依賴市場配置資源公立醫(yī)院改革的上層架構(gòu)設(shè)計

2009年以來實施的第三輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點之一，在于對公立醫(yī)院的改革，特別是對縣級公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院改革。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及基本醫(yī)療服務(wù)、基本醫(yī)療保障（社會基本醫(yī)療保險）、藥品供應(yīng)保障、公共衛(wèi)生服務(wù)等廣泛領(lǐng)域，但改革的目標(biāo)主要還是集中于如何提升公益性醫(yī)療服務(wù)資源的配置和運(yùn)用效率，如何實現(xiàn)公益性醫(yī)療服務(wù)資源均等化，即社會公平。

實現(xiàn)上述政策目標(biāo)，有賴于多系列、多領(lǐng)域、多維度的改革，需要不斷調(diào)整政策機(jī)制、創(chuàng)新政策工具、完善政策環(huán)境；需要不斷優(yōu)化產(chǎn)權(quán)制度結(jié)構(gòu)、整合各類資源要素、厘清公立醫(yī)院定位；需要設(shè)置能夠兼顧效率和公平的醫(yī)療服務(wù)資源配置模型和公立醫(yī)院權(quán)益架構(gòu)；需要適應(yīng)與公立醫(yī)院和基本醫(yī)療服務(wù)在公共產(chǎn)品體系中的定位相適應(yīng)的市場環(huán)境、滿足市場需求。

醫(yī)療服務(wù)市場的健全和效率高度依賴于各類資源要素在合理模型下有序配置和穩(wěn)定供給。這些資源要素包括：機(jī)構(gòu)平臺、醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量體系、人力資源、支付和投入、醫(yī)療物項、準(zhǔn)入資質(zhì)、床位資源、醫(yī)療不動產(chǎn)、品牌、市場等。通過十多年的探索，政府對如何配置這些資源已經(jīng)歷了正視和容許市場、承認(rèn)和界定市場、利用和依靠市場這三個階段。目前，發(fā)揮市場在配置資源中的決定性作用，并及時轉(zhuǎn)變政府職能以更好地發(fā)揮政府的作用，已成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革乃至公立醫(yī)院改革的重要指導(dǎo)原則。

在上述原則指導(dǎo)下，政府確立了政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性非營利性分開等政策原則。為貫徹上述原則，近年來中國政府正在加速推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理運(yùn)行體制改革、投入補(bǔ)償機(jī)制改革、內(nèi)部收益分配改革、醫(yī)藥分開改革等各項改革嘗試。在上述改革嘗試中，“政事分開、管辦分開”原則均貫穿始終。

為了更好地發(fā)揮政府在醫(yī)療服務(wù)市場中的作用，發(fā)揮市場配置資源的作用，衛(wèi)生行政部門今后將主要承擔(dān)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能。而就政府舉辦公立醫(yī)院而言，“政事分開”、“管辦分開”是指將衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)原有的辦醫(yī)職能與衛(wèi)生行業(yè)規(guī)劃、準(zhǔn)入、規(guī)范、監(jiān)管職能相分離。

“政事分開、管辦分開”可以視作是公立醫(yī)院改革的一種手段或政策工具，而產(chǎn)權(quán)制度卻是公立醫(yī)院改革的基礎(chǔ)。遺憾的是，目前公立醫(yī)院改革在政策面上暫時仍未觸及、更未解決關(guān)于落實和明晰公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)這一深層次、基礎(chǔ)性的問題。

辦醫(yī)職能和行業(yè)監(jiān)管職能的分離，必然引致政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨職能轉(zhuǎn)變而重構(gòu)平臺，即成立辦醫(yī)平臺。而辦醫(yī)平臺重構(gòu)和設(shè)立也無法在脫離產(chǎn)權(quán)制度的情況下實施。

