機器人輔助腹腔鏡在腎腫瘤剜除術中的應用

陳　慧，傅巧美，王良梅

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機器人輔助腹腔鏡在腎腫瘤剜除術中的應用

陳慧，傅巧美，王良梅

Application of robot-assisted laparoscopic in nephron sparing surgery

Chen Hui,Fu Qiaomei,Wang Liangmei

(Affiliated Drum Tower Hospital of Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210008 China)

摘要：[目的]探討機器人輔助腹腔鏡在腎腫瘤剜除術中的應用效果。[方法]回顧性分析95例腎腫瘤剜除術病人的資料，其中45例行機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(觀察組)，50例行腹腔鏡腎腫瘤剜除術(對照組)，比較兩組病人手術時間、住院時間、術后疼痛、術后嚴重并發癥。[結果]兩組比較，觀察組病人手術時間、住院時間縮短，術后鎮痛藥物使用量、術后并發癥減少。[結論]機器人輔助腹腔鏡手術具有創傷小、失血量少、操作精確度高等優點，縮短了病人的住院時間，降低了并發癥的發生率。

關鍵詞：機器人；腹腔鏡；腎腫瘤剜除術；護理

機器人手術系統包括按照人體工程學原理設計的醫生控制臺和床旁機器人手臂系統，一條機械臂操控高清晰度立體腔鏡，其他機械臂控制高準確度的Endo仿真手腕器械[1]。機器人手術通過機械手操作，濾除生理震動，避免了操作者呼吸和生理顫抖對術中操作的影響，機械手臂有70°活動自由度，可媲美人的手腕活動，使操作更精確[2]。我科2014年9月—2015年6月共完成45例機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(觀察組)，筆者將其與2014年1月—2015年6月在我科行腹腔鏡腎腫瘤剜除術50例病人(對照組)的術后護理進行了回顧性對比觀察，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我科95例行腎腫瘤剜除術治療的病例資料，其中觀察組45例，對照組50例，病人均為健康體檢時發現，無其他不適癥狀，無手術禁忌證。兩組一般資料見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2手術方法

1.2.1觀察組采用氣管插管及全身麻醉，健側45°半斜臥位，抬高腰部，經腹腔入路手術。Davinci手術系統采用三臂。于臍上2 cm腹直肌旁作一長約12 mm縱形皮膚切口為鏡頭孔，以Trocar直接插入法置入鏡頭，確認穿刺入腹腔后，保持氣腹壓12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。直視下，以鏡頭孔為中心，距鎖骨中線肋緣下、髂前上棘內上方不少于兩橫指處分別置入8 mm Trocar，為頭側、尾側機械臂孔，形成斜向鏡頭孔的倒等腰三角形。鏡頭孔與尾側機械臂孔連線中點斜下方置入12 mm 常規Trocar 為輔助孔，形成斜向輔助孔的倒等腰三角形。將床旁機械臂手術系統按與病人背部垂直線頭側成15°角移入位，三臂與上述相應Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪1 臂、雙極鉗2 臂、吸引器或輔助器械。在3D立體畫面指引下，沿升(降)結腸旁溝切開側腹膜，打開腎周筋膜后沿腰大肌表面向腎門分離出腎動脈，尋找并暴露腎腫瘤及周圍部分正常腎組織，用血管夾阻斷腎動脈并計時，于腫瘤邊界旁正常腎實質處電刀銳性切開腎臟表面，暴露腎腫瘤假包膜，沿假包膜外將腫瘤完整剜除。剜除創面用雙極電凝止血，3-0薇喬線間斷縫合創面。松開血管夾證實殘腔表面無出血后噴止血粉。移去鏡頭，松開機械臂與Trocar連接，移走床旁機械臂手術系統，取出標本并放置腹腔引流管，逐層關閉切口。

