國內外危重癥病人院內轉運指南比較

牛　佳，徐建萍，王　樂

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國內外危重癥病人院內轉運指南比較

牛佳，徐建萍，王樂

Comparison of intrahospital transport guidelines for critically ill patients at home and abroad

Niu Jia,Xu Jianping,Wang Le

(Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

摘要：[目的]比較國內外危重癥病人院內轉運指南,為危重癥病人從急診轉運至其他科室提供借鑒和參考。[方法]使用PubMed、US National Guideline Clearinghouse等搜索引擎和萬方醫學數據庫、中國知網(CNKI)學術期刊網絡出版總庫進行電子檢索和人工檢索,獲取最新的危重癥病人院內轉運指南。檢索截止時間為2015年4月1日。[結果]依據入選標準和排除標準獲得4篇國內外報道的危重癥病人院內轉運指南或專家共識，并進行比較分析。[結論]4篇指南綜合性都較強,可提供綱領性的指導方針，其中英國指南做了相關系統評價，循證依據較強，轉運建議詳細，操作流程和管理策略對實際應用指導意義較強。建議參考以上指南，結合自身特點，制定符合本院要求的急診危重癥病人院內轉運管理規范。

關鍵詞：危重癥病人；轉運；指南

院內轉運是指病人因各種需要，在院內各個科室之間進行的必要轉運過程[1]。從急診入院的病人大多數是危重癥病人，其在急診留觀時間一般不超過72 h，需進一步治療和診斷的病人要轉運至其他臨床專科或者醫技科室。有報道，經過轉運的病人比未轉運病人的疾病評分嚴重度、機械通氣的使用率、在重癥監護病房(ICU)和普通病房的住院日及死亡率都明顯增高[2]；院內轉運增加了病人發生并發癥的風險[3]。為了保障病人安全，降低院內轉運不良事件的發生率，各國不同醫療機構和組織發布了轉運指南。本文旨在對國內外危重癥病人院內轉運指南進行比較分析，為危重癥病人從急診安全轉運至其他院內科室提供借鑒和參考。

1資料與方法

1.1文獻納入及排除標準納入標準：涉及國內外危重癥病人院內轉運的指南均可納入本研究。排除標準：新生兒轉運相關指南,同一機構公布的同名指南的較早版本。

1.2檢索策略以“病人轉運(patient transfer)”為主題詞，“危重癥病人(critically ill patient)”“指南(guidelines)”為關鍵詞使用PubMed、萬方醫學數據庫、中國知網(CNKI)學術期刊網絡出版總庫及US National Guideline Clearinghouse等搜索引擎進行電子檢索和人工檢索。檢索截止時間為2015年4月1日。

2結果

最終獲取最新的危重癥病人院內轉運指南4篇，分別為澳大利亞急救醫學院和澳大利亞/新西蘭麻醉危重病協會(Australasian College for Emergency Medicine,Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Joint Faculty of Intensive Care Medicine)在2003年發布的《危重癥病人院內轉運最低標準》[4]、美國重癥醫學院和重癥醫學會(American College of Critical Care Medicine)在2004年發布的《危重癥病人院際和院內轉運指南》[5]、中國中華醫學會重癥醫學分會在2010年發布的《中國重癥病人轉運指南(2010)》(草案)[6]及英國重癥醫學會(Intensive Care Society)發布的《危重癥病人轉運指南(2011第3版)》[7]中的院內轉運部分進行說明和比較，詳見表1，以下簡稱澳大利亞、美國、中國、英國指南。

表1　納入研究的4篇危重癥病人院內轉運指南

2.1轉運前要求

2.1.1轉運前病人評估澳大利亞、中國、英國3份指南都指出要在轉運前評估病人狀態，包括病人的病史、當前生命體征、意識、靜脈通道、引流管情況。一般情況下，轉運前需使病人的通氣和血流動力學情況保持穩定。其中，英國指南詳細提出可用改良早期預警評分(modified early warning score，MEWS)評估當前生理狀態(見表2)，評分時用病人資料先對照參數，獲取單項參數分值，各項參數所得分值之和為總分。聯合氧飽和度、格拉斯哥昏迷評分(GCS)及堿缺失等指標評分后將病人按照病情的危重程度分為低、中、高3個轉運風險等級(見表3)。轉運前應重新評估病人狀態，尤其是在配置好轉運設備后。澳大利亞指南特別指出不能忽視病人的基礎護理。

