強化教育結合自我管理對胰島素規范化注射的影響

倪俊+董建超+倪菊花+陳冬冬

摘 要 目的：探討用強化教育結合患者自我管理的方法對2型糖尿病患者胰島素規范化注射的影響。方法：選取2014年11月至2015年5月在崇明縣港沿鎮社區衛生服務中心門診就醫、使用胰島素注射治療的2型糖尿病患者共196例，隨機分成干預組和對照組各98例，干預組進行胰島素規范化注射的強化教育結合患者的自我管理，對照組單純采用教育的方法干預，兩組分別在第1周和第12周進行相應干預各2次，在干預前、入組后第8周和第24周用自制量表對兩組患者各進行3次評估。結果：干預組在入組后8周和24周時量表得分和合格率均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；干預組在第24周的得分情況優于第8周，差異有統計學意義（P<0.05）。但是干預組在第24周的合格率與第8周比較無明顯統計學差異（P>0.05）。結論：強化教育結合患者的自我管理對胰島素規范化注射的影響明顯優于單純采用教育的方法，且干預效應穩定。

關鍵詞 強化教育 自我管理 胰島素規范化注射

中圖分類號：R587.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）06-0044-04

Influence of the intensive education combined with the self- management on the standardized insulin injection

NI Jun1， DONG Jianchao1， NI Juhua1， CHEN Dongdong2*

（1. Gangyan Community Health Service Center of Chongming County， Shanghai 202158， China；

2. Shanghai Community Health Association， Shanghai 200041， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the influence of the intensive education combined with the patient self-management on the standardized insulin injection in the patients with type 2 diabetes mellitus. Methods： Total of 196 cases who were diagnosed as type 2 diabetes mellitus and treated with the insulin injection from Nov. 2014 to May 2015 in Gangyan Community Health Service Center in Chongming County were chosen and randomly divided into an intervention group and a control one with 98 cases each. The intervention group was intervened with the intensive education combined with the patient self-management and the control group only with the education. These groups were intervened two times in the first and twelfth weeks respectively. The patients in the two groups were evaluated 3 times with the self-made scales before the intervention and in the eighth and 24th weeks after being enrolled into the study. Results： The scale score and qualified rate were significantly better in the intervention group after 8 weeks and 24 weeks than those in the control group， and the difference had the statistical significance （P<0.05）. The score was higher in 24 weeks than 8 weeks in the intervention group （P<0.05）， but there was no significant difference in the qualified rate between 24 weeks and 8 weeks in the intervention group （P>0.05）. Conclusion： The effect of the intensive education combined with the patient self-management on the standardized use of insulin injection for the patients with 2 diabetes mellitus is better than that of the simple education method and the intervention effect is stable.

KEY WORDS intensive education； self-management； standardized insulin injection

因生活方式的改變，中國乃至全球糖尿病發病率和患病率急劇增長，糖尿病已成為嚴重威脅人類健康的主要慢性病之一。而亦隨著糖尿病病程的進展，患者的胰島細胞功能隨病程進展逐漸惡化[1]，為取得血糖最佳控制，大部分2型糖尿病患者似乎最終均需胰島素治療[2]。長期以來，對糖尿病患者的飲食，運動，及藥物治療方面的社區管理均取得明顯的發展，但在胰島素注射技術近況的調查顯示在胰島素注射技術上比較欠缺，不規范注射現象普遍存在[3]，這一問題在一定程度上直接影響了胰島素治療的效果及患者對胰島素注射治療的依從性，最終導致血糖達標率降低[4]。經多年臨床觀察發現，本社區2型糖尿病患者胰島素注射知識缺乏，注射行為隨意，且血糖達標率不高，為此，本社區衛生服務中心慢病管理的團隊醫生根據《中國糖尿病藥物注射技術指南（2011版）》[4]（以下簡稱“指南”）對患者進行強化胰島素注射知識、行為教育的同時，成立慢性病自我管理小組，引導患者相互督促、交流、探討胰島素注射技術的經驗和分享糖尿病治療的心得、體會等，通過干預明顯提高了2型糖尿病患者胰島素注射技術的規范性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究的對象為2014年11月至2015年5月就診于崇明縣港沿鎮社區衛生服務中心的門診，使用胰島素治療的2型糖尿病患者共196例，以數字表法分隨機分為干預組98例和對照組98例。干預組中男性52例，女性46例子，平均年齡（60.3±6.1）歲，初中及以下學歷為93例，高中或中專以上為5例，注射胰島素年限（36.1±4.21）月；對照組中男51例，女43例，平均年齡（61.2±5.7）歲，初中及以下學歷88例，高中或中專以上6例，注射胰島素年限（35.3±4.62）月。兩組年齡、性別、文化程度及胰島素注射年限無統計學差異（P>0.05）。

