重型顱腦損傷患者院前轉運中的呼吸機應用和護理探討

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重型顱腦損傷患者院前轉運中的呼吸機應用和護理探討

呂春燕

(陜西省寶雞市人民醫院 急診科, 陜西 寶雞, 721000)

關鍵詞:重型顱腦損傷; 呼吸機; 轉運; 低氧血癥

急救轉運通常包含急危重癥患者院前、院內監護搶救和院外運送過程，由于重型顱腦損傷患者病情變化迅速，肺通氣功能不良，轉運過程中易出現低碳酸血癥和動脈氧分壓[p(O2)]持續降低，引起腦血管痙攣，影響后續治療，因此建立有效的人工氣道，糾正低氧和低碳酸血癥是保證搶救成功的重要環節[1]。相比于傳統的氣囊面罩通氣，應用轉運呼吸機能避免供氧有限的危險，穩定患者潮氣量和呼吸頻率，維持有效通氣[2]。目前轉運呼吸機型號、模式多，操作相對復雜，同時轉運過程中治療、護理的配合操作也是患者預后的重要影響因素。本研究回顧35例重型顱腦損傷患者的資料，探討院前轉運過程中轉運呼吸機的應用特點和相關護理技巧。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月—2015年2月陜西省寶雞市人民醫院急診科救治35例重型顱腦損傷患者的臨床資料。其中男23例，女12例；年齡21～69歲，平均(50.8±8.2)歲；轉運前格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分3～8分。致傷原因：交通事故23例(65.7%)，墜樓或摔傷6例(17.1%)，工傷3例(8.6%)，打砸傷害3例(8.6%)。單純顱腦損傷9例，頭頸部簡明創傷分級(AIS)2～4分，平均(2.7±0.8)分；合并多發傷26例，AIS評分13～32分，平均(24.0±3.4)分。院內CT檢查顯示損傷部位：額葉5例，顳葉7例，枕葉6例，多處腦損傷17例。35例患者均為術前轉運，事故現場轉運至醫院28例(80.0%)，基層醫院申請轉運7例(20.0%)。轉運時間<30 min者5例(14.3%), 30 min～2 h者18 例(51.4%), >2 h者12例(34.3%)。

1.2方法

1.2.1轉運人員、設備配備: ① 轉運呼吸機。本研究使用轉運呼吸機為美國寶馬LTV1000型和北京誼安Shangrila 510型呼吸機。轉運前依據轉運距離、交通狀況等因素估算轉運期間患者所需氧氣量，同時配備10 L氧氣筒作為備用氧氣源，確保長途轉運過程中充足氧氣儲備。② 醫務人員。依據醫院對移動ICU標準配備專業醫師和護理人員[3], 均具有多年急診工作經驗，接受過系統培訓，熟練掌握轉運呼吸機和其他設備的應用。③ 其他轉運設備和儀器。采用醫院監護型急救車，內部配備心肺復蘇機、多參數監護儀、除顫儀、微量泵、負壓吸引吸痰器以及氣管插管、包扎止血和各類急救藥物。

1.2.2轉運前評估: ① 急診科護士接到電話后核實地址和聯系方式，初步了解急救現場情況、患者傷情，進而初步診斷。對于轉診則應掌握患者疾病治療、手術等方面資料?？剖已杆僭u估，統一指派醫生、護士參與急救轉運，出診前再次檢查設備性能。② 到達現場后迅速了解患者生命體征、顱腦損傷原因、是否合并其他損傷和已采取的治療措施，評估轉運風險，并與患者家屬做好溝通?；颊哐杆俳㈧o脈通道、吸氧，維持收縮壓≥90 mmHg, 中心靜脈壓8～12 cmH2O。及時清理口腔分泌物和異物，排除舌后墜落引起的呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢?；鶎俞t院轉診患者在轉診前應積極給予脫水、激素、營養支持和預防感染。

