體驗式學習在2型糖尿病病人胰島素注射技能教育中的應用研究

張　蕾，劉　軍，嚴翠麗，趙振華，唐建娟，馬曉晨

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體驗式學習在2型糖尿病病人胰島素注射技能教育中的應用研究

張蕾，劉軍，嚴翠麗，趙振華，唐建娟，馬曉晨

Application research on experiential learning in insulin injection skills education of type 2 diabetic patients

Zhang Lei,Liu Jun,Yan Cuili,et al

(Affiliated Fifth People’s Hospital of Shanghai，Fudan University,Shanghai 200240 China)

摘要：[目的]探討體驗式學習在2型糖尿病病人胰島素注射技能教育中的應用效果。[方法]便利抽取既往未注射過胰島素的2型糖尿病病人400例，按入院時間分為對照組和干預組各200例，對照組采用常規教育方式進行住院期間及出院后糖尿病及胰島素注射技能教育，干預組在此基礎上進行體驗式學習。比較兩組出院時及出院6個月后糖化血紅蛋白值(HbA1c)、胰島素筆注射技能得分、病人胰島素注射部位的疼痛評分。[結果]兩組病人出院后6個月HbA1c、胰島素注射技能得分、胰島素注射部位疼痛評分比較差異均有統計學意義(P=0.000)。[結論]體驗式學習能提高2型糖尿病病人胰島素注射技能、降低胰島素注射的疼痛感，有效降低HbA1c水平。

關鍵詞:2型糖尿病；體驗式學習；胰島素；注射技能；糖化血紅蛋白

糖尿病已經成為嚴重威脅我國人民健康的慢性非傳染性疾病[1-2]，胰島素治療是目前臨床上最有效的控制和降低血糖的治療方法[3]。我國目前使用胰島素筆的人數占總胰島素治療人數的90%[4]。科學的胰島素筆注射技術對良好的血糖控制具有重要作用[5]。目前，糖尿病病人胰島素筆注射技術不規范[6],在胰島素筆注射上存在諸多誤區，導致病人血糖控制不理想而反復住院治療[7]。 “全球糖尿病藥物注射技術新推薦”指出：注射技術在糖尿病治療中扮演著重要角色，與注射藥物同樣重要[8]。糖尿病專科護士在制定健康教育實施方案時不斷探索更有效的教育形式與方法，以提高糖尿病病人胰島素注射技能。“體驗學習理論”(experiential learning theory) 是美國著名教育家大衛·庫伯在系統研究各種學習理論和學習策略的基礎上創造性提出的一種理論觀點。他創造性地提出了“體驗學習圈”，由4個階段構成完整的學習系統，即由具體體驗、反思觀察、抽象概括和主動應用4個階段構成的“螺旋上升的過程”[9]。體驗式學習是一種在特定環境下的經驗領悟和實踐改造，即受教育者通過體驗式教育活動逐步感知、吸收、內化，達到掌握及應用知識與技能的一種教育活動[9]。本研究將體驗式學習理論應用于住院糖尿病病人教育中，現報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象采用便利抽樣的方法，選擇2013年6月—2014年10月在我院內分泌科住院的2型糖尿病病人400例。納入標準：①符合2013年美國糖尿病協會(ADA)推薦的關于2型糖尿病診斷標準[10]；②既往未使用過胰島素筆；③本次出院后需要繼續使用胰島素筆并自行注射者；④具有完全認知及行為能力；⑤知情同意并自愿參與本研究。其中，2013年6月—2014年2月納入的病人200例為干預組，2014年3月—2014年10月納入的200例病人為對照組。兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、職業、文化程度、家庭收入等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組病人在隨訪中均有流失，干預組納入200例病人，6個月后隨訪流失7例(3.5%)。對照組納入200例病人，6個月后流失5例(2.5%)，兩組樣本流失率比較差異無統計學意義(χ2=0.344,P=0.558)。

1.2干預方法

1.2.1干預人員干預護士選拔條件：①5年以上內分泌科護理工作經驗；②本科及以上護理教育學歷；③良好的溝通、協調及表達能力。根據以上條件在病區內選拔4名護士，均為科室臨床帶教及護理骨干。由研究者對其進行系統的培訓和考核。