1.2 入選及排除標準

入選標準：①符合1997年WHO對2型糖尿病的診斷標準；②糖尿病病程至少6個月；③胰島素注射時間≥3個月；④使用胰島素筆；⑤自行注射胰島素治療的居家患者。

排除標準：①合并有智力障礙或精神疾患；②合并有視力障礙的患者；③使用胰島素泵，注射器或無針注射器的患者；④由他人協助注射的患者。

1.3 方法

在研究開始前，聘請上級醫院糖尿病管理團隊的專職護士，以“指南”為培訓教材，對參加研究的成員進行培訓，考核合格后擔任本次研究的培訓員和評估員。本次研究隨訪期為24周，分別在入組后第1周和第12周各進行2次相應干預，在干預前、入組后第8周和第24周用自制量表共進行3次評估。自制量表根據“指南”中規范注射胰島素的要點，同時參考Fitzgerald等[5]的《糖尿病知識問卷》而改良制定：內容涉及胰島素注射前準備、注射時要點、注射后注意事項等各個環節，共25個問題（每個問題正確為2分，部分正確為1分，不正確為0分，總分為50分，≥30分為合格），該量表經專家評定，CVI=1.0，經預實驗測得評分量表的cronbachs α為0.78。組織方式均采用小組集中的形式（每組控制在10到15人），教育內容為選取“規范注射胰島素9個步驟”[4]為要點。對照組對患者進行單純的胰島素注射知識的教育講座。干預組在對照組的基礎上，針對存在問題，進行一對一強化、演示糾偏指導，同時由培訓員引導患者進行自我管理，自我管理內容為患者相互間分享對胰島素注射技術的經驗，演示和交流對糖尿病治療的心得、體會，并互相支持、鼓勵。評估手段采用讓患者進行模擬操作結合口述的方式，所有評估得分，均由專人校對并錄入電腦。

1.4 統計方法

采用SPSS V19.0軟件，計量資料采用均數±標準差表示，用t檢驗，計數資料采用采用百分比表示，用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預組和對照組在實驗開始前，各入組98人，干預組至隨訪期結束無人脫落，對照組因依從性問題在12周干預時脫落1人，24周評估時又脫落3人，故以94例納入統計結果。

2.1 兩組患者得分和合格率比較

干預組在干預前、入組后8周和24周量表得分分別為（16.5±5.06）、（36.7±4.12）、（44.34±3.81），合格率分別為7.14%、82.65%、85.71%。對照組在干預前、入組后8周和24周量表得分分別為（17.1±4.81）、（31.4±4.88）、（28.3±5.42），合格率分別為7.4%、69.34%、62.31%。兩組在干預前量表得分情況和合格率比較無明顯統計學差異（P>0.05）。干預組在入組后8周和24周量表得分情況和合格率均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 兩組干預前、后比較

干預組和對照組得分情況和合格率在入組后8周和24周時均優于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；其中干預組在入組后24周的得分情況優于第8周，差異有統計學意義（P<0.05），干預組在入組后8周和24周合格率比較無明顯統計學差異（P>0.05）；對照組在入組后8周和24周得分、合格率比較均無明顯統計學差異（P>0.05，表1）。

2.3 兩組患者在干預前后對胰島素規范注射的部分條目比較

根據本研究的評估量表，選取兩組患者在干預前，對規范注射胰島素各條目掌握人數的占比，按干預前由低到高選取前6項條目為評價內容進行具體比較：干預組與對照組對各條目掌握的人數占比在干預前無明顯統計學差異（P>0.05），干預后兩組患者對各條目掌握的人數占比均優于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；其中干預組在入組后8周和24周時又明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，表2）

3 討論

2007—2008年，中華醫學會糖尿病學分會牽頭組織的14省市糖尿病、代謝綜合征患病率橫斷面調查顯示，我國可能已成為世界上糖尿病患病人數最多的國家[6]，若同時以糖化血紅蛋白（HbAlc）≥6.5%作為糖尿病診斷標準，則其患病率為11.6%[7]。而且糖尿病是一慢性進展性疾病，隨著糖尿病的進展，臨床上應用胰島素的患者不斷增加。紀立農教授強調在我國的糖尿病患者中約30%的患者在接受胰島素治療，盡管及時使用胰島素治療可提高糖尿病控制的達標率，但我國的糖尿病人血糖控制達標率只有25%左右，而已經使用胰島素注射的患者其血糖控制達標率也只有37%，患者對胰島素注射技術掌握不到位可能是一重要原因[8]。陸晴等通過調查發現社區糖尿病患者自行注射胰島素的知識存在很多誤區，注射行為普遍不規范[9]。而國內張倩、林堅等研究證實了規范注射胰島素更有利于胰島素注射患者血糖的控制、降低其并發癥的發生，并能增加糖尿病患者治療的依從性[10-11]。目前本社區雖無胰島素注射的規范化率數據，但前期預實驗時提示規范率不足10%，故探索合理的干預方法對提高糖尿病患者注射胰島素的規范性顯得尤為緊迫和重要。