截至目前，雖然不同地區(qū)已逐步落實并實施“管辦分開”，但落實情況并不理想，僅形成了形式上的“管辦分離”，而實際效果多數(shù)未能實現(xiàn)“政事分離、管辦分離”的政策目標(biāo)。究其根源，主要是一方面仍沒有明晰、落實公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)，沒有厘清“辦醫(yī)”的產(chǎn)權(quán)制度內(nèi)涵和法理內(nèi)涵，也無從建立科學(xué)、規(guī)范的治理模型，無法徹底擺脫改革之前權(quán)責(zé)不清、定位模糊的局面；另一方面仍受制于政府職能轉(zhuǎn)變的固有利益格局、行政格局的局限，實際是政府職能轉(zhuǎn)變不徹底、不到位的體現(xiàn)。大多數(shù)“辦醫(yī)平臺”仍帶有鮮明的行政色彩，監(jiān)管手段仍多采用行政化手段，管治理念仍多保留行政化觀念。甚至出現(xiàn)“一套人馬、兩塊牌子”的現(xiàn)象，在一定程度上加重了政府行政成本與負(fù)擔(dān)，加大了治理難度，影響了管治效率。簡言之，就是上層建筑仍不足以適應(yīng)市場，醫(yī)療服務(wù)所需的各類資源要素仍然是依賴行政體制、行政手段，而不是依賴市場而配置。

搭建政府辦醫(yī)平臺的模式

有鑒于上述弊端，公立醫(yī)院的辦醫(yī)平臺應(yīng)當(dāng)堅定地走去行政化道路——即市場化道路。通?？梢钥紤]以下幾種模式：

其一，辦醫(yī)平臺在行政上仍隸屬于政府，作為政府特設(shè)機(jī)構(gòu)，但是職能上僅作為公立醫(yī)院的出資人、產(chǎn)權(quán)人和國有資產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)——例如北京市海淀區(qū)公共委和上海申康中心。

其二，完全企業(yè)化，由國資委或財政局設(shè)置一家國有獨(dú)資公司，并由國有獨(dú)資公司對公立醫(yī)院行使出資人職能，條件成熟時甚至可以以國有獨(dú)資公司為平臺，引入社會資本實施混合所有制辦醫(yī)。

其三，在醫(yī)保保險事業(yè)管理機(jī)關(guān)去行政化的前提下，將公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)整體劃撥給醫(yī)療保險事業(yè)管理機(jī)關(guān)。

界定政府辦醫(yī)平臺與公立醫(yī)院的關(guān)系

為將公立醫(yī)院改革推向深入，實現(xiàn)公立醫(yī)院改革的預(yù)期目標(biāo)，立法機(jī)構(gòu)、行政機(jī)構(gòu)必須承認(rèn)、規(guī)范、保護(hù)公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度、法人財產(chǎn)權(quán)制度，在此基礎(chǔ)上“辦醫(yī)”的財產(chǎn)內(nèi)涵和法律內(nèi)涵自然也就隨之坐實和明確。

其次，必須明確公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，其依據(jù)章程而組織和開展治理活動。

再次，除承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)職能的公立醫(yī)院外，所有公立醫(yī)院在投入補(bǔ)償方面，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樽允兆灾偷氖聵I(yè)單位，從而充分調(diào)動醫(yī)院的能動性，提升資源配置效率。辦醫(yī)平臺應(yīng)當(dāng)作為公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)人和出資人，與公立醫(yī)院的關(guān)系是所有者、所有權(quán)的關(guān)系。產(chǎn)權(quán)是管理權(quán)的天然淵源。辦醫(yī)平臺有權(quán)制定公立醫(yī)院的章程、有權(quán)選擇管理者、有權(quán)決定重大事項。

把握公立醫(yī)院恰當(dāng)?shù)陌l(fā)展定位

鞏固公立醫(yī)院的公益性經(jīng)營宗旨是公立醫(yī)院改革的靈魂，但始終受制于最難破除的利益桎梏。在市場規(guī)律下，清除醫(yī)院的謀利動機(jī)幾乎是不可能的，因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療人員本身就是一項市場資源，必然處于通過競爭不斷整合、不斷流動的狀態(tài)。目前，對公立醫(yī)院微觀執(zhí)業(yè)活動的約束和監(jiān)督最有力的工具就是基本醫(yī)療服務(wù)的主要支付者——基本醫(yī)療保險管理和承辦機(jī)構(gòu)，雖然目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)對公立醫(yī)院設(shè)置的量化指標(biāo)體系越來越多地體現(xiàn)出對公益性的關(guān)注和平衡，但是醫(yī)保部門作為支付者，天然地以嚴(yán)格控制醫(yī)療成本、合理支配醫(yī)?；?、適度保持基金結(jié)余等作為其追求的首要價值，因其追求的利益的片面性、局限性甚至對立性，基本醫(yī)療保險基金無法成為患者和公眾利益的最終代表者。

