依賴市場配置資源公立醫院改革的上層架構設計

2009年以來實施的第三輪醫藥衛生體制改革的重點之一，在于對公立醫院的改革，特別是對縣級公立醫院和城市公立醫院改革。醫藥衛生體制改革涉及基本醫療服務、基本醫療保障（社會基本醫療保險）、藥品供應保障、公共衛生服務等廣泛領域，但改革的目標主要還是集中于如何提升公益性醫療服務資源的配置和運用效率，如何實現公益性醫療服務資源均等化，即社會公平。

實現上述政策目標，有賴于多系列、多領域、多維度的改革，需要不斷調整政策機制、創新政策工具、完善政策環境；需要不斷優化產權制度結構、整合各類資源要素、厘清公立醫院定位；需要設置能夠兼顧效率和公平的醫療服務資源配置模型和公立醫院權益架構；需要適應與公立醫院和基本醫療服務在公共產品體系中的定位相適應的市場環境、滿足市場需求。

醫療服務市場的健全和效率高度依賴于各類資源要素在合理模型下有序配置和穩定供給。這些資源要素包括：機構平臺、醫療技術、質量體系、人力資源、支付和投入、醫療物項、準入資質、床位資源、醫療不動產、品牌、市場等。通過十多年的探索，政府對如何配置這些資源已經歷了正視和容許市場、承認和界定市場、利用和依靠市場這三個階段。目前，發揮市場在配置資源中的決定性作用，并及時轉變政府職能以更好地發揮政府的作用，已成為醫藥衛生體制改革乃至公立醫院改革的重要指導原則。

在上述原則指導下，政府確立了政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性非營利性分開等政策原則。為貫徹上述原則，近年來中國政府正在加速推進公立醫院內部管理運行體制改革、投入補償機制改革、內部收益分配改革、醫藥分開改革等各項改革嘗試。在上述改革嘗試中，“政事分開、管辦分開”原則均貫穿始終。

為了更好地發揮政府在醫療服務市場中的作用，發揮市場配置資源的作用，衛生行政部門今后將主要承擔衛生發展規劃、資格準入、規范標準、服務監管等行業管理職能。而就政府舉辦公立醫院而言，“政事分開”、“管辦分開”是指將衛生主管機關原有的辦醫職能與衛生行業規劃、準入、規范、監管職能相分離。

“政事分開、管辦分開”可以視作是公立醫院改革的一種手段或政策工具，而產權制度卻是公立醫院改革的基礎。遺憾的是，目前公立醫院改革在政策面上暫時仍未觸及、更未解決關于落實和明晰公立醫院產權這一深層次、基礎性的問題。

辦醫職能和行業監管職能的分離，必然引致政府衛生機構隨職能轉變而重構平臺，即成立辦醫平臺。而辦醫平臺重構和設立也無法在脫離產權制度的情況下實施。

截至目前，雖然不同地區已逐步落實并實施“管辦分開”，但落實情況并不理想，僅形成了形式上的“管辦分離”，而實際效果多數未能實現“政事分離、管辦分離”的政策目標。究其根源，主要是一方面仍沒有明晰、落實公立醫院產權，沒有厘清“辦醫”的產權制度內涵和法理內涵，也無從建立科學、規范的治理模型，無法徹底擺脫改革之前權責不清、定位模糊的局面；另一方面仍受制于政府職能轉變的固有利益格局、行政格局的局限，實際是政府職能轉變不徹底、不到位的體現。大多數“辦醫平臺”仍帶有鮮明的行政色彩，監管手段仍多采用行政化手段，管治理念仍多保留行政化觀念。甚至出現“一套人馬、兩塊牌子”的現象，在一定程度上加重了政府行政成本與負擔，加大了治理難度，影響了管治效率。簡言之，就是上層建筑仍不足以適應市場，醫療服務所需的各類資源要素仍然是依賴行政體制、行政手段，而不是依賴市場而配置。

搭建政府辦醫平臺的模式

有鑒于上述弊端，公立醫院的辦醫平臺應當堅定地走去行政化道路——即市場化道路。通常可以考慮以下幾種模式：

其一，辦醫平臺在行政上仍隸屬于政府，作為政府特設機構，但是職能上僅作為公立醫院的出資人、產權人和國有資產監督管理機構——例如北京市海淀區公共委和上海申康中心。

其二，完全企業化，由國資委或財政局設置一家國有獨資公司，并由國有獨資公司對公立醫院行使出資人職能，條件成熟時甚至可以以國有獨資公司為平臺，引入社會資本實施混合所有制辦醫。

