血漿和肽素對急性心肌梗死診斷及預(yù)后判斷的影響

隋希喆　呂　田　楊明暉　李　真　于紅玖

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院特需醫(yī)療部，遼寧　大連　116011)

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血漿和肽素對急性心肌梗死診斷及預(yù)后判斷的影響

隋希喆呂田楊明暉李真于紅玖

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院特需醫(yī)療部，遼寧大連116011)

〔摘要〕目的探討急性心肌梗死(AMI)患者血漿和肽素水平對冠脈病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響。 方法采用病例-對照研究，選取2013年2月至2014年2月期間因胸痛就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科患者150例，其中AMI患者75例，對照組為冠脈造影狹窄程度≤25%患者75例。測量血壓、身高、體重、并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，同時(shí)測定空腹血糖(FBG)、cTnI、血脂等指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血漿和肽素水平。隨訪3個(gè)月觀察發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)的情況。 結(jié)果①AMI組患者cTnI濃度與血漿和肽素水平均顯著高于對照組(P<0.05)；AMI組cTnI與和肽素二者無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。②三支冠脈病變組、左主干病變組和肽素均顯著高于單支冠脈病變組及二支冠脈病變組(P<0.05)；三支病變組與左主干病變組和肽素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單支病變組與二支病變組和肽素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；③AMI組Gensini積分顯著高于對照組(P<0.05)，AMI組根據(jù)Gensini積分分組，各組間和肽素水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。④隨訪3個(gè)月MACE組患者血漿和肽素水平顯著高于非MACE組(P<0.05)。結(jié)論AMI患者血漿和肽素水平顯著升高，對冠脈病變的嚴(yán)重程度有重要參考價(jià)值。和肽素是AMI患者發(fā)生心力衰竭(HF)及死亡的預(yù)測因素，可以用于AMI療效評價(jià)及預(yù)后評估。血漿和肽素水平可能成為AMI診斷及預(yù)測預(yù)后的一種新的生物學(xué)標(biāo)志物。

〔關(guān)鍵詞〕和肽素;急性心肌梗死;主要心血管不良事件

發(fā)現(xiàn)新的生物標(biāo)記物對急性心肌梗死(AMI)早期診斷及預(yù)后的預(yù)測顯得十分重要。精氨酸加壓素(AVP)即抗利尿激素，是一種由下丘腦-垂體-腎上腺軸分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素〔1〕，其主要生理作用為抗利尿、縮血管、加強(qiáng)記憶、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)體溫及調(diào)節(jié)子宮肌層收縮等〔2，3〕。AVP一般在低血壓、極端溫度、內(nèi)源壓力及血氧不足時(shí)釋放入血,因此AVP水平反映機(jī)體急性生理壓力，是許多危重疾病發(fā)生的預(yù)警因子，對患者的病情、預(yù)后評估有一定的作用〔4〕。由于AVP分子半衰期短、在體外不穩(wěn)定、易與血小板大量黏附而被清除，體外檢測復(fù)雜，限制了其臨床應(yīng)用，而和肽素的發(fā)現(xiàn)解決了這一難題〔5〕。和肽素與AVP相比其性狀穩(wěn)定、不受血小板影響、方便檢測，故可作為替代AVP的生物學(xué)標(biāo)記物〔6〕。和肽素與CHD的研究一直廣受關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)它會在AMI早期開始升高，比cTnI升高更早，早期檢測可提高AMI診斷陽性率。Khan等〔7〕對AMI患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示AMI后死亡或發(fā)生心力衰竭(HF)的患者和肽素水平比AMI后無癥狀者升高。朱琛穎等〔8〕對AMI患者進(jìn)行隨訪，同樣發(fā)現(xiàn)有主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生患者的和肽素水平比無MACE者明顯升高。本研究旨在通過測定AMI患者血漿和肽素水平,探討其與冠脈病變的關(guān)系及預(yù)測預(yù)后的價(jià)值，為AMI的早期診斷及預(yù)后判斷提供更多的方法。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年2月至2014年2月期間以胸痛為癥狀就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科的患者，入院后均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，共150例研究對象，年齡36~87〔平均(63.15±11.30)〕歲，其中AMI者75例，男49例，女26例，年齡36~87〔平均(64.71±11.67)〕歲，對照組為冠脈造影狹窄程度≤25%患者75例，男41例，女34例，年齡40~85〔平均(61.45±10.54)〕歲。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中國循環(huán)雜志編輯委員會和中華心血管病雜志編委會共同組織編寫的AMI診斷和治療指南，所有受試者均非少數(shù)民族患者，接受肝腎功能、胸部正側(cè)位平片、12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖及超聲心動(dòng)圖等檢查。排除心臟瓣膜病、心肌病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、尿崩癥、近8 w感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重肝腎功能不全、急性腦血管意外、腫瘤、血液及自身免疫疾病等。同時(shí)排除4 w內(nèi)行外科手術(shù)者、妊娠、吸毒者等。