1.2.2對照組病人取患側抬高60°的斜臥位，于腹直肌外緣平臍水平做穿刺點穿刺氣腹針，建立人工氣腹后，置入10 mm Trocar，放置腹腔鏡，于鎖骨中線肋弓緣下及腋前線肋弓緣下另外建立兩個工作通道，置入相應Trocar及相應操作器械。沿升(降)結腸旁溝切開側腹膜，打開腎周筋膜后沿腰大肌表面向腎門分離出腎動脈，尋找并暴露腎腫瘤及周圍部分正常腎組織，用血管夾阻斷腎動脈并計時，于腫瘤邊界旁正常腎實質處電刀銳性切開腎臟表面，暴露腎腫瘤假包膜，將腫瘤完整剜除。剜除創面用雙極電凝止血，3-0薇喬線免打結法連續縫合創面[3]。松開血管夾證實殘腔表面無出血后噴止血粉。取出標本并放置腹腔引流管，逐層關閉切口。

1.3術后護理

1.3.1心理護理機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術是國內新開展的微創手術，但大多數病人仍對手術存在恐懼心理，有強烈的心理反應。故應做好術后健康教育，與病人進行心理溝通，做好心理護理，滿足病人需求。對不同的病人進行個體化心理疏導，解除病人及家屬的顧慮，使其能積極主動配合治療[4]。術后耐心安慰病人，給予精神上的鼓勵，增加病人的信任感和安全感。

1.3.2嚴密觀察病情病人回病房搬動時動作輕穩；了解病人術中情況、失血量及輸液及輸血量；主動向家屬交代術后護理措施的重要性及必要性；嚴密監測生命體征直至平穩。嚴密觀察傷口及引流量的情況，考慮是否有手術局部活動性出血。觀察組創傷小、失血少、疼痛輕、術后生命體征平穩，降低了病人術后風險。

1.3.3引流管的護理觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀的變化，發現異常及時報告醫生。妥善固定，保持引流管通暢，防止受壓打折，定時擠壓引流管。翻身或下床活動前評估管道長度，以防管道牽拉脫出，活動后理順引流管，置病人于舒適體位。換藥時嚴格執行無菌操作原則，防止傷口感染。

1.3.4并發癥的觀察和護理

1.3.4.1發熱術后發熱是最常見術后并發癥，可能與手術應激、壞死物質吸收、感染等因素有關。觀察組有1例出現術后發熱，熱峰<38.5 ℃,予物理降溫及藥物降溫處理后退熱。對照組有3例出現術后發熱，熱峰>38.5 ℃，予抗生素治療后好轉。

1.3.4.2繼發出血術后嚴密觀察血壓、心率、引流液及病人意識變化，繼發性出血是該手術后并發癥之一，多為創面縫合不夠仔細或創面縫線脫開、過早活動所致。對照組2例術后翻身活動后引流管引流出鮮紅色液體，心率增快，血壓下降，病人訴四肢冰冷，腰部脹痛，護士立即匯報醫生后囑病人絕對臥床，遵醫囑急查血常規，進行補液、輸血等處理。1例經保守治療后出血停止，1例經二次手術止血。觀察組未發生術后出血。

1.3.4.3尿漏尿漏的發生可能與缺血、腎集合系統損傷有關。對照組術后出現4例尿漏，表現為術后引流量多，測引流液肌酐遠遠高于血肌酐。2例病人予以放置雙J管加強引流，保持引流管通暢，做好引流管護理，2周后癥狀消失。2例病人未行再次手術，也未放置雙J管，4周后自然痊愈。觀察組未發生尿漏。

1.3.4.4血栓形成主要與術后雙下肢活動減少及臥床有關。術后應注意觀察病人下肢足背動脈搏動及肢端色澤、溫度，指導病人在床上進行下肢適當活動，配合下肢氣壓泵按摩，協助病人正確穿戴預防型抗血栓襪。兩組術后未發生血栓。