本研究提示：①對注射胰島素的2型糖尿病患者采用強化教育結合自我管理的干預方法，無論是患者對胰島素規范注射的整體能力，還是具體到各個條目，能明顯提升患者規范注射胰島素的能力，同樣，也優于采用單純教育講座的干預方法。結合當前的糖尿病流行病學調查，估計本社區注射胰島素的2型糖尿病患者達1 800余人，故規范糖尿病、尤其是胰島素注射病人的健康管理，我們任重而道遠，本社區全科醫生應高度重視，不斷深化和探尋更好的管理辦法；②用強化教育結合自我管理的干預方法，患者規范化注射胰島素的能力穩定，未發現隨時間延長而退化。本次研究雖未能提示胰島素注射的合格率隨干預時間延長而有明顯提高，但其趨勢是增長的，這可能與本次研究隨訪時間不夠長有關。而且，在本次評估量表的整體得分上，入組后24周明顯優于8周，提示強化教育結合自我管理對糖尿病患者規范注射胰島素能力的整體提升是隨著時間的延長而穩定增長的；③胰島素注射技術的單純教育雖也能提高胰島素規范化注射的能力，但通過本次研究發現，其有效性明顯不及強化教育結合自我管理的干預方法。經過24周的隨訪，其評估量表的得分和合格率雖隨著干預時間的延長而未明顯降低，但其趨勢是降低的，如果評估量表的合格標準設置提高，則必然導致其合格率的降低。結合本組有4例脫落，提示我們隨著干預時間的延長，患者缺少一對一的強化督導和自我管理的激勵，患者的依從性會逐漸降低并導致了注射行為的隨意、不規范。這也解釋了目前大部分注射胰島素的糖尿病患者為什么在注射之初雖進行了胰島素注射的教育培訓，但其目前仍普遍欠缺規范化的原因。

綜上所述，本研究對社區糖尿病管理提供了有力的策略依據。在對患者進行注射技術教育的同時，通過成立慢性病自我管理小組，對患者進行一對一的強化督導，鼓勵患者間相互督促、交流、探討胰島素注射技術的經驗和分享糖尿病治療的心得、體會，增加了患者的主觀能動性、依從性和對糖尿病治療的信心，是提高糖尿病患者胰島素規范化注射行之有效、穩定的手段。

參考文獻

[1] U. K. Prospective Diabetes Study Group. U. K. prospective diabetes study 16： overview of 6 years therapy of type II diabetes： a progressive disease[J]. Diabetes， 1995， 44： 1249-1258.

[2] Turner RC， Cull CA， FrighiV， et al. Glycemic control with diet， sulfonylurea， metformin， or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus： progressive requirement for multiple therapies（UKPDS 49）[J]. JAMA， 1999， 281（21）： 2005-2012.

[3] De Coninck C， Frid A， Gaspar R， et al. Results and analysis of the 2008-2009 insulin injection technique questionnaire survey[J]. J Diabetes， 2010， 2（3）： 168-179.

[4] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國糖尿病藥物注射技術指南（2011版）. [EB/OL]. [2014-08-15]. http：//diab.net.cn/ uploadfile/zhusheguideline.pdf.

[5] Fitzgerald JT， Funnell MM， Hess GE， et al. The reliability and validity of a brief diabetes knowledge test[J]. Diabetes Care， 1998， 21（5）： 706-710.

[6] Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med， 2010， 362（12）： 1090-101.

[7] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2014， 6（7）： 447-496.

[8] Pan C， Yang W， Jia W， et al. Management of Chinese patients with type 2 diabetes， 1998-2006： the Diabcare-China surveys[J]. Curr Med Res Opin， 2009， 25（1）： 39-45.

[9] 陸晴， 李艷， 王娜， 等. 社區糖尿病患者自行注射胰島素的的現狀調查[J]. 上海護理， 2013， 13（6）： 5-8.

[10] 張倩. 規范胰島素注射對糖尿病患者血糖的影響[J]. 臨床合理用藥， 2010， 3（14）： 30-31.

[11] 林堅， 丁立瑛， 胡小花. 社區醫院規范糖尿病患者胰島素注射技術的實踐研究[J]. 中國醫師進修雜志， 2014， 37（18）： 49-50.