的統籌單位是縣（市、區）級單位，存在著抗風險能力不強等問題。大病救助與大病保險都應進一步提高統籌層次，鼓勵省級統籌。這不僅對實現醫療信息分享、促進不同醫療保障環節的有效銜接具有重大作用，同時也能顯著提高醫療保障工作的抗風險能力、提高籌資能力、完善投資渠道，從而在極大程度上保障人民的醫療問題。

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作者簡介：董曄，1995—，男，回族，安徽望江籍，中南財經政法大學財政稅務學院，財政學專業2013級本科生。