1.3.4.5感染術中氣管插管、術后絕對臥床及留置導尿管和引流管，均可增加感染機會。術后各項操作嚴格無菌，防止引流管引流液反流，同時密切觀察體溫的變化，監測呼吸道、泌尿道及傷口有無感染的征兆，合理使用抗生素。對照組有3例發生術后感染，表現為術后反復發熱，血常規檢查白細胞升高，予抗生素抗感染治療后痊愈。

1.3.4.6不完全性腸梗阻對照組有1例發生不全性腸梗阻，表現為術后持續腹脹，予禁食、放置胃管、補液等處理后痊愈。觀察組未發生不完全性腸梗阻。

1.4評價指標記錄兩組病人手術時間、住院時間、術后疼痛、術后嚴重并發癥(繼發出血、尿漏、不完全性腸梗阻)及術后生活質量評分。

1.5統計學方法組間比較采用t檢驗，非正態數據經對數轉換后符合正態分布，方差不齊時行t’檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組病人手術治療情況比較(見表2)

表2　兩組病人手術治療情況比較

2.2兩組病人術后并發癥及生活質量的護理觀察比較(見表3)

表3　兩組病人術后并發癥及生活質量的護理觀察比較

3討論

達·芬奇全機器人手術操作系統作為一種新的微創手術系統，已廣泛用于腎臟、前列腺、膀胱等人體器官的微創治療[5]。傳統腹腔鏡由于術中使用直器械操作，其自由度小，不符合術者人體工程學標準，在重建手術中操作難度大；機器人手術系統擁有三維視野、多關節的內手腕器械裝置(全自由度關節)，符合人體工程學的手術操控臺，使得其在體內操作十分靈活，尤其適用于需要反復縫合的重建手術[6]。不僅能將手術圖像進行放大，而且其關節連接活動范圍較腹腔鏡更大，提高了醫生術中操作的精準度。最初開展的幾例機器人輔助腎腫瘤剜除術的手術時間較長，主要由于機器人輔助腹腔鏡手術具有相對復雜的手術步驟，對機器人手術系統使用經驗不足，與助手的配合不協調等因素有關。隨著開展例數的增多，目前手術時間與國際水平已非常接近。疼痛是外科手術后最常見的問題，疼痛程度與組織損傷的嚴重程度呈正相關[7]。機器人手術具有創傷小、失血量少、操作精確度高、避免了因外科醫生手抖動可能造成的失誤等優點，因而縮短了病人的住院時間、利于傷口的恢復、減輕了術后病人的疼痛、降低了并發癥的發生。由于機器人手術術中縫合、止血確切，鼓勵行機器人輔助腹腔鏡手術的病人第2天下床活動，這樣不僅有助于病人的排氣，也有利于傷口的愈合，有助于縮短尿管及引流管的留置時間；對照組病人在肛門排氣、進食、下床活動、拔管時間方面均較觀察組延長。

2014年9月我科實施第一臺機器人手術，目前機器人應用還處在起步階段，相關技術和經驗的掌握還需要長期的學習與積淀，同時也存在手術費用高、術前準備時間長、無力反饋等不足。隨著儀器設備和機器人的進一步發展，手術費用的降低、合理化的訓練和豐富的操作治療經驗將被更多的病人所接受。新技術的開展，需要積累經驗，總結術后護理要點，改進護理措施，以確保病人順利康復。

參考文獻：

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[3]朱捷,高江平,徐阿祥,等.無需打結的后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術——介紹一種快速簡單的腹腔鏡縫合術[J]．臨床泌尿外科雜志，2010,25(5):359-362.

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[7]萬蓬,施琳琳.經臍單孔腹腔鏡手術治療泌尿系疾病患者的護理[J]．解放軍護理雜志,2010,4(27):521-523.

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-07-27；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.029

文章編號：1009-6493(2016)04B-1372-03

作者簡介陳慧，主管護師，本科，單位：210008，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院；傅巧美(通訊作者)、王良梅單位：210008，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院。

基金項目南京市醫學科技發展項目，編號：YKK08060。