其三，在醫保保險事業管理機關去行政化的前提下，將公立醫院產權整體劃撥給醫療保險事業管理機關。

界定政府辦醫平臺與公立醫院的關系

為將公立醫院改革推向深入，實現公立醫院改革的預期目標，立法機構、行政機構必須承認、規范、保護公立醫院的產權制度、法人財產權制度，在此基礎上“辦醫”的財產內涵和法律內涵自然也就隨之坐實和明確。

其次，必須明確公立醫院的獨立法人地位，其依據章程而組織和開展治理活動。

再次，除承擔公共衛生服務職能的公立醫院外，所有公立醫院在投入補償方面，原則上應轉變為自收自支型的事業單位，從而充分調動醫院的能動性，提升資源配置效率。辦醫平臺應當作為公立醫院的產權人和出資人，與公立醫院的關系是所有者、所有權的關系。產權是管理權的天然淵源。辦醫平臺有權制定公立醫院的章程、有權選擇管理者、有權決定重大事項。

把握公立醫院恰當的發展定位

鞏固公立醫院的公益性經營宗旨是公立醫院改革的靈魂，但始終受制于最難破除的利益桎梏。在市場規律下，清除醫院的謀利動機幾乎是不可能的，因為醫療機構、醫療服務、醫療技術、醫療人員本身就是一項市場資源，必然處于通過競爭不斷整合、不斷流動的狀態。目前，對公立醫院微觀執業活動的約束和監督最有力的工具就是基本醫療服務的主要支付者——基本醫療保險管理和承辦機構，雖然目前醫保機構對公立醫院設置的量化指標體系越來越多地體現出對公益性的關注和平衡，但是醫保部門作為支付者，天然地以嚴格控制醫療成本、合理支配醫保基金、適度保持基金結余等作為其追求的首要價值，因其追求的利益的片面性、局限性甚至對立性，基本醫療保險基金無法成為患者和公眾利益的最終代表者。

在鞏固公益性方面，既要通過政策環境、準入門檻、外部市場、支付者等對公立醫院發揮制衡約束作用，以消除或減少公立醫院盲目擴張、片面追求經濟利益的客觀條件，也要通過改革內部收益分配機制，釋放醫院管理層、職工對個體經濟利益的壓力，基本滿足醫院管理層對醫院發展以及職工對個人財務方面的訴求，以降低公立醫院擴張逐利的主觀動機。同時，應當通過建立規范的治理結構，培育機構治理文化，在公立醫院章程中明確醫院非營利性經營宗旨的確切內涵，政府醫管平臺對公立醫院設置考核目標時應制定并適度增加公益性指標、醫療服務及資源公平性指標以及醫院發展定位吻合性指標等考核目標體系的權重。公立醫院董事會/理事會對管理層的考核指標應更多地著眼于醫院的就醫效果、診療質量、服務品質、用藥和檢查合理性、學科建設水平、科研水平、培訓進修、對基層醫療機構分級診療支撐等，而更少地考慮營業收入、結余及其增長，以實現考核目標權重的優化和平衡。同時，加強對公立醫院成本控制、結余管理的科學管控，以使得公立醫院不從增收而從提效入手維持運行發展。

設置公立醫院的管治架構

根據國務院關于事業單位分類改革的規定，多數政府舉辦公立醫院作為公益二類事業單位，是可以通過市場化手段配置資源的。管理資源是公立醫院運行的重要資源，過去主要依靠衛生主管機關具體辦醫、院領導班子與衛生局一脈相承地依靠行政資源、行政手段對醫院施加具體管理運營，這直接制約了醫院自身轉變運行機制。運用市場化手段配置管理資源與鞏固公益性并不矛盾，實際上，采納現代醫院管理制度，將確保醫院的資源集約、成本可控、診療質量、人文本位、運行效率，最終將提升“患者滿意度”和社會滿意度，進一步緩解“醫患矛盾尖銳”、“醫療供需矛盾突出”這些社會頑疾。

據此，通過市場手段配置醫院管理資源是實現“管辦分開”的一個主要途徑。毋庸諱言，目前公立醫院多數仍然在走醫學專家（而不是醫院管理專家）管醫院的路子，醫院的經營管理在人才、機制、模式、效果方面都存在相當的局限，因此，將公立醫院通過PPP、購買服務等方式，委托專業化的醫院管理集團對其實施管理、運營；或者委托基本醫療保險管理機構、公益基金會、慈善組織等進行管理、運營，也不失為一種可行的選擇。