在鞏固公益性方面，既要通過政策環(huán)境、準(zhǔn)入門檻、外部市場、支付者等對公立醫(yī)院發(fā)揮制衡約束作用，以消除或減少公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張、片面追求經(jīng)濟(jì)利益的客觀條件，也要通過改革內(nèi)部收益分配機(jī)制，釋放醫(yī)院管理層、職工對個體經(jīng)濟(jì)利益的壓力，基本滿足醫(yī)院管理層對醫(yī)院發(fā)展以及職工對個人財務(wù)方面的訴求，以降低公立醫(yī)院擴(kuò)張逐利的主觀動機(jī)。同時，應(yīng)當(dāng)通過建立規(guī)范的治理結(jié)構(gòu)，培育機(jī)構(gòu)治理文化，在公立醫(yī)院章程中明確醫(yī)院非營利性經(jīng)營宗旨的確切內(nèi)涵，政府醫(yī)管平臺對公立醫(yī)院設(shè)置考核目標(biāo)時應(yīng)制定并適度增加公益性指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)及資源公平性指標(biāo)以及醫(yī)院發(fā)展定位吻合性指標(biāo)等考核目標(biāo)體系的權(quán)重。公立醫(yī)院董事會/理事會對管理層的考核指標(biāo)應(yīng)更多地著眼于醫(yī)院的就醫(yī)效果、診療質(zhì)量、服務(wù)品質(zhì)、用藥和檢查合理性、學(xué)科建設(shè)水平、科研水平、培訓(xùn)進(jìn)修、對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療支撐等，而更少地考慮營業(yè)收入、結(jié)余及其增長，以實現(xiàn)考核目標(biāo)權(quán)重的優(yōu)化和平衡。同時，加強(qiáng)對公立醫(yī)院成本控制、結(jié)余管理的科學(xué)管控，以使得公立醫(yī)院不從增收而從提效入手維持運(yùn)行發(fā)展。

設(shè)置公立醫(yī)院的管治架構(gòu)

根據(jù)國務(wù)院關(guān)于事業(yè)單位分類改革的規(guī)定，多數(shù)政府舉辦公立醫(yī)院作為公益二類事業(yè)單位，是可以通過市場化手段配置資源的。管理資源是公立醫(yī)院運(yùn)行的重要資源，過去主要依靠衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)具體辦醫(yī)、院領(lǐng)導(dǎo)班子與衛(wèi)生局一脈相承地依靠行政資源、行政手段對醫(yī)院施加具體管理運(yùn)營，這直接制約了醫(yī)院自身轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制。運(yùn)用市場化手段配置管理資源與鞏固公益性并不矛盾，實際上，采納現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，將確保醫(yī)院的資源集約、成本可控、診療質(zhì)量、人文本位、運(yùn)行效率，最終將提升“患者滿意度”和社會滿意度，進(jìn)一步緩解“醫(yī)患矛盾尖銳”、“醫(yī)療供需矛盾突出”這些社會頑疾。

據(jù)此，通過市場手段配置醫(yī)院管理資源是實現(xiàn)“管辦分開”的一個主要途徑。毋庸諱言，目前公立醫(yī)院多數(shù)仍然在走醫(yī)學(xué)專家（而不是醫(yī)院管理專家）管醫(yī)院的路子，醫(yī)院的經(jīng)營管理在人才、機(jī)制、模式、效果方面都存在相當(dāng)?shù)木窒?，因此，將公立醫(yī)院通過PPP、購買服務(wù)等方式，委托專業(yè)化的醫(yī)院管理集團(tuán)對其實施管理、運(yùn)營；或者委托基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)、公益基金會、慈善組織等進(jìn)行管理、運(yùn)營，也不失為一種可行的選擇。