鮮為人知的肺栓塞

專家簡介

陳步星，男，北京天壇醫院心內科主任醫師，科主任，碩士研究生導師。從事冠心病、高血壓及心律失常等各種類型心血管內科臨床疾病診療工作多年，擅長各種類型冠心病無創和有創檢查技術，擅長冠心病介入性診斷和治療技術，目前主要方向是心腦血管動脈粥樣疾病的診斷與治療。2005年率先在國內開展冠狀動脈光學相干斷層成像（OCT）臨床研究，并發表多篇重要研究論文。任中國醫師協會心血管內科分會委員、中華醫學會醫療事故鑒定專家庫成員、中國老年保健學會心血管分會常務委員等職。

北京天壇醫院心內科在2016年元旦前夕收治了一位老年女性患者，她平素無不適，但近一周突發呼吸困難，活動即感憋氣，運動耐力明顯下降，原來上5層樓沒有問題，近幾天連平地都走不了，走幾步就喘不上氣來，最終被確診為肺栓塞。

老年人是高發人群

肺栓塞是指以各種栓子阻塞肺動脈而引起的肺循環障礙。導致肺栓塞的栓子有多種多樣，包括血栓、脂肪、羊水、空氣或腫瘤栓子等，而其中最多見的是肺血栓栓塞。

據了解，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數百萬人。在我國，過去肺栓塞被認為是少見病，近年來隨著國際和國內醫學領域對肺栓塞的關注，提高了肺栓塞的診斷與治療水平，但肺栓塞致死的突發事件仍不斷發生。國內對該病的漏診率高達80%，國外漏診率為60%，僅有7%在死亡前得以確診。肺栓塞的發生風險與年齡增加相關，40歲以上人群，年齡每增加10歲肺栓塞發生率會增加一倍，因此老年人是肺栓塞的高發人群。

下肢靜脈血栓、心血管疾病是重要誘因

肺栓塞的易患因素，包括自身因素和環境因素，常見以下幾方面。

（一）下肢靜脈血栓是肺栓塞最常見原因。肺栓塞中75%～90%患者的栓子來自下肢或盆腔靜脈等深靜脈系統，血栓脫落后通過循環到肺動脈引起栓塞。

（二）血流淤滯、高凝狀態及靜脈內皮損傷是血栓形成的促進因素。重大創傷、外科手術、下肢骨折、關節置換（尤其是髖關節或膝關節置換術）、髓損傷是強易患因素。激素替代治療、中心靜脈置管、輸血和促紅細胞生成因子、感染等也是肺栓塞的常見誘發因素。

（三）心血管疾病是肺栓塞的常見原因。肺栓塞作為心血管疾病的一部分，與動脈疾病尤其動脈粥樣硬化性疾病有著共同的危險因素，如吸煙、肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病;3月內發生過心肌梗死或因心力衰竭、心房顫動、心房撲動住院患者肺栓塞風險顯著增高。

（四）惡性腫瘤是肺栓塞另一常見原因。腫瘤患者肺栓塞的發生風險是普通人群的4倍，肺癌、結腸癌和前列腺癌發生肺栓塞數量最多，而與正常人比較多發性骨髓瘤發生肺栓塞風險為46倍，腦部腫瘤為20倍，胰腺癌為16倍。胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和肺癌轉移期患者也是肺栓塞的高發人群。腫瘤術后6周肺栓塞的風險是正常人群90倍以上，且在術后4～12個月仍維持較高水平，可達30倍。

呼吸困難，心悸、胸痛、下肢腫脹應格外警惕

肺栓塞的臨床表現無特異性，輕則可以無任何癥狀或僅略有不適，重則出現急性心衰或休克，甚至猝死，病情的輕重取決于栓子的大小、數量，阻塞血流的范圍、部位和發生的速度，以及患者原來的心肺功能狀態。多數患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、咯血而被疑診肺栓塞。肺栓塞也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發現。肺栓塞可出現呼吸頻率增加、心率加快、血壓下降及發紺，下肢水腫且不對稱也是重要的提示。低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示嚴重肺栓塞。

老年肺栓塞患者又有其特殊性，呼吸急促、胸膜炎性胸痛、心動過速是最常見的癥狀和體征。不少老年肺栓塞患者的臨床表現是非特異的，包括持續低熱、精神狀態變化、無呼吸道癥狀，或僅類似呼吸道感染表現，老年人對癥狀的反應常遲鈍，可能是導致老年人肺栓塞誤診漏診率高的原因。老年人（特別是長期臥床，或手術后，或原患有心臟病者）不明原因出現呼吸困難，心悸或有胸痛者應注意排除肺栓塞，若同時下肢有腫脹、壓痛、靜脈曲張或心房纖顫時更應警惕。

改善生活方式防患于未然

肺栓塞是一個致死率很高的疾病，預防尤為重要。首先要在生活中積極預防深靜脈血栓形成，尤其是易并發深靜脈血栓的高危人群更要提高警惕。

（一）臥床、術后、活動不便，有下肢靜脈血栓和靜脈曲張，有房顫等心血管疾病的老年人為高危人群。

（二）肺栓塞為突發疾病，癥狀不盡相同，老年人若出現不明原因的胸悶、氣促、心悸暈厥時，應及時就診。

（三）積極發現并治療下肢靜脈血栓和靜脈曲張。曾有靜脈血栓栓塞史者（腿疼、下肢無力、壓痛、皮膚發紺及皮下靜脈曲張、雙下肢出現不對稱腫脹）最好定期檢查。有靜脈曲張患者可穿加壓彈力襪，長時間站立后定時坐下抬高雙腿。下肢靜脈血栓者還可以采取彈力襪等機械輔助和抗凝藥物等預防措施。

（四）外傷或術后必須長期臥床者，可使用加壓彈力襪、定時做下肢按摩，也可在醫生監護下預防性抗凝治療;同時督促患者定時翻身，能自主活動者，盡量自己活動下肢關節并主動進行肌肉運動;不能自主活動者，做肢體肌肉被動運動。若出現下肢不對稱性水腫，要及時到醫院做進一步檢查。

（五）老年人定期體檢，并積極發現和治療存在的疾病。積極治療房顫、心內膜炎等心血管疾病。

（六）對高危人群來說，改變生活方式很重要，如戒煙、適當運動、控制體重、保持心情舒暢。飲食方面應注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量飲茶。平日應經?；顒樱灰３止潭ǖ淖P姿勢過久。減少長時間坐飛機、汽車或火車，長途旅行時要多飲水、多活動下肢，不要久坐，解開鞋帶或穿拖鞋，可減少對腳踝局部血管的壓迫，減輕下肢水腫。

肺栓塞患者20%～30%由于未及時診斷和積極治療而死亡，及時診治可以使病死率降至8%，故我們要努力做到控制危險因素，早期預防，盡早識別，及時診治。

（責編：辛婭）