腹腔鏡筋膜內子宮切除與陰式全子宮切除術對比分析

[摘要] 目的 對比分析腹腔鏡筋膜內子宮切除（LIH）與非脫垂陰式全子宮切除（TVH）的臨床效果，探討臨床適用性及改善手術效果的可行性。方法 隨機選擇該院2012年10月—2014年10月收治的有子宮切除指征的患者156例（A組），行LIH，同時期具備類似手術指征的非脫垂子宮130例（B組），行TVH，觀察術中出血量、手術時間，術后肩痛、腹脹發生率、肛門排氣時間、手術費用、住院天數及并發癥情況。結果 A組術中出血量（50.5±5.5）mL少于B組（200.6±30.5）mL，腹脹26.9%大于B組8.6%，肩痛32.7%大于B組，A組平均住院費用12 056.5元大于B組6 576.8元，均差異有統計學意義（P<0.05）；手術時間[A組（76.4±10.5）min，B組（85.2±5.1）min]、肛門排氣時間[A組（26.5±3.3）h，B組（25.8±5.4）h]、住院時間[（A組（7.2±1.2）d，B組（7.6±1.8）d]，均差異無統計學意義（P>0.05）；A組輸尿管損傷1例，皮下氣腫1例，子宮峽部殘端出血1例，B組膀胱損傷1例，1例右側附件膿腫。結論 二者均為微創手術，術后恢復快，TIH出血少，隨著陰式手術器械的改進，術中出血量將進一步減少，手術時間進一步縮短，二者各有優缺點，應針對手術適應癥，根據患者意愿及手術者技術熟練程度，選取手術方式，二者皆值得推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡；筋膜內子宮切除；陰式全子宮切除；對比分析

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（b）-0079-03

Comparative Analysis of Laparoscopic Intrafascia Hysterectomy and Transvaginal Hysterectomy

GUO Qi-hang

Xiamen Haicang Hospital of Obstetrics and Gynecology，Xiamen，Fujian Province，361026 China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopic fascia hysterectomy （LIH） and non prolapse transvaginal hysterectomy （TVH）， to explore the feasibility of clinical application and to improve the effect of surgery. Methods Randomly selected in our hospital in October 2012 to October 2014 from hysterectomy refers to 156 patients （group A）， LIH， at the same time have similar surgical indications of non prolapsed uterus in 130 cases （group B）， TVH，The amount of bleeding， operation time， the incidence of postoperative shoulder pain， abdominal distension， anal exhaust time， operation cost， hospital stay and complications were observed. Results The bleeding volume of A group（50.5±5.5）mL was less than that in group B（200.6±30.5）mL， 26.9% higher than that of group B abdominal distension 8.6%， shoulder pain 32.7% higher than that of B group， the average hospitalization expenses of 12 056.5 yuan more than 6 576.8 yuan in B group， were statistically significant （P < 0.05）； operation time [A group （76.4±10.5）min， B group （85.2±5.1）min]， anal exhaust time [A group （26.5 ±3.3）]h， B group [（25.8±5.4）h]， the hospitalization time [A group （7.2±1.2）days， B group（7.6±1.8）days]， had no statistical significance （P > 0.05）； A group 1 cases of ureter injury， 1 cases of subcutaneous emphysema， 1 cases of pelvic stump hemorrhage， 1 cases of B group bladder injury， 1 cases on the right side of accessory abscess. Conclusion The two are minimally invasive， rapid postoperative recovery， less bleeding TIH， with improved vaginal surgical instruments， intraoperative blood loss of TVH will be further reduced， the operation time is further shortened， the two have different advantages and disadvantages， should be according to the indications for surgery， according to the wishes of patients and the operation of skilled degree of selection the operation mode， the two are worthy of promotion.

