老年患者骨科術(shù)后譫妄的護(hù)理

仇璦穎

摘要：術(shù)后譫妄也稱急性意識(shí)障礙，是指術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶及睡眠等方面的紊亂，是一種可逆的，具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合癥[1]。臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、失去自知力、思維混亂，言語(yǔ)錯(cuò)亂，伴有不同程度的幻覺(jué)，甚至躁狂、自殘等。隨著社會(huì)老齡化，醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，使臨床接受骨科手術(shù)的老年患者日益增加，術(shù)后譫妄的發(fā)生率也越來(lái)越高，給護(hù)理工作帶來(lái)一定難度，也給患者及其家庭在經(jīng)濟(jì)、精神方面加重了負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：老年患者；術(shù)后譫妄；護(hù)理

術(shù)后譫妄也稱急性意識(shí)障礙，是在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的急性器質(zhì)性腦綜合征，表現(xiàn)為行為異常、幻視幻覺(jué)、言辭活躍等現(xiàn)象。通常在術(shù)后早期發(fā)生，病程呈波動(dòng)性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生率為13%～41%[1]。骨科疾病所致中樞系統(tǒng)脂肪栓塞病變可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等癥狀，成為加重手術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。術(shù)后由于暫時(shí)固定體位和其他因素的影響，患者易出現(xiàn)煩躁、焦慮，可產(chǎn)生幻覺(jué)，導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[2]。2010年3月～2013年3月?lián)P州東方醫(yī)院老年骨科術(shù)后患者發(fā)生譫妄32例，結(jié)合譫妄的原因和護(hù)理的實(shí)踐，總結(jié)了一些護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

32例患者，男13例，女19例；年齡67～91歲，平均76.3歲。均為2、3、4類手術(shù)，其中全麻12例，腰硬聯(lián)合麻醉20例。合并心、肺、腎功能異常的15例。手術(shù)時(shí)間（包括麻醉時(shí)間）1.8～2.6 h，平均2.1 h。32例病例中，術(shù)后進(jìn)入外科ICU治療后再轉(zhuǎn)回病房的5例。32例病例出現(xiàn)術(shù)后譫妄的時(shí)間最早為術(shù)后7 h，最晚術(shù)后122 h，平均為48.3 h。主要表現(xiàn)為行為異常、幻視幻覺(jué)、言辭活躍，嚴(yán)重者甚至大聲吵鬧，自行拔除導(dǎo)尿管、引流管。譫妄消失的表現(xiàn)為患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，醒來(lái)后精神癥狀消失，對(duì)自己出現(xiàn)精神癥狀的情況無(wú)法回憶。

2 術(shù)前評(píng)估

老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生常與本身患者疾病相關(guān)，如高血壓、糖尿病等疾病。因此，首先要完善術(shù)前檢查， 如血常規(guī)、凝血因子、肝功能、腎功能、電解質(zhì)及心電圖、胸片、心肺功能測(cè)定，以及明確了解患者既往史、個(gè)人史、家族史，尤其服藥史與手術(shù)是否關(guān)聯(lián)。積極治療內(nèi)科疾患，如糖尿病患者空腹血糖最好控制在8 mmol/L以下，餐后2 h血糖在11.2 mmo/L 以下，高血壓患者血壓最好控制在120～150/70～90 mmHg，控制一切感染灶，同時(shí)糾正酸堿、水、電解質(zhì)平衡，消除可能發(fā)生譫妄的潛在因素。

3 一般護(hù)理

3.1術(shù)前心理疏導(dǎo) 老年患者心理相對(duì)脆弱，對(duì)創(chuàng)傷及手術(shù)存在一定的恐懼及焦慮。對(duì)擇期手術(shù)患者，了解其的職業(yè)、文化程度、性格特點(diǎn)及生活習(xí)慣，做好術(shù)前宣教，在保護(hù)性醫(yī)療的前提下，讓患者了解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，如手術(shù)目的及頂后，列舉同類手術(shù)恢復(fù)良好事例，緩解患者緊張情緒和恐懼心里。并告之患者家屬，術(shù)后可能發(fā)生譫妄及譫妄的臨床表現(xiàn)，以免術(shù)后的突然發(fā)病引老家屬恐慌，誤認(rèn)為是手術(shù)意外造成患者病情惡化，甚至言語(yǔ)過(guò)激。因此在術(shù)前必須與患者家屬進(jìn)行溝通，說(shuō)明老年患者術(shù)后易發(fā)生譫妄，且癥狀輕重不一，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等。讓家屬有充分的心理準(zhǔn)備，便于理解，以便更好地配合治療與護(hù)理。

