免費(fèi)醫(yī)學(xué)生臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)的研究與實(shí)踐

[摘要]文章基于對(duì)傳統(tǒng)臨床技能培訓(xùn)弊端的分析，提出了農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)體系的構(gòu)建措施，包括明確臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)的目標(biāo)和定位、基于模擬醫(yī)學(xué)理念整合臨床技能操作項(xiàng)目、促進(jìn)醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)與實(shí)踐技能的充分結(jié)合等，并通過免費(fèi)醫(yī)院生和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生參與不同臨床技能培訓(xùn)的實(shí)驗(yàn)證明，綜合實(shí)訓(xùn)體系的構(gòu)建有利于提高免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

[關(guān)鍵詞]免費(fèi)醫(yī)學(xué)生 "臨床技能 "綜合實(shí)訓(xùn)

[作者簡介]劉巖峰（1978- ），男，吉林吉林人，北華大學(xué)醫(yī)學(xué)部實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)科科長，講師，碩士，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)教育教學(xué)與管理;王大偉（1972- ），男，吉林吉林人，北華大學(xué)醫(yī)學(xué)部教務(wù)工作辦公室主任，副教授，博士，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)教育教學(xué)與管理。（吉林 "吉林 "132013）王朝輝（1971- ），女，吉林吉林人，北華大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，教授，碩士，研究方向?yàn)樯窠?jīng)病學(xué)教學(xué)與醫(yī)療。（吉林 "吉林 "132001）

[課題項(xiàng)目]本文系2012年度吉林省教育廳重點(diǎn)教學(xué)研究課題“以新農(nóng)村建設(shè)為指向的農(nóng)村訂單定向式人才培養(yǎng)模式的改革與實(shí)踐”的部分研究成果。（項(xiàng)目編號(hào)：20121122）

[中圖分類號(hào)]G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1004-3985（2016）01-0103-03

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2011]23號(hào)）《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地認(rèn)定和管理辦法》和《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地標(biāo)準(zhǔn)》，從2010年起我國連續(xù)三年在高等醫(yī)學(xué)院校開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。在醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐能力的培養(yǎng)是其重要內(nèi)容，而臨床實(shí)踐能力是醫(yī)學(xué)生須具備的核心能力。訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生采用“3.5+1.5”模式（三年半理論加一年半臨床實(shí)踐），增加了臨床實(shí)踐課程學(xué)時(shí)，臨床技能是免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的階段性臨床實(shí)踐、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中最重要的培訓(xùn)內(nèi)容。在未來的工作中，免費(fèi)醫(yī)學(xué)生面對(duì)的是多變復(fù)雜的基層醫(yī)療環(huán)境，需要學(xué)生具備高度的綜合素質(zhì)能力和扎實(shí)的臨床基本技能。

一、傳統(tǒng)臨床技能培訓(xùn)的弊端

現(xiàn)階段，臨床技能課程無法滿足訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐大綱要求，課程設(shè)置分散且滯后。

免費(fèi)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)課程和臨床課程提前于普通本科完成，并融入了大量的全科醫(yī)學(xué)內(nèi)容。例如，臨床基本技能的訓(xùn)練主要由臨床見習(xí)、床旁帶教來完成，除了現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的直觀優(yōu)勢(shì)外，也有明顯的不足。

免費(fèi)醫(yī)學(xué)生須掌握的臨床基本技能項(xiàng)目很多，每項(xiàng)都須反復(fù)練習(xí)和糾正，以規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作和確保正確的臨床診治。由于病患的配合和指導(dǎo)教師操作標(biāo)準(zhǔn)的不同，床旁的帶教演示很難規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)地完成，并且教師講解內(nèi)容有限，病患允許實(shí)踐操作難度加大，臨床見習(xí)次數(shù)有限，短期內(nèi)學(xué)生也很難完成臨床基本技能培訓(xùn)。

近年來，教學(xué)醫(yī)院分科更加細(xì)化，學(xué)生輪轉(zhuǎn)周期增加。臨床技能中心培訓(xùn)大綱根據(jù)普通臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)設(shè)置，課程相對(duì)分散，未建立集中實(shí)訓(xùn)課程。因此，現(xiàn)階段的臨床實(shí)踐課程顯然無法滿足免費(fèi)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)要求。

二、臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)體系的構(gòu)建

（一）臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)的目標(biāo)和定位

訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的服務(wù)定位：以病患為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的基層醫(yī)療，需要綜合能力強(qiáng)、醫(yī)學(xué)知識(shí)扎實(shí)、臨床實(shí)踐全面、基本技能熟練的全科醫(yī)師。學(xué)校必須根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，制定相應(yīng)的臨床技能實(shí)踐課程體系;根據(jù)臨床見習(xí)培訓(xùn)大綱，合理編制臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容。綜合了內(nèi)科、外科、婦科、兒科常見病、多發(fā)病的理論課程，密切聯(lián)系臨床實(shí)際，融入相關(guān)疾病的標(biāo)準(zhǔn)化輔助查體、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和常規(guī)儀器檢查。