1.2研究方法

1.2.1冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影由心內(nèi)科介入醫(yī)生完成。使用INOVA2000心血管造影機(jī)對受試者進(jìn)行Judkins法多體位投照，保證每支血管至少3個(gè)以上的多體位投照，行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。Gensini積分計(jì)算方法：冠脈病變支數(shù)按左前降支(LAD)、左旋支(LCX)、右冠脈(RCA)及左冠脈主干(LM)、病變單獨(dú)計(jì)算，最多只有3支病變，分別為單支病變、雙支病變和三支病變。并根據(jù)冠脈造影結(jié)果所示冠脈病變狹窄程度最嚴(yán)重處直徑狹窄的比例，分別對LM、LAD、LCX及RCA進(jìn)行評價(jià),患者的冠脈病變狹窄程度總積分為各病變支得分總和。

1.2.2臨床隨訪MACE定義為心血管疾病所導(dǎo)致的心源性死亡、再發(fā)AMI、再發(fā)心絞痛、發(fā)生HF。所有研究對象從入院之日起3個(gè)月后接受1次電話隨訪，無失訪。

1.2.3生理及生化指標(biāo)的測定患者入院后，測量身高及體重、血壓。入院后立即采集血液標(biāo)本，并使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法急診檢測心肌肌鈣蛋白I(cTnI)濃度；入院當(dāng)夜禁食至少12 h，次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采患者肘靜脈血5 ml，測定血脂各項(xiàng)指標(biāo)，包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)以及白蛋白(ALB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐(CRE)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)等。

1.2.4和肽素測定急診采集患者肘靜脈血2 ml，在血樣標(biāo)本內(nèi)加入EDTA抗凝劑，室溫(20℃~25℃)下放置30 min。離心后收集血漿0.5 ml，置于-80℃的冰箱中存放，每份標(biāo)本保存時(shí)間不超過80 d，保持深冷狀態(tài)，以免所測物質(zhì)降解。使用人和肽素酶聯(lián)免疫試劑盒并采用ELISA法化驗(yàn)血漿和肽素的濃度。

1.2.5分組對照組：隨機(jī)選取2013年2月至2014年2月期間因胸痛就診并行冠狀動(dòng)脈造影檢查提示冠狀動(dòng)脈狹窄程度≤25%的患者75例，男41例，女34例，年齡40~85〔平均(61.45±10.54)〕歲。AMI組：因AMI入院行緊急或擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示LM、LAD、LCX及RCA中有1支或1支以上≥50%狹窄者，共75例，男49例，女36例，年齡36~87〔平均(64.45±11.87)〕歲。根據(jù)冠脈狹窄病變累及主要冠狀動(dòng)脈支數(shù)將AMI患者分組如下：單支病變組，雙支病變組，三支病變組，左主干病變組，根據(jù)Gensini積分將AMI患者分為4個(gè)實(shí)驗(yàn)組：第1組1~20分，共9例，男7例，女2例，年齡53~77〔平均(65.57±9.14)〕歲；第2組21~40分，共18例，男14例，女4例，年齡36~87〔平均(57.56±12.57)〕歲；第3組41~60分，共34例，男20例，女14例，年齡66~83〔平均(69.48±10.72)〕歲；第4組 ≥60分，共14例，男8例，女6例，年齡36~79〔平均年齡(61.64±9.36)〕歲。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Spearman相關(guān)分析。