[Key words] Laparoscopy； Internafascia hysterectomy； Transvaginal hysterectomy； Comparative analysis

子宮切除術是針對患有某些疾病的女性不得已采取的手術，無論采取何種手術方式，對患者到來說都是不小的損傷。近年來，隨著大家對微創手術的認識，腹腔鏡技術的引進，經陰道手術的開展及手術水平的進一步提高，子宮切除術給患者帶來的創傷在進一步減小，探討子宮切除的最優手術方式成為熱門研究[1]。該文對該院2012年10月—2014年10月開展的TIH 156例，與同期非脫垂TVH 130例對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院因子宮良性疾病行LIH的156例作為研究組（A組），年齡41～50（44.8±3.2）歲，其中子宮肌瘤123例，功血33例，156例中有1次剖宮產術史8例，輸卵管結扎史11例，開腹子宮肌瘤剔除史3例。把同時期具備相近手術指征的TVH組130例為對照組（B組），年齡43～52（44.2±2.3）歲，其中子宮肌瘤95例，子宮腺肌病12例，功血23例，130例中有1次剖宮產史5例，輸卵管結扎史8例。兩組均為非脫垂子宮，術前宮頸TCT檢查正常，患陰道炎的患者門診治愈后入院，兩組術前各項常規檢查達到手術條件，無高血壓、糖尿病等合并癥，一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。術前婦檢了解子宮大小、活動度等情況，婦科B超明確盆腔情況。兩組均無合并卵巢腫瘤或者囊腫，子宮≤孕12周，部分患者術前診刮排除惡性疾病，常規清潔灌腸，碘伏陰道擦洗3 d。A組采用全麻，B組采用腰硬聯合麻醉。

1.2 手術方法及術后處理要點

A組：①全麻成功后，取膀胱截石位頭低臀高傾斜20°，放持續導尿管，臍部置入腹腔鏡，充入CO2氣體，壓力12 mmHg，將指引棒自宮頸經宮腔穿透宮底。②用超聲刀分別切斷雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部。③剪開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，切斷雙側子宮動靜脈。④可吸收線套扎子宮峽部，保留套扎線，助手自陰道置宮頸旋切器，自筋膜內切除宮頸，之后收緊子宮峽部套扎線，共套扎2道，紗布壓迫宮頸創面。⑤用子宮粉碎器粉碎切除子宮，保留子宮峽部套扎線上方1.5 cm組織，間斷縫合后腹膜，用吸引器排出CO2氣體，關腹。可吸收線間斷縫扎2針宮頸殘端前后唇，陰道置碘仿紗布。⑥術后留置尿管1 d，術后2 d取出碘仿紗布。

B組：①采用腰硬聯合，取膀胱截石位頭低臀高傾斜15°，放持續導尿管，環繞宮頸膀胱溝水平分別注入1：20萬腎上腺素生理鹽水（國藥準字號H35020177）。②分別自宮頸前壁膀胱溝水平及后壁直腸宮頸附著處稍下方環形切開宮頸，用手指鈍性分離此兩間隙。③分別鉗夾切斷縫扎膀胱宮頸韌帶、骶韌帶、主韌帶，打開子宮前后反折腹膜，切斷縫扎子宮動靜脈（前后反折腹膜也可以在切斷子宮動靜脈過程中自動打開）。鉗夾切斷縫扎卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及圓韌帶，如果子宮<孕8周以下，可用手指勾住該處韌帶鉗夾，如果子宮較大，可分部緊貼子宮處理此處韌帶。⑤探查附件，可吸收線連續縫合腹膜，在腹膜外與陰道壁之間放入止血海綿，可吸收線連續包埋式縫合陰道前后壁，陰道放碘仿紗布及生理鹽水紗布。⑥放置尿管3 d，碘仿紗布可保留2 d。⑦術后1月隨訪時拆除陰道殘端線結。

1.3 統計方法

該次研究當中的所有數據均采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，t檢驗比較組間差異，計數資料采用率（%）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

A組有22例盆腔輕度粘連，B組有10例大網膜與子宮輕度粘連，均給與分離。 兩組手術均順利完成，無中轉開腹手術。兩組手術時間，差異無統計學意義（P>0.05），A組出血量少于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 術后情況

