淺談門診治療中護理風險管理程序的應用

隨著社會的發展，人們對健康的需求日益增加，門診是醫院面向患者的第一線，流動量大，病種復雜，和住院患者相比較，人均治療周期短，醫患溝通時間少，情況復雜多變，容易因為一些環節引發患者不滿，進而導致醫療糾紛，這種情況對門診護理工作者提出了更高的要求。根據多年的護理實踐和護理糾紛的特點，采取治療前從告知的方面切入，治療中按照規程操作，治療后加強觀察，防范護理風險。

一、方法

實施方法明確門診治療過程中護理風險成因門診治療室覆蓋了注射、輸液、抽血、換藥等相關操作，護患風險是醫療領域中因護理行為引起的遭受損失的一種可能性，伴隨著護理行為，具有難以預測性、難以防范性的特點，給患者會帶來不同程度的后果。可以粗略劃分為一般風險和特殊風險。一般風險，是護理中普遍存在的問題，具有共性如三查七對、無菌技術操作。特殊風險，針對患者的具體情況存在的風險，如未成年患者，在門診輸液過程中可能出現不配合輸液的情況，容易出現輸液針脫落、液體滲漏等。

按照護理風險程序管理，改變管理模式護理風險管理程序是基于護理風險的成因及后果，對護理風險進行分析、評估、控制、監測循環并在運行過程中不斷提高的過程。要求對各種風險可能成因、臨床表現及處理措施都熟練掌握。如果管理人員思想麻痹，管理不力，要求不嚴，對護理工作中的不安全環節缺乏預見性，未及時采取有效措施，或風險來臨時采取的措施不力，都可能增加護理風險發生的概率。根據部分護理人員法律觀念淡漠，言語溝通生硬缺乏技巧，技術操作馬虎的種種不良傾向，針對護理風險成因，管理者邀請門診護理人員一起商討改進措施，改變傳統機械式管理模式為參與型模式。

1.知情同意提到重要的位置

近年來，護患糾紛不斷發生，究其原因，除了患者對健康的重視程度增加、法律意識增強、維權意識提高以外，護患之間的“信息不對稱”也是一個重要原因。加強健康教育，盡可能地使患者獲得各類與疾病相關的信息，如疾病起因、臨床表現、導致的損害、將要采取治療措施的必要性及潛在的副反應等，以淺顯易懂的宣教讓患者了解，縮小護患信息不對稱現象，讓患者在知曉的基礎上同意對其所采取的治療方式，并能配合醫護人員預防治療過程中的風險與危害，避免因信息知識的缺乏而導致糾紛的發生。

加強醫護人員的培訓，實行全程技巧性的告知。有研究表明，約有75%的醫療事故來自醫院運作系統的錯誤或規章制度的欠缺，25%是來自醫務人員的疏忽或訓練不足所致。

制訂培訓計劃，有訓練和考核，年終與獎金掛鉤，進行安全知識強化講座，強化安全意識，舉辦人際溝通技巧的競賽與討論，以“假如我是一名病人”為題材，將各種可能遇到的風險情況一一假設，自編自演來尋求最好的溝通解決方法。

熟練運用告知的方式，采取公示告知，口頭告知，書面告知三種形式。醫院的宣傳欄與門診窗口的宣傳畫，進行一些常見多發問題的知識宣教，如各種常規檢查的收費、各種常見季節性疾病的防護小常識、治療采血基本注意事項等等。治療中口頭講解操作步驟，需要患者注意和配合的地方，可能發生的損害和影響及采取該項治療的必要性和意義，必要時還要知，如嬰幼兒患者輸液風險告知書、嬰幼兒輸液中使用保護性約束的告知書。告知是義務，是護患溝通的一個方面，掌握告知行為中的風險因素，把握告知的分寸，如侵人性操作、特殊的檢查治療、疾病的預后、貴重藥品的使用等未履行告知，告知不到位或者告知過度，均可造成不良的后果。

2.標準規范的操作

門診護理的特殊風險存在于注射、輸液、抽血、換藥等各個環節，針對容易出現漏洞的環節，實施科學合理的防范措施，注重細節，加強監管。制訂的各項規章制度操作規程及各項操作的應急預案，要求每個護理人員掌握。

采血時加強護理人員自我防范意識，按照操作規范及時準確抽取血標本，加強一次性醫療用品使用的管理制度，針對患者多、血標本數量大、化驗項目多的情況，制作適用、合理、分類放置的標本架，各種類別的標本試管顏色鮮明，標識清晰可辨認，加強檢驗報告單發放及時性，設立專門的發放窗口，增設各類項目的登記本，由專人負責，避免漏發、錯發。

患者直接從醫院外藥品零售企業或者別的醫院購來藥品，要求護士注射，因為藥品流通渠道多，在院外購買藥品不能保證藥品質量及性能，有些新藥缺說明書不能了解其副作用及可能引致的不良反應。醫院明文規定，患者自行購買藥物，護士不能使用，對患者及家屬做好藥物風險的宣傳工作。

換藥室風險管理評估患者自身因素，因為病情、自身體質營養狀況、有無感染、操作者專業技能經驗等都可以影響傷口的愈合，針對久治不愈的傷口，對傷口分泌物做病原菌培養，請相關科室專家會診，進行營養健康指導等環節，同時做好患者心理護理，安撫患者焦慮情緒，提出合理的解決方法。

規范書寫門診護理記錄單。根據需要如使用特殊藥物，執行特殊治療或者評估有一定引發糾紛的隱患因素存在，為患者建立門診護理記錄，對患者來科時間、狀況、采取的治療方法、護理措施及效果、轉歸等認真、客觀真實地記錄。做好資料的分析討論，對于有搶救過程的，時間記錄要具體到分鐘。

注意醫護記錄的一致性，防止疏忽和遺漏等缺陷。

3.人性化的服務

隨著醫學模式的改變，“以病人為中心”的服務理念逐漸形成，“一切為了患者，為了患者的一切，為了一切患者”不僅僅是口號，要落到細處為患者解決實際的困難，真正的做到急病人所急，想病人所想，為患者提供溫馨服務。變以前被動機械的服務為積極主動的服務，門診設置導診臺，安排條椅、茶水杯具，供候診人員休息飲用。各區分界標志明確，便于患者尋找。對年老體弱患者，由導診人員代為辦理掛號手續并護送前往檢查或者直接到病區接受治療。

效果評價①通過多種手段，收取患者意見，患者滿意度情況：②通過問卷調查，比較實施風險管理程序前后患者對護理技術性或非技術性服務反映的情況：③比較實施風險管理程序前后護理投訴率的情況。

二、結果

實施風險程序管理過程中，醫院通過設置意見箱、出院電話隨訪和家訪服務等手段，收取患者意見，患者滿意度在95%以上。

管理人員和臨床工作者從觀念上重視護理風險的防范，從各個環節查漏補缺，發現問題苗頭及時采取補救措施，將護理糾紛的苗頭遏制住。在執行過程中做到放手不放眼，用制度來管人，用規程來規范行為，用預見性防范措施來消除隱患。

通過風險管理程序，將管理者與臨床工作者及患者聯系在一體，管理-執行-反饋形成循環，通過密切接觸與溝通，使管理者與工作人員能各司其職而又相互理解，使護理人員與患者能消除隔閡，融洽關系。