2結(jié)果

2.1AMI組與對照組生理和生化指標(biāo)的比較AMI組年齡、性別、TC、LDL-C、HDL-C、ALB、BUN、CRE與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AMI組BMI、SBP、DBP、FBG、TG、AST、ALT、UA與對照組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2AMI組與對照組和肽素與cTnI濃度的比較AMI組和肽素水平〔13.70(10.28,28.23)pmol/L〕顯著高于對照組〔3.44(2.38,5.27)pmol/L〕(P<0.05)。AMI組患者cTnI濃度〔4.06(0.66,13.93)μg/L〕顯著高于對照組〔0.006(0.006,0.006)μg/L〕(P<0.05)。對AMI組和肽素與cTnI濃度進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示cTnI與和肽素二者無相關(guān)關(guān)系(r=0.142，P>0.05)。

表1　對照組與AMI組的一般資料比較

2.3Gensini積分在AMI及對照組中的比較AMI組Gensini積分(51.56±21.33)分顯著高于對照組(4.28±2.34)分(P<0.05)。

2.4和肽素在不同冠脈病變支數(shù)的比較三支病變組和肽素水平〔26.82(12.90,50.45)pmol/L〕顯著高于單支病變組〔13.97(10.50,22.18)pmol/L〕及雙支病變組〔11.18(6.93,14.81)pmol/L〕(P<0.05)；左主干病變組和肽素水平〔37.55(29.72,42.69)pmol/L〕顯著高于單支病變組〔13.97(10.50,22.18)pmol/L〕及雙支病變組〔11.18(6.93,14.81)pmol/L〕(P<0.05)；三支病變組和肽素水平與左干病變組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。單支病變組與雙支病變組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.5和肽素在不同 Gensini 積分分組中的比較根據(jù)Gensini 積分的評分標(biāo)準(zhǔn)，第1、2、3、4組積分分別為(17.00±4.70)分、(34.85±4.77)分、(52.80±7.44)分、(92.60±16.33)分，和肽素水平分別為〔11.85(6.93,17.94)pmol/L〕、〔12.74(6.82,31.38)pmol/L〕、〔15.76(11.18,31.37)pmol/L〕、〔12.52(7.43,23.80)pmol/L〕，各組間兩兩比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6和肽素與AMI患者預(yù)后的關(guān)系對75例AMI患者隨訪3個(gè)月，無失訪，8例發(fā)生MACE，其中2例再發(fā)AMI并死亡，1例因HF入院，5例因心絞痛入院；余患者未發(fā)生MACE。發(fā)生MACE者血漿和肽素水平〔31.34(26.80,34.73)pmol/L〕顯著高于無MACE組〔12.52(8.05,21.90)pmol/L〕(P<0.05)。

3討論

既往研究表明，心肺血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及各種急重癥發(fā)生時(shí)患者AVP水平明顯升高，間接提示了疾病的嚴(yán)重程度〔9〕。但AVP不穩(wěn)定，測定難度大，造成臨床應(yīng)用困難。AVP含有164個(gè)氨基酸，由三個(gè)片段構(gòu)成，分別是：和肽素、AVP以及神經(jīng)垂體素運(yùn)載蛋白Ⅱ〔10〕。和肽素為39個(gè)氨基酸，分子量約5 kD，為Pro-VAP的C端部分的肽段，通過兩個(gè)不同的內(nèi)分泌途徑產(chǎn)生。AVP以脈沖形式釋放入血，且其半衰期<30 min，循環(huán)中90%的AVP依附于血小板而存在,在-20℃仍不穩(wěn)定。和肽素在體外室溫下至少可穩(wěn)定存在7 d。溫度為4℃的情況下，在含有乙二胺四乙酸(EDTA)、肝素、檸檬酸的血漿中可穩(wěn)定存在14 d，在-80℃的溫度中則可以保存80 d〔11〕。此外，血漿需求量低，約50 μl的血漿就可以通過放射免疫測定法，且檢測迅速。Morgenthaler等〔12〕采用ELISA法對359名健康人群和肽素水平進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室測定，均值為4.2 pmol/L(范圍在1～13.8 pmol/L，95%可信區(qū)間在4～4.4 pmol/L)。