兩組術后24 h內均約半數疼痛需用麻醉劑止痛，24 h后好轉，疼痛輕，可忍受。A組術后腹脹比例26.9%、肩痛比例32.7%，B組腹脹比例8.6%、肩痛0例，A組術后腹脹肩痛發生率明顯高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），腹脹肩痛約在術后3 d好轉，B組在肛門排氣后好轉。A組平均住院費用12 056.5元，B組6 576.8元，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。A組皮下氣腫1例，自然吸收，無特殊處理；1例子宮峽部殘端出血，二次腹腔鏡探查見子宮峽部套扎線脫落，予縫扎止血；1例術后4 d發現一側輸尿管平子宮動靜脈水平損傷，約2 mm漏口，放Double-J導管后痊愈。B組停尿管后發現膀胱損傷極小漏口，放持續尿管1周后痊愈；1例術后3周出現右附件膿腫，二次手術腹腔鏡下切除右附件。A組宮頸殘端約半數普遍存在極少量滲血時間，為7～20 d不等，術后2個月未發現殘端息肉。B組術后1個月隨訪未發現陰道殘端息肉，術后2個月隨訪發現4例殘端息肉。

3 討論

近些年來，微創觀念和原則被廣泛落實在婦科手術中，LIH及TVH屬微創手術，因創傷小，恢復快，已逐漸替代傳統的開腹手術，臨床實踐證明，LIH及TVH，其創傷及術后恢復均優于開腹子宮切除[2]。經陰道子宮切除術歷史悠久，有的國家經陰道子宮手術已達50%～80%，但因多種原因未能普及。該組病例中，B組無特殊器材，A組應用超聲刀止血效果顯著，術中出血量（50.5±5.5）mL，明顯少于B組（200.6±30.5） mL，差異有統計學意義（P<0.05），但B組出血量相對仍較少，所以未影響患者術后恢復。TVH出血主要在切開的陰道前后壁滲血及子宮創面的出血，在環形切開宮頸分離子宮前后間隙前，應用1：20萬腎上腺素打水墊可減少陰道創面出血。隨著電外科的發展，配有專用的陰道手術鉗，以及“謝氏陰式手術器械”的應用，出血量將減少到<100 mL[3]。A組術后腹脹及肩痛的發生率明顯高于B組，由于CO2氣腹刺激膈肌等原因，反射性引起肩痛，因為腹腔殘留CO2的影響，部分患者在肛門排氣后仍有腹脹，這是LIH的缺點，有研究表明，要減少肩痛的發生，需要降低CO2人工氣腹壓力，氣腹壓力上限12 mmHg時，術后肩痛發生率低[4]。另有作者應用穴位按摩加上吐納法，大大減輕了此類手術腹脹的發生[5]。筆者在臨床中發現，術后放置盆腔引流管可以大大減少腹脹肩痛的發生。

有報道顯示[6]，TVH與LIH 相比，除了出血相對多之外，手術時間及術后排氣時間也相對較長，該研究采用全麻，結果顯示：TVH手術時間（110.6±25.9）mL，排氣時間（32.6±7.9）h，明顯高于LIH手術時間（89.5±31.0）mL，排氣時間（24.2±7.2）h。這與該研究所得結果不同。手術時間是與麻醉、術者技術水平以及器械等多種因素相關的，該文手術采用腰硬聯合麻醉，經過多年的的手術積累后，手術時間才進一步縮短。陰式手術的關鍵在于順利找到子宮前后間隙、前后反折腹膜，縫合技術及手術器械也很關鍵，好的技巧及器械可以減少手術時間，而術后排氣時間與手術時間也密切相關。

兩種各有不同的并發癥，但發生率低，其損傷多由手術操作及器械使用不當所致。隨著手術技巧的提高，并發癥將進一步減少。另外TIH既切除了宮頸容易惡變的移行上皮，又較好的保留了陰道上端，對患者性生活影響小[7]，而陰式手術腹部無傷口，更美觀兩者臨床適用范圍有諸多相同，但也有不同，對于宮頸已有病變，如CIN II～III級，子宮肌腺癥，不適用LIH；TVH探查盆腔困難[8]，故盆腔廣泛粘連，子宮內膜異位等不適用。

綜上所述，兩種微創手術均具有創傷小，恢復快的特點，各有優缺點，TIH手術視野清楚，出血少，對性生活影響小；TVH術后腹脹肩痛發生率低，費用低，隨著技術水平的提高及手術器械的改進，TVH大有改進空間，都值得推廣，但需根據患者年齡、疾病類型、術者技術水平及患者意愿選擇手術方式。

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（收稿日期：2016-09-15）