表2　改良早期預警評分

表3　轉運風險等級評估表

2.1.2轉運決策4國指南都強調每次轉運要權衡利弊，由轉運方和接收方主管醫師共同決定并對病人負責，需特別關注轉運的風險，如將要進行的檢查和治療與預后無密切關系，則為此而進行轉運是沒有意義的。轉運前應將轉運的必要性和潛在風險告知病人及其家屬，獲得其知情同意并簽字。其中，美國指南提出應由醫院多部門人員共同制定全面的、切實可行的轉運方案。

2.1.3轉運人員成立一支專業的轉運團隊能夠降低臨床重大不良事件的發生率[8]。1998年密歇根大學醫療系統在院內創建了專門的緊急轉運小組(SWAT)并運用至今，減少了轉運途中不良事件的發生，保障了病人安全。4份指南都建議，至少由兩名以上熟悉轉運設備，有豐富急救經驗的專業人員進行護送。其中一名是護士，要具備重癥護理資格，并經過基礎培訓和專項訓練；另一名可以是接受過重癥急救培訓的呼吸治療師、注冊護士或其他專業人員。英國指南特別指出，轉運人員的配置需根據病人病情進行調整，低風險的病人只需由一名護士和一名輔助科室人員護送；中度風險的病人需要由一名護士和一名當前負責病人的醫生護送；高風險的病人則需要一名護士和一名有麻醉或重癥治療背景的醫生護送，在指南后的附表中明確列出了每個風險等級病人護送人員具體所需的核心能力。

2.1.4轉運設備及藥品4國指南都提出需攜帶一定的專用轉運設備，其中，中國、澳大利亞、英國指南提供了具體的設備核查清單。轉運途中生命體征的監護水平應等同于ICU監護水平。至少要有適用于所有病人的基礎生命體征監護設備，包括持續心率、呼吸、血壓、氧飽和度監護。更高級的監護包括有創血壓監護、肺動脈楔壓監護、顱內壓監護和二氧化碳濃度監護。監護儀最好有記憶功能，以便回顧和記錄轉運途中病人的病情變化，報警設置應合理。通氣設備包括便攜的呼吸機、簡易呼吸器等，氧氣應能滿足轉運途中所需并余30 min以上。還需攜帶尺寸合適的氣道管理設備、吸引設備、除顫儀等。中國、澳大利亞指南強調設備須是能夠進入電梯和每道門閘的持久耐用可手推設備，能夠在遠距離、特殊區域(例如核磁室)使用，不能放置在病人身上，可設計專用的容器或轉運車。所有電子設備都應能電池驅動，保證充足的電量并準備備用電池。4國指南都指出必須攜帶腎上腺素和抗心律失常藥物等急救藥品，可根據病情攜帶其他藥品，如鎮痛藥、鎮靜藥、肌肉松弛藥等。需攜帶足夠的液體和靜脈輸注藥物。其中，美國指南還特別指出可定點放置在轉運路線或接收科室的藥品車中以備隨時可取。英國指南還特別強調了轉運人員的裝備問題，需穿戴可保暖的防護裝備，攜帶移動通訊設施。

2.1.5轉運前溝通4國指南都強調了與接收病人科室協調與溝通的重要性。雙方應協調好出發和到達時間，接收科室要保證可以立即對病人進行治療或檢查，保障病人治療的連續性。

2.2轉運途中的病情監測院內轉運不良事件發生率為3.7%，其中35%發生在轉運前，50%發生在轉運中，15%發生在轉運后[9]。呼吸系統和心血管系統的不良事件最多[10]。因此，需特別注意轉運途中對病人呼吸及循環系統的監護。澳大利亞指南還特別強調轉運應提前計劃最佳路線，保障電梯的正常運行。