基于模擬醫(yī)學(xué)實(shí)踐，在臨床技能中心建立仿真基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)用多媒體等有效手段，集中講解示范，實(shí)施小組訓(xùn)練考核。綜合內(nèi)科、外科等臨床操作項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)化操作過程，模擬訓(xùn)練與臨床實(shí)習(xí)有機(jī)結(jié)合，操作程序隨引理論知識(shí)，注重人文關(guān)懷，設(shè)立多個(gè)突發(fā)應(yīng)急場(chǎng)景，強(qiáng)化病案分析，強(qiáng)調(diào)臨床技能考核多樣化、全面化、系統(tǒng)化，分類指導(dǎo)不同的臨床技能操作考核，有利于提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)能力。

（二）基于模擬醫(yī)學(xué)理念，整合臨床技能操作項(xiàng)目

現(xiàn)行的技能操作項(xiàng)目是根據(jù)普通臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)設(shè)置的實(shí)訓(xùn)大綱，訓(xùn)練內(nèi)容單一，缺乏學(xué)科間的交叉性和連貫性。

首先，應(yīng)根據(jù)學(xué)科分類，建立內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)模擬標(biāo)準(zhǔn)化題庫，并將題庫按照考核類型劃分三個(gè)等級(jí)：常規(guī)題、重點(diǎn)題及備考題，并依據(jù)題庫分類安置模型。

其次，綜合相關(guān)學(xué)科的基本操作技術(shù)，例如，外科學(xué)中的止血、縫合、包扎、固定等項(xiàng)目和急診外科的搶救現(xiàn)場(chǎng)等模擬場(chǎng)景相融合，培訓(xùn)并考核學(xué)生的綜合處置和臨場(chǎng)應(yīng)變能力。

最后，根據(jù)模型設(shè)計(jì)承載，升級(jí)軟件模塊，預(yù)計(jì)使單個(gè)模型訓(xùn)練項(xiàng)目至少滿足三項(xiàng)，同時(shí)增設(shè)計(jì)算機(jī)模擬考評(píng)系統(tǒng)。模型單元加裝攝像錄入系統(tǒng)，復(fù)播訓(xùn)練或考評(píng)現(xiàn)場(chǎng)，有利于學(xué)生自我分析技能操作規(guī)范度及考官評(píng)價(jià)。整合操作項(xiàng)目有利于避免原有技能培訓(xùn)的單一性、零散性和應(yīng)變性不強(qiáng)等突出的問題，強(qiáng)化了臨床技能操作的全面性和準(zhǔn)確性，提高了免費(fèi)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和臨場(chǎng)應(yīng)變能力，反饋信息及時(shí)，有效提高了臨床技能實(shí)訓(xùn)效果。

（三）注重人際溝通，初步模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人

免費(fèi)醫(yī)學(xué)生面對(duì)基層醫(yī)療工作，應(yīng)具備良好的人際溝通能力。通過先期臨床課間見習(xí)，由指導(dǎo)教師分組帶隊(duì)，走訪實(shí)習(xí)醫(yī)院急診科、門診科及各療區(qū)病房，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)生初步了解真實(shí)醫(yī)患關(guān)系，熟悉臨床醫(yī)患溝通技巧。同時(shí)加強(qiáng)職業(yè)道德素質(zhì)的教育，并將之納入技能培訓(xùn)、多站式考核和技能競(jìng)賽集訓(xùn)當(dāng)中。

在臨床技能實(shí)訓(xùn)中，基于全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)大綱，反復(fù)強(qiáng)化臨床基本技能訓(xùn)練。實(shí)體模型實(shí)用性強(qiáng)但缺乏信息反饋，培訓(xùn)中學(xué)生只是單一敘述，言語簡練，無溝通與分析，達(dá)不到實(shí)際效果。初級(jí)培訓(xùn)階段為求場(chǎng)景真實(shí)、實(shí)訓(xùn)成績達(dá)標(biāo)，逐步培訓(xùn)模擬的標(biāo)準(zhǔn)化患者，同時(shí)引入人機(jī)虛擬病患軟件。通過臨床見習(xí)，抽取部分學(xué)生深入了解常見病例的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，模擬臨床病患，由教師監(jiān)控實(shí)踐場(chǎng)景，操作者按照標(biāo)準(zhǔn)查體模式開始初步問診，與模擬病患問答交流，采集病史，逐步分析病情，按要求完成接診首程記錄，配合相關(guān)輔助查體，并作出初步診斷，給予對(duì)癥治療。初步從語言交流等方面逐步掌握醫(yī)患溝通的特點(diǎn)及技巧，了解醫(yī)患溝通基本原則，場(chǎng)景更加真實(shí)化、客觀化。

（四）臨床實(shí)踐操作中導(dǎo)出理論內(nèi)容，強(qiáng)化基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合