近年來越來越多的研究表明和肽素在急性心血管事件發(fā)生早期就已開始升高，有望成為一個(gè)可靠、精準(zhǔn)的生化標(biāo)志物。Sebbane等〔13〕對194例急診懷疑AMI的患者(最終確診為AMI為52例)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示AMI患者和肽素水平明顯高于其他診斷的患者，cTn聯(lián)合和肽素比單獨(dú)檢測cTn能提高對AMI患者的診斷率。Bohyn等〔14〕對247例胸痛急診就診患者(最終確診為AMI 50例)進(jìn)行前瞻性研究，和肽素聯(lián)合cTn及心電圖進(jìn)行判斷能提高對AMI的診斷率高達(dá)到98%。另一項(xiàng)包括1 967例胸痛患者的多中心大型臨床觀察性試驗(yàn)(CHOPIN)〔15〕研究證實(shí)：二者聯(lián)合檢測在提高AMI陰性預(yù)測值的同時(shí)，明顯縮短了診斷的時(shí)間(1.8~3 h)。Piyanuttapull〔16〕對于胸痛癥狀持續(xù)時(shí)間<9 h的150例患者在6、9 h測定血漿和肽素水平，結(jié)果顯示AMI患者和肽素水平明顯高于對照組，可提高AMI的診斷陽性率。有研究提示聯(lián)合測量和肽素有助于胸痛早期診斷〔17，18〕。本研究提示血漿和肽素與AMI導(dǎo)致的心肌損傷有很大關(guān)系，可作為反映AMI應(yīng)激狀態(tài)的一個(gè)指標(biāo)。

隨著介入手術(shù)廣泛開展，AMI結(jié)局已得到改善，但AMI后MACE發(fā)生仍不可避免。Khan等〔7〕對980例AMI患者進(jìn)行平均342 d的隨訪，其結(jié)果顯示AMI后發(fā)生死亡或HF的患者和肽素水平比AMI后無癥狀者升高(中位數(shù)18.5 pmol/Lvs 6.5 pmol/L)。朱琛穎等〔8〕對92名AMI患者進(jìn)行1年隨訪,共有8例發(fā)生MACE，有MACE發(fā)生者在胸痛發(fā)作24 h后和肽素水平比無MACE者明顯升高〔中位數(shù)(0.91±0.49)ng/mL VS(0.39±0.13)ng/ml,P<0.01〕。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有MACE者血漿和肽素水平顯著高于無MACE組，與以往的研究結(jié)果相符合，說明和肽素的較高水平提示預(yù)后不佳及MACE發(fā)生的可能。因此和肽素可用于預(yù)測患者預(yù)后情況，對于了解AMI后患者預(yù)后并干預(yù)治療有很大臨床意義。

綜上所述，和肽素作為一種新的生物學(xué)標(biāo)志物，檢測其水平有助于AMI的早期診斷及預(yù)后生存，有廣闊的應(yīng)用前景。但由于目前和肽素在心臟疾病的多中心、大樣本的臨床研究較少，在診斷方面仍存在很多爭議，有待我們進(jìn)一步研究證實(shí)。

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〔2015-10-17修回〕

(編輯苑云杰/曹夢園)

〔中圖分類號〕R541.6

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1610-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.033

通訊作者：于紅玖(1972-)，女，主任醫(yī)師，碩士，主要從事老年心血管疾病研究。

基金項(xiàng)目：大連市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2013E15SF147)

第一作者：隋希喆(1986-)，女，碩士在讀，主要從事老年心血管疾病及老年綜合評估研究。