3.2術(shù)前睡眠護(hù)理 老年患者入院后由于創(chuàng)傷、環(huán)境的改變以及面臨手術(shù)的恐懼，大都存在睡眠障礙，而充足的睡眠可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。當(dāng)睡眠被剝奪2～5 d后，會(huì)出現(xiàn)焦慮、多疑、定向力障礙、錯(cuò)覺(jué)、譫妄等精神癥狀。因此要為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，對(duì)于有睡眠障礙的患者，應(yīng)請(qǐng)示經(jīng)管醫(yī)生予鎮(zhèn)靜藥物輔助睡眠。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1心理疏導(dǎo) 術(shù)后患者往往表現(xiàn)出無(wú)助、渴求關(guān)愛(ài)，因此，對(duì)患者要主動(dòng)關(guān)心、言辭輕柔，細(xì)心體貼。對(duì)術(shù)后疼痛、切口滲血以及留置不適要耐心解釋，消除患者的緊張情緒，安排家屬陪護(hù)，緩解患者的孤獨(dú)無(wú)助感，并保持病房整潔、安靜，調(diào)整患者適當(dāng)舒適的體位。

4.2吸氧 老年患者術(shù)后常規(guī)吸氧，注意呼吸道是否通物，有分泌物即時(shí)清除，妥善固定吸氧導(dǎo)管和鼻塞。尤其并發(fā)呼吸道感染患者，應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽并不時(shí)叩背，注意咳嗽時(shí)按壓切口以免加重疼痛。對(duì)痰多者予霧化吸入稀釋痰液。任何原因?qū)е滦g(shù)后的呼吸功能下降或術(shù)后心腦血管疾病引起的腦血流障礙均可引起低氧血癥，低氧血癥與術(shù)后譫妄具有顯著的相關(guān)性，并且是術(shù)后早期大腦功能失調(diào)的一種促發(fā)因子，給氧后癥狀即可有所改變[3]。因此要監(jiān)測(cè)血氧飽和度，使血氧飽和度維持在95%以上。部分患者術(shù)后2～3 d后病情趨于穩(wěn)定而不愿吸氧，要耐心講明吸氧的重要性，以提高組織尤其是腦組織氧供，糾正低氧血癥，減少術(shù)后譫妄。

4.3有效鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛會(huì)誘發(fā)患者產(chǎn)生一過(guò)性精神障礙，并出現(xiàn)譫妄癥狀。有報(bào)道[4]輕度疼痛發(fā)生譫妄約8.6%，中重度疼痛發(fā)生譫妄則上升30.6%，表明譫妄發(fā)生率與疼痛不同程度有關(guān)。而強(qiáng)化鎮(zhèn)痛可以緩解術(shù)后譫妄的程度，僅給予靜脈鎮(zhèn)靜治療，尤其使用苯二氮卓類藥物，鎮(zhèn)痛效果會(huì)適得其反[5]。因此，應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)后疼痛的觀察，正確評(píng)估疼痛程度。及時(shí)匯報(bào)經(jīng)管醫(yī)生，使用鎮(zhèn)痛藥物治療。

4.4發(fā)作期的護(hù)理

4.4.1保持一個(gè)安靜環(huán)境 盡量減少人員走動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員及家屬避免在病房大聲交談，避免硬物撞擊；護(hù)理操作合理安排，盡可能集中進(jìn)行，以減少對(duì)患者的刺激； 提供良好的睡眠環(huán)境，病室空氣流通，溫度適宜，光線柔和，睡前忌服引起興奮的藥物或飲料。

4.4.2創(chuàng)造一個(gè)安全環(huán)境 對(duì)行為紊亂、躁動(dòng)、激越的患者，盡量不用約束帶，因約束的限制活動(dòng)會(huì)增加患者的恐懼和誤解，加重譫妄程度，可讓家屬或陪護(hù)握住患者的手，輕聲交流關(guān)注，既約束患者，防止亂抓，又給號(hào)患者親切感；并耐心、反復(fù)的解釋、安慰，告知不可以過(guò)度活動(dòng)及其過(guò)度活動(dòng)后可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，從而取得患者配合。

4.4.3擬定一個(gè)合理方案 對(duì)言辭活躍、躁動(dòng)激越患者可用"氟哌啶醇、氟哌利多、奧氮平"等治療。對(duì)于全麻蘇醒期患者出現(xiàn)的急性譫妄患者，可用小劑量丙泊酚復(fù)合芬太尼、氟哌利多合劑治療。對(duì)于術(shù)后康復(fù)期出現(xiàn)的譫妄，可用氟哌啶醇間斷靜脈注射方式治療。盡可能避免使用可引發(fā)譫妄的藥物，如阿托品、東莨菪堿、吩噻嗪類及苯二氮卓類等藥物。

5 結(jié)論

老年患者術(shù)后譫妄常是多種因素共同作用的結(jié)果。在護(hù)理老年骨科患者，術(shù)前給予全面的評(píng)估， 并積極治療內(nèi)科疾病， 改善身體狀況， 可以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。對(duì)術(shù)后巳發(fā)生譫妄患者，積極護(hù)理干預(yù)、吸氧、密切監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡以及藥物治療，可促進(jìn)術(shù)后譫妄的恢復(fù)。

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編輯/金昊天