2.3轉運后交接4國指南都強調到達接收科室后，轉運人員應與接收科室負責接收的醫務人員進行口頭和書面交接，交接的內容包括病人病史、重要體征、實驗室檢查、治療經過，以及轉運中有意義的臨床事件，交接后應書面簽字確認。

2.4文書記錄4國指南都強調了轉運前后的文書記錄，病歷資料由原治療科室送出，內容包括轉運指證以及轉運全過程中病人的狀況。 英國指南在附錄中明確列出了需記錄的資料。Jarden等[11]根據指南和各種標準制定了適于臨床使用的病人院內轉運表單，更適于臨床實際使用。

2.5質量控制澳大利亞、中國指南指出，應制定轉運的質量控制標準，以保證重癥病人的轉運質量。另外，中國指南指出了應特別考慮重癥傳染性疾病病人的轉運。

3討論

《危重癥病人院內轉運最低標準》是澳大利亞急救醫學院和澳大利亞/新西蘭麻醉危重病協會相關專家的共識意見，并未交代回顧文獻的相關信息，是只針對院內轉運的1份指南。《危重癥病人院際和院內轉運指南》是美國重癥醫學院和重癥醫學會通過回顧1986年—2001年10月在美國國立醫學圖書館《醫學索引》上收錄的文獻并采納專家意見制定的。《中國重癥病人轉運指南(2010)》(草案)是由中華醫學會重癥醫學分會組織相關專家，根據近年來國內外研究進展和臨床實踐制定的。英國重癥醫學會發布的《危重癥病人轉運指南(2011年第3版)》是對發表于2000年—2009年9月的英文文獻進行了系統評價[12]，在1997的第1版和2002年的第2版基礎上撰寫的。三者都是基于文獻證據和專家共識由小組共同編寫完成的，但是參考文獻沒有列出。英國指南做了相關系統評價，收集文獻數量更加廣泛，內容更加全面細致，循證依據較強，轉運建議詳細，操作流程和管理策略對實際應用指導意義較強。建議可參考以上指南，結合自身特點，制定符合本院要求的急診危重癥病人院內轉運管理規范。

參考文獻:

[1]孫遲,吳潔華.院內轉運風險及其規避措施的研究進展[J].中華護理雜志,2012,47(11):981-983.

[2]Voigt LP,Pastores SM,Raoof ND,etal.Review of a large clinical series：intrahospital transport of critically ill patients:outcomes,timing,and patterns[J].Intensive Care Med，2009,24(2):108-115.

[3]Schwebel C,Clec’h C,Magne S,etal.Safety of intrahospital transport in ventilated critically ill patients:a multicenter cohort study[J].Crit Care Med，2013,41(8):1919-1928.

[4]Australasian College for Emergency Medicine,Australian and New Zealanol College of Anaesthetists.Minimum standards for intrahospital transport of critically ill patients[J].Emergency Medicine,2003,15(2):202-204.

[5]Warren J,Fromm RE Jr,Orr RA,etal.Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients[J].Critical Care Medicine,2004,32(1):256-262.

[6]中華醫學會重癥醫學分會.《中國重癥患者轉運指南(2010)》(草案)[J].中國危重病急救醫學,2010,22(6):328-330.

[7]Intensive Care Society.Guidelines for the transport of the critically ill adult(3rd Edition 2011)[EB/OL].[2015-07-10].http://www.ics.ac.uk/ics-homepage/guidelines-and-standards/.

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[11]Jarden RJ,Quirke S.Improving safety and documentation in intrahospital transport:development of an intrahospital transport tool for critically ill patients[J].Intensive Crit Care Nurs，2010,26(2):101-107.

[12]Barratt H.Critical care transfer quality 2000-2009:systematic review to inform the ICS guidelines for transport of the critically ill adult (3rd ed)[J].Journal of the Intensive Care Society,2012,13:309-313.

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-07-11；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R472.2

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.038

文章編號：1009-6493(2016)04B-1392-03

作者簡介牛佳，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫科大學；徐建萍(通訊作者)單位：030012，山西省人民醫院；王樂單位：030001，山西醫科大學。