1.2.2干預內容和方法

1.2.2.1干預組除對干預組病人進行規范的糖尿病治療、常規護理以及常規胰島素使用的健康教育之外，將“體驗式學習”用于胰島素注射的技能教育中。由干預組制作病人使用的胰島素注射專用盒，可以放置病人每日注射的胰島素筆及其他用品。胰島素注射專用盒上附有病人基本信息、胰島素種類及每次注射劑量，打開胰島素注射專用盒后，盒內附有胰島素注射步驟圖。將胰島素注射專用盒放置在病人床頭柜內。病人入院首日進行理論學習，責任護士床旁講解胰島素筆的安裝及使用方法、胰島素開啟時間記錄方法、胰島素注射方法、針頭更換方法等，分發胰島素注射教育手冊，由責任護士完成胰島素注射。第2日～第4日進行具體體驗，病人在責任護士的監護下自行完成胰島素注射。責任護士以胰島素筆注射技能評分表為標準，每日記錄病人操作中的問題并及時反饋、指導正確的操作方法。第5日進行反思觀察，以責任護士所負責的責任小組為單位，組織小組活動，由病人示范胰島素使用操作并進行講解、討論互動。出院日進行抽象概括，要求病人向責任護士講解胰島素注射要點，匯總病人住院期間自行注射胰島素所出現的問題，制作并分發給該病人針對性的胰島素注射提示卡。出院后進行主動應用，出院后每月組織1次病人胰島素注射教育日活動，由病人主講胰島素注射技能并組織討論。

1.2.2.2對照組采用與干預組相同的內分泌治療方案，并給予與干預組相同的常規胰島素使用的健康教育：入院當日觀看胰島素使用影像短片，住院期間由責任護士完成胰島素健康宣教，出院后邀請病人參加每周1次的門診“糖尿病健康教室”。

1.3研究工具

1.3.1一般資料調查表本研究使用的一般資料問卷為研究者在參考相關文獻及聽取專家意見后自行設計，主要內容包括病人的性別、年齡、民族、職業、收入、文化程度、婚姻狀況、家族史、職業、病程、并發癥、每日胰島素注射次數等。

1.3.2臨床生物學指標2型糖尿病病人出院6個月后的糖化血紅蛋白值(HbA1c)。

1.3.3教育學指標2型糖尿病病人出院當日及出院后6個月的胰島素筆注射技能得分。病人使用胰島素筆自行皮下注射胰島素，由護士對其操作進行評分。胰島素筆注射技能評價表參照《2011版中國糖尿病藥物注射指南》[10]，內容涉及胰島素注射各個環節，共20個條目，總分100分，分值越高表示病人的胰島素注射技能越好。該評價表具有良好的信度和效度，經預實驗測得的內容效度Cronbach’s α系數為0.80，10 d后對20例胰島素注射的糖尿病病人進行重測，重測信度為0.88。內容效度由5名中級以上職稱的專家(1名護理管理專家、2名內分泌科專家、2名臨床護理專家)評定，內容效度指數為0.87。

1.3.4疼痛評分病人出院6個月后，測評病人胰島素注射部位的疼痛評分。疼痛評分采用數字評定量表(Number Rating Scale，NRS)法，由0～10共11個點組成，數字從低到高表示從無痛到最痛，0分表示不痛，10分表示劇痛，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度，評分越高則疼痛強度越大。Puntillo等研究證實了NRS的可靠性和有效性[11]。

1.4資料收集由4名經過培訓的內分泌科責任護士完成病人資料收集工作。收集資料前告知病人調查僅為研究使用，信息保密，與病人簽訂知情同意書。責任護士收集病人住院期間及出院6個月后病人門診隨訪時的HbA1c、胰島素筆注射技能得分、胰島素注射疼痛評分。資料收集場所為內分泌科門診、病房或示教室，空間獨立，病人不易受外界因素干擾。

1.5統計學方法采用SPSS 16.0軟件進行資料分析。一般資料采用均數、百分比進行統計描述；兩組均數比較采用t檢驗，多組間均數比較采用單因素方差分析，方差齊時兩兩比較采用最小顯著差異法，方差不齊時采用Games-Howell法。