臨床技能不只是機(jī)械化、程序化的操作，應(yīng)注重臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)知識(shí)的運(yùn)用。例如，進(jìn)入上肢神經(jīng)損傷模型的外科學(xué)模塊，有時(shí)上肢周圍神經(jīng)定位不準(zhǔn)，操作有偏差，這就體現(xiàn)出基礎(chǔ)知識(shí)不牢靠的弊端。

為克服上述缺陷，在計(jì)算機(jī)中創(chuàng)新性地引入關(guān)鍵詞錄入系統(tǒng)，在臨床醫(yī)學(xué)題庫的支持下，鍵入相關(guān)學(xué)科的關(guān)鍵詞，就有相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)引出。例如，上述外科學(xué)模型，根據(jù)題簽中的上肢周圍神經(jīng)的關(guān)鍵詞，相關(guān)上肢周圍神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)點(diǎn)和圖譜就會(huì)展現(xiàn)出來，鞏固學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)，強(qiáng)化臨床實(shí)踐，臨床實(shí)踐中滲透基礎(chǔ)知識(shí)，實(shí)踐操作中的目的性更強(qiáng)，動(dòng)作更加規(guī)范準(zhǔn)確。

（五）建立訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)及評(píng)價(jià)模式

目前，臨床技能多站式考試已廣泛應(yīng)用于醫(yī)類技能考核中。根據(jù)訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方案要求，參照臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（操作）等大綱要求，以基層常見病、多發(fā)病為切入點(diǎn)，建立全科醫(yī)學(xué)臨床技能實(shí)訓(xùn)電子試題庫，對(duì)相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容的操作模型進(jìn)行分類組合、模塊化管理。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率是醫(yī)學(xué)生的入行準(zhǔn)則，根據(jù)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試大綱，制作臨床技能操作考核題庫，并按照學(xué)科分類，教師做現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作示教或播放實(shí)踐教學(xué)錄像，同時(shí)進(jìn)行模擬教學(xué)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)問答，相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)及臨床意義相互滲透融合，這樣可以做到理論知識(shí)指導(dǎo)下的技能操作，做到理論清晰、技術(shù)嫻熟、動(dòng)作準(zhǔn)確，項(xiàng)目完整，從而達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。這樣有針對(duì)性地面向訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的多元化技能培訓(xùn)，適用性廣，模型利用率高，使學(xué)生能夠達(dá)到臨床各科出科考核要求。

三、臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

本文選取了2010級(jí)訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生各50人為研究對(duì)象，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為參考設(shè)立培訓(xùn)和考核項(xiàng)目。由于樣本量有限，兩組醫(yī)學(xué)生年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，只統(tǒng)計(jì)兩組學(xué)生項(xiàng)目考核得分計(jì)入優(yōu)、良、及、差四個(gè)等級(jí)。研究項(xiàng)目設(shè)立心肺復(fù)蘇（CPR）、胸腹（膜腔）穿刺、外科洗手、氣管插管四項(xiàng)基本臨床操作技能。

在前期培訓(xùn)中，兩組學(xué)員同時(shí)進(jìn)行相關(guān)科目理論的課程學(xué)習(xí)，同一教師及教學(xué)手段授課，講解基本理論及操作要點(diǎn)，并進(jìn)行操作視頻觀摩。后期分組實(shí)踐培訓(xùn)：免費(fèi)醫(yī)學(xué)生組在臨床醫(yī)學(xué)技能實(shí)踐教學(xué)中心采取全科醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練、分項(xiàng)操作訓(xùn)練。授課教師利用模型操作講解，學(xué)生可進(jìn)行反復(fù)練習(xí)。臨床醫(yī)學(xué)組按照臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)大綱，臨床見習(xí)期內(nèi)在各個(gè)科室輪訓(xùn)，由輪訓(xùn)科室?guī)Ы汤蠋熤笇?dǎo)學(xué)員在科室中練習(xí)，考核前提供模擬人模型短期練習(xí)。所有培訓(xùn)教師不得兼任考核考員。結(jié)果顯示，經(jīng)過綜合模擬訓(xùn)練的免費(fèi)醫(yī)學(xué)組，經(jīng)過培訓(xùn)后，技能操作相對(duì)規(guī)范，成績高于臨床醫(yī)學(xué)組，結(jié)果如下表所示。

根據(jù)臨床技能訓(xùn)練大綱，按照學(xué)科分類，整合模擬醫(yī)學(xué)訓(xùn)練內(nèi)容，綜合歸類外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)等學(xué)科的基本操作，將單獨(dú)的技能操作項(xiàng)目按照既定的模擬場(chǎng)景進(jìn)行重新組合。引入人文關(guān)懷模擬訓(xùn)練，通過多媒體信息反饋，強(qiáng)化培訓(xùn)了醫(yī)學(xué)生人際溝通能力;同時(shí)建立人機(jī)監(jiān)控，引入病案分析，理論試題隨機(jī)解答，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)與實(shí)踐技能的充分結(jié)合，提高訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的綜合能力。

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