1.2.3轉運和呼吸機輔助通氣: ① 患者行氣管插管，連接呼吸機輔助通氣。根據病情選用不同呼吸模式：通氣不足患者選用控制輔助通氣(A/C)或同步間歇指令通氣(SIMV)；無自主呼吸或微弱呼吸患者選擇控制通氣(CMV)。調節呼吸機頻率8～20 次/min, 潮氣量5～8 mL/kg, 呼氣末正壓通氣3～6 cmH2O，吸氣呼氣比1∶2～1.5∶2, 吸入氧濃度45%～100%。② 根據病情調整患者體位，妥善固定口咽管、氧氣管、氣管插管位置，確保與呼吸機銜接牢固，避免扭曲、脫落。③ 密切監測患者生命體征和呼吸機參數，警惕通氣過程中人機對抗，必要時靜脈泵入芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·h)+咪唑安定0.05～0.3 mg/(kg·h)。吸痰時嚴格無菌操作，避免肺部感染。④ 密切觀察患者意識、瞳孔、呼吸等生命體征變化，警惕顱內血腫和腦疝形成。充分濕化氣道，及時吸出氣道分泌物。

1.2.4轉運后處理：到達目的地前通知急診科室和神經外科做好對接準備，到達后患者妥善轉運至病床，做好院內監護儀、呼吸機和管道的連接，急診科和神經外科護士有序完成交接程序[4]。記錄患者轉運前和到達轉運目的地后即刻的心率、呼吸頻率和動脈血氣指標。

2結果

2.1轉運結果

35例重型顱腦損傷患者轉運途中病情穩定，無1例死亡。2例患者出現人機對抗，其中1例為氣道濕化和吸痰不充分導致氣道阻塞，加強濕化和吸痰后緩解；另1例因支氣管痙攣，給予支氣管擴張劑后緩解。1例患者休克加重，補充血容量后轉為穩定。3例患者出現血氧飽和度下降，增加氧流量供給后逐漸恢復。35例患者中手術治療32例，保守治療3例, 2例患者死亡，死亡原因均為重型顱腦損傷并發多器官功能衰竭。

2.2呼吸和動脈血氣指標分析

轉運前后患者呼吸和動脈血氣分析結果見表1。與轉運前相比，轉運后患者心率、呼吸頻率和p(CO2)降低, p(O2)和pH升高，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。

表1　轉運前后患者呼吸和動脈血氣分析±s)

與轉運前比較，*P<0.05，**P<0.01。

3討論

轉運是急救醫療服務體系的重要環節之一，文獻[5]中約30%重型顱腦損傷患者在急救治療到達前存在嘔吐或誤吸，導致呼吸道阻塞。此外，多數顱腦損傷患者因自發性過度通氣導致低氧血癥和低碳酸血癥，甚至引起腦血管痙攣。因此，應用機械輔助呼吸對改善就診患者呼吸衰竭，緩解過度通氣導致的顱內壓增加，改善預后意義重大[6]。人工氣囊輔助呼吸對醫護人員操作技術要求高，且不易量化，除能克服上述不足外，SIMV模式下能有效避免呼吸抵抗和通氣過度導致的呼吸性堿中毒[7]。

本研究中交通事故傷為主要致傷原因，預后致死、致殘受方面因素影響，有研究[8]提示，及早判斷顱腦損傷類型、部位、程度，縮短傷后轉運時間與患者預后存在關聯。護理人員到達現場后立刻評估患者病情，是建立輔助呼吸的先多決條件。研究中患者均存在不同程度的呼吸衰竭征象，迅速建立人工氣道后實施氣管插管。國外研究[9]提示應在重型顱腦損傷患者未出現呼吸衰竭前給予呼吸支持，使患者順利渡過腦水腫高峰期。危重患者轉運應綜合考慮患者利益和風險，患者若存在心跳、呼吸停止，或急性氣管插管禁忌證時應謹慎處理。陳利燕等[10]報道大咯血或嚴重誤吸引起的呼吸衰竭、伴肺大泡的呼吸衰竭，和心肌梗死繼發的呼吸衰竭為呼吸機使用相對禁忌證。此外本組部分患者初步診斷為張力性氣胸，氣管插管前行胸腔閉式引流。重型顱腦損傷患者通常存在腦血管痙攣和顱內壓增高情況，導致腦血流灌注不足，呼吸循環一旦建立后，應立即開始轉運并實施其他急救措施[11]。轉運途中應加強監護，根據病情變化調整呼吸機參數。本研究中2例患者出現呼吸機對抗，對癥病因去除后調整呼吸頻率和吸氣/呼氣比(1.5︰1～2︰1)至正常水平，若患者存在阻塞性通氣功能障礙或限制性通氣障礙，可適當調整。心率加快通常預示著病情變化，護理人員應從缺氧、呼吸道梗阻等方面查明原因。本研究結果顯示，到達轉運目的地后患者動脈血氣分析指標均顯著改善，提示應用呼吸機行輔助通氣，可有效糾正呼吸衰竭，保證轉運安全，與相關研究[12-13]結論基本一致。