2結果

2.1兩組病人出院時及6個月后HbA1c比較(見表1)

表1　兩組病人出院時及

2.2兩組病人出院時及6個月后胰島素注射技能得分比較(見表2)

表2　兩組病人出院時及6個月后

2.3兩組病人出院時及6個月后胰島素注射部位疼痛評分(見表3)

表3　兩組病人出院時及6個月后

3討論

3.1體驗式學習有利于降低2型糖尿病病人HbA1c水平1998年—2006年我國糖尿病調查顯示，僅26.8%病人血糖控制理想，即使是已經使用胰島素的病人，血糖達標率也只有37.0%[12]。而病人對胰島素注射技術掌握不到位可能是重要原因之一，提高病人的胰島素筆注射技能對病人血糖調節起著重要作用[10]。本研究將體驗式學習理論用于2型糖尿病病人胰島素注射技能的教育， 兩組病人出院時HbA1c水平差異無統計學意義，出院6個月后兩組病人HbA1c水平均較出院時下降，兩組HbA1c水平比較差異有統計學意義(t=-3.982,P=0.000)。體驗式學習是一種實踐性、自主性、反思性、交往性及情景性學習[3]，強調在掌握知識技能的過程中不僅“能知道、能行動”，還要能從深刻的反思中獲得經驗的提升。目前體驗式學習逐漸被用于糖尿病健康教育中，有研究顯示體驗式健康教育可提高HbA1c檢測依從性，降低HbA1c水平。本研究兩組病人HbA1c水平在出院6個月后均有下降，且干預組HbA1c水平下降更為明顯，說明體驗式學習有助于降低2型糖尿病病人HbA1c水平。

3.2體驗式學習能提高2型糖尿病病人胰島素注射技能水平對需行胰島素注射治療的2型糖尿病病人來說，胰島素筆注射是一項長期治療手段，醫護人員只能對住院病人的注射給予幫助，出院后則需要病人本人或家屬完成這一操作，病人本人又是這一過程最主要的實施者。因此，提高病人的胰島素筆注射技能對病人血糖調節起著重要作用。本研究將具體體驗、反思觀察、抽象概括和主動應用4個學習階段融入2型糖尿病病人胰島素技能學習中，住院期間讓病人在責任護士的指導下進行胰島素自行注射，護士對病人的操作進行評估與指導。病人出院時，干預組胰島素注射技能得分高于對照組(t=10.534,P=0.000),出院6個月后，兩組病人胰島素技能得分均提高，且干預組胰島素技能得分提高程度更大，出院6個月后兩組胰島素注射技能得分差異有統計學意義(t=33.565,P=0.000)，說明體驗式學習有助于提高2型糖尿病病人胰島素注射技能水平。

3.3體驗式學習能降低2型糖尿病病人胰島素注射的疼痛感胰島素注射是一項侵入性治療手段[13]，在各種導致病人胰島素治療依從性差的原因中，因注射疼痛不愿進行胰島素治療的比例達50.8%[14]。本研究結果顯示，兩組病人出院時疼痛得分差異無統計學意義，出院6個月后對照組病人疼痛評分與出院時比較差異無統計學意義，干預組疼痛評分較出院時降低(t=8.639,P=0.000),且干預組疼痛得分明顯低于對照組(t=-5.669,P=0.000)。說明體驗式學習有助于降低病人胰島素注射時的疼痛感。

4小結

本研究將體驗式學習理論用于2型糖尿病病人胰島素注射技能教育中，提高了病人胰島素注射技能、降低了胰島素注射的疼痛感，有效降低了2型糖尿病病人的HbA1c水平。同時，體驗式學習理論能夠為糖尿病教育者提供新的思路與參考，提高健康指導水平，規范健康教育流程。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-06-03；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R472

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.024

文章編號：1009-6493(2016)04B-1362-04

作者簡介張蕾，主管護師，本科，單位：200240，復旦大學附屬上海市第五人民醫院；劉軍、嚴翠麗、趙振華、唐建娟、馬曉晨單位：200240，復旦大學附屬上海市第五人民醫院。

基金項目閔行區自然科學研究課題，編號：2013MHZ035。