旁流型二氧化碳監測法在危重癥病人留置鼻胃管位置確認中的應用

田麗源，史冬雷，王晶晶，孟凡姣，周文華

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旁流型二氧化碳監測法在危重癥病人留置鼻胃管位置確認中的應用

田麗源，史冬雷，王晶晶，孟凡姣，周文華

Application of side flow carbon dioxide monitoring method in location confirm indwelling nasogastric tube in critically ill patients

Tian Liyuan，Shi Donglei，Wang Jingjing，et al

(Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730 China)

摘要：[目的]探討旁流型二氧化碳監測法在危重癥病人留置鼻胃管確認鼻胃管位置過程中的應用效果。[方法]病人留置鼻胃管后，采用旁流型二氧化碳監測法以及X線法確認鼻胃管位置，并對兩種方法判斷結果的一致性、所需時間、成本進行比較。[結果]旁流型二氧化碳監測法和X線法確認鼻胃管位置判斷結果的一致性比率均為100%；旁流型二氧化碳監測法確認鼻胃管所需時間較X線法短(P<0.01)；旁流型二氧化碳監測法所需成本低于X線法。[結論]旁流型二氧化碳監測法操作簡單易行，具有時效性強、準確率高、成本低的特點，有助于保障病人留置鼻胃管時的安全。

關鍵詞：旁流型二氧化碳監測法；X線；鼻胃管；確認位置

留置鼻胃管是臨床常用的基礎護理操作技術，目前常用的判斷胃管位置的方法有抽吸胃液法、聽氣過水聲法、將胃管末端置入水中看是否有氣泡逸出法[1]。但在重癥監護室由于病人昏迷、氣管插管、氣管切開以及呼吸機輔助通氣，肺內滲出液多等客觀因素，通過上述方法往往不能最終確定胃管是否在胃內。臨床有報道由于判斷方法的局限導致誤入氣道從而導致病人呼吸困難、死亡的教訓[2]。近幾年，臨床在氣管插管過程中，利用監測呼氣末二氧化碳分壓來判斷氣管插管的位置是否正確，這一理論正是因為當氣管插管誤插入食管時，食管內沒有呼出的二氧化碳氣體。因此，我科利用這一技術原理作為基礎，將旁流型二氧化碳監測法應用于確定留置鼻胃管位置的判斷，取得了較好的效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1月—2014年12月急診重癥監護室共收治需留置鼻胃管的病人205例，其中男117例，女88例；年齡14歲～86歲，平均年齡65歲。病種包括重癥胰腺炎、消化道出血、重癥肺炎、腦炎、中毒等。

1.2方法

1.2.1留置鼻胃管方法病人均采用佰通link-02-1鼻胃腸管，留置鼻胃管時準備20 mL注射器、聽診器、膠布、液狀石蠟、生理鹽水等用物。向病人及家屬解釋，取得病人及家屬的配合，先測量胃管的長度，一般為前額發跡至胸骨劍突處或鼻尖經耳垂至胸骨劍突處，成人為45 cm～55 cm，然后按照常規方法置入鼻胃管[2]。

1.2.2判斷鼻胃管位置的方法鼻胃管留置后，由1名護士和1名醫生共同確認。參與研究護士和醫生均有5年以上工作經驗。

1.2.2.1旁流型二氧化碳監測法采用PHILIPS公司提供的H形氣道轉接頭套組的二氧化碳模塊系統進行二氧化碳濃度測定。用取出針栓的一次性20 mL注射器將鼻胃管末端與監測導連線相連接，將20 mL注射器的末端扣住，觀察監護儀上二氧化碳濃度的曲線及數值。食管內二氧化碳濃度為0.0 mmHg～8.9 mmHg[3]。以此確認在胃中的參考值。

1.2.2.2X線法以鼻胃管顯影在胃中為確認。

1.2.3統計學方法采用SPSS15.0統計軟件對數據進行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1旁流型二氧化碳監測法和X線法確定鼻胃管位置判斷結果一致性比較(見表1)

表1　兩種方法確定鼻胃管位置判斷結果一致性比較

2.2旁流型二氧化碳監測法和X線法確定鼻胃管位置所需時間比較(見表2)

表2　兩種方法所需時間的比較　min

2.3旁流型二氧化碳監測法和X線法在確定鼻胃管位置的成本-效果分析(見表3)

表3　兩種方法成本-效果分析

3討論

3.1兩種方法確認鼻胃管位置判斷結果的一致性、所需時間及成本表1～表3顯示，旁流型二氧化碳監測法和X線法在判斷胃管位置方面，無論是準確性、費用還是所需時間，都充分地體現出旁流型二氧化碳監測方法的優勢，不但可減輕病人費用，還兼顧了快速、準確的優點，既能保證病人在接受臨床治療時的安全，又能縮短臨床醫護人員在確認胃管位置時所需要的時間，同時降低了病人的醫療費用。