綜上所述，不論是因氣道阻塞導致的周圍型呼吸衰竭，還是因病情惡化導致的中樞性呼吸衰竭，良好的氣道控制對重型顱腦損傷患者意義重大。同時，呼吸機的使用效果也取決于醫護人員素質與能力[14], 只有嚴密觀察患者生命體征、根據呼吸機監測系統及時調整、確保呼吸機管道護理、積極對癥治療，才能最大程度地保證患者轉運安全[15-16]。

參考文獻

[1]陳天琴, 張輝, 朱雯希. 重癥顱腦損傷1 677 例院外急救臨床分析[J]. 中國急救復蘇與災害醫學雜志, 2010, 5(3): 249-251.

[2]吳耀宇, 王中. 急救轉運呼吸機分類、特點與選擇[J]. 醫療衛生裝備, 2009, 30(8): 32-34.

[3]趙偉英, 金靜芬, 王志娟. 移動 ICU 的構建和應用效果J]. 中華護理雜志, 2013, 48(7): 607-609.

[4]顧愛紅. 環節管理在重型顱腦損傷患者院內轉運中的應用[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(20): 144-146.

[5]Young N, Rhodes J K, Mascia L, et al. Ventilatory strategies for patients with acute brain injury[J]. Curr Opin Crit Care, 2010, 16(1): 45-52.

[6]Needham D M, Colantuoni E, Mendez-Tellez P A, et al. Lung protective mechanical ventilation and two year survival in patients with acute lung injury: prospective cohort study[J]. BMJ, 2012, 344: e2124.

[7]包娜娜, 劉亮. 重型顱腦損傷患者轉運途中氣道控制研究進展[J]. 臨床醫學, 2014, 34(11): 114-115.

[8]胡明軍, 徐如祥, 姜曉丹, 等. 交通事故性重型顱腦損傷院前急救與預后關聯分析 (附 1107 例報告)[J]. 中華神經醫學雜志, 2011, 10(3): 276-279.

[9]Haddad S H, Arabi Y M. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2012, 20(1): 12-27.

[10]陳利燕. 微型呼吸機在院前長途轉運呼吸衰竭患者中的應用[J]. 中華現代護理雜志, 2011, 17(28): 3381-3383.

[11]方鳳雷. 急性重度顱腦外傷機械通氣長途轉運的安全護理[J]. 全科護理, 2013, 11(9): 795-796.

[12]錢洪津, 唐紹輝, 秦偉毅, 等. 呼吸機在重型顱腦損傷病人長途轉運中的應用[J]. 中國臨床神經外科雜志, 2009, 14(9): 550-551.

[13]王桂玲. 應用呼吸機的重癥顱腦損傷患者在院外轉運中的護理[J]. 中國急救復蘇與災害醫學雜志, 2012, 7(6): 585-586.

[14]Dumont T M, Visioni A J, Rughani A I, et al. Inappropriate prehospital ventilation in severe traumatic brain injury increases in-hospital mortality[J]. J Neurotrauma, 2010, 27(7): 1233-1241.

[15]劉新生. 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應用無創呼吸機的干擾因素及護理對策[J]. 中西醫結合護理(中英文), 2015, 1(1): 44-46.

[16]周艷霞. 早期康復護理對顱腦損傷患者的效果評價[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(18): 148-149.

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)06-161-03

DOI:10.7619/jcmp.201606056

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11524371)

收稿日期:2015-12-23