3.2傳統判斷鼻胃管位置方法的弊端目前，多項研究已證實將胃管末端置于水中，檢查有無氣泡逸出，以及置聽診器于病人胃區，快速經胃管向胃內注入10 mL空氣，聽氣過水聲，這兩種方法存在較多的弊端，國外文獻及指南已不推薦上述兩種方法作為獨立評估技術[4]。重癥監護室的病人由于病情危重、意識不清以及呼吸機的使用都會影響常規判斷方法的準確性。

3.3X線判斷鼻胃管位置的現狀床邊胸部 X 線攝影對于臨床危、急、重癥病人的診斷起到至關重要的作用,尤其是ICU的病人更是如此。然而,床邊胸部 X 線攝影在給臨床帶來益處的同時，又因被檢者 X 線吸收劑量的加大、圖像質量欠佳而帶來負面影響[5]。X線攝片由于能客觀顯影，被認為是胃管定位的金標準，雖然由于費用較高、操作不便及放射線累計等因素影響沒有成為第一線的胃管定位方法，但在困難定位中其使用在逐漸增多[6]。美國重癥護理聯合會于2009年發表文章認為應在初次置入營養管時使用X線攝片定位(A級證據)，并建議護理人員在臨床中實行。2011年，英國國家病人安全委員會(NPSA)明確規定，在不能回抽到胃液或pH檢測法不能鑒別時使用X線攝片進行鼻胃管定位[7]。雖然，X線攝片是胃管定位的金標準[8]，但還是有研究報道，胃管尖端誤入左側胸腔下部，X線顯影后，臨床人員未注意胃管全程的走行軌跡，僅憑胃管尖端位置，誤認為胃管在胃內而導致750 mL營養液注入胸腔的案例[9]。也曾有胃管誤置入右肺行X線攝片定位，初級醫生報告胃管在胃內而導致大量營養液傾入肺內引起嚴重呼吸衰竭的報道[10]。說明在使用X線法來判斷鼻胃管位置時，需要臨床醫務人員有一定的解讀X線片的能力，以免造成誤讀后的嚴重并發癥。

3.4旁流型二氧化碳監測法判斷鼻胃管位置的優點眾所周知，二氧化碳監測法是評估病人通氣狀態，以及外部機械通氣狀態的重要指標。近幾年，臨床氣管插管過程中，利用監測呼氣末二氧化碳分壓能更準確地判斷氣管插管的位置，縮短判斷時間，更有利于搶救和治療。當出現呼氣末二氧化碳正常波形及呼氣末二氧化碳分壓大于30 mmHg，則可確定插管在氣管內。當氣管插管誤插入食管時，監測食管沒有呼出氣二氧化碳[11]。護理人員正是利用氣管插管插入食管時，監測食管沒有呼出氣二氧化碳的原理，結合旁流型二氧化碳監測法特有的工作原理，利用其將有流量調節的抽氣泵把氣體樣本送至紅外線測量室，氣流速度僅為20 mL/min ～300 mL/min，所需氣體量小、測量敏感度高、反應快(85 ms)的特點，判斷鼻胃管的位置，取得了顯著的效果。該方法操作簡單，容易掌握，而且取材方便。對病人不會造成任何危害，而且安全、可靠、費用低。每次只需更換新的一次性20 mL注射器，同時可避免交叉感染的發生，具有時效性強的優勢。但在使用過程中，還應注意要完全扣住20 mL注射器的末端，這樣抽氣泵才能將胃液等液體順利抽出，同時還要注意含有傳感器的連接管應嚴禁與胃液等液體相接觸，因為回吸的胃液等液體會直接破壞監測模塊系統，所以，當扣住20 mL注射器末端時，胃液會自動被抽氣泵抽出，但醫務人員要避免胃液不要超出20 mL注射器的管腔，就可避免破壞監測模塊系統的發生。

4小結

鼻胃管在危重癥病人臨床治療中應用普遍，無論是鼻飼、引流，還是洗胃均會用到，而在確定位置的過程中，使用常規法時常發生判斷錯誤造成嚴重后果。重癥監護室的病人在判斷鼻胃管位置時，通常采用常規方法加X線法進行綜合判斷，但由于X線法需要臨床醫務人員有一定的閱片能力，仍然存在主觀判斷的誤差。而旁流型二氧化碳監測法是在監護儀上直觀地顯示數值，臨床醫務人員可以根據數值迅速準確判斷結果，這種數值客觀的直接反饋，提高了臨床工作的效率，而且醫務人員易于掌握，效果優于X線法，為判斷鼻胃管位置提供了一種簡單、有效、易行的方法。因此，在重癥監護室為病人判斷鼻胃管位置時，可以在常規判斷法的基礎上加上旁流型二氧化碳監測法，這樣能更準確地判斷鼻胃管的位置，保障病人的安全。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-06-07；修回日期：2016-03-13)

中圖分類號：R472

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.039

文章編號：1009-6493(2016)04B-1395-02

作者簡介田麗源，主管護師，本科，單位：100730，中國醫學科學院北京協和醫院；史冬雷、王晶晶、孟凡姣、周文華(通訊作者)單位：100730，中國醫學科學院北京協和醫院。