椎弓根釘棒系統在Tile B型骨盆損傷中的新應用

[摘要] 目的 探討在Tile B型骨盆損傷中應用椎弓根釘棒系統作為內固定架固定術的手術方法和療效。方法 回顧分析該院2013年11月—2015年10月收治的9例Tile B型骨盆損傷選用椎弓根釘棒系統作為內固定架，實施經髂前下棘固定術治療的臨床資料。結果 所有病例獲得隨訪，隨訪平均時間6.2個月，采用Tornetta骨折復位標準進行評價，優5例、良 3例、可1例。所有患者滿意度高， 1例單側發生股外側皮神經損傷，術后2個月恢復。內固定架于術后4～6個月取出，骨折無再移位。結論 應用椎弓根釘棒系統行經髂前下棘固定術治療Tile B型骨盆損傷，手術創傷小，固定牢靠，早期活動方便，效果滿意，患者滿意度高，是治療Tile B型骨盆損傷的一個較好選擇。

[關鍵詞] 骨盆損傷；椎弓根釘棒系統；髂前下棘

[中圖分類號] R68 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（b）-0099-03

New Application of Pedicle Screw-Rod System in Tile B Type Pelvic Injury

YANG Xu-dong， WANG Xiao-yong， ZHU Zu-wei

The 2th section of Orthopaedics Department， Affiliated Ningde City Hospital of Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 352100 China

[Abstract] Objective To investigate the operative method and effects of pedicle screw-rod system as internal fixation device immobilization in the treatment of Tile B Type pelvic injury. Methods Clinical data in 9 patients with Tile B type pelvic injury， who received anterior inferior iliac spine immobilization using pedicle screw-rod system as internal fixation devices during November 2013 to October 2015， were reviewed and analyzed. Results All cases were followed-up， with the average follow-up duration of 6.2 months. Tornetta fracture reduction standard was used to assess， evaluating 5 cases of superiority， 3 cases of well and 1 case of common. All patients showed highly satisfactory. Lateral cutaneous nerve of thigh injury occurred in 1 patient's single side， which recovered 2 months after the surgery. The internal fixation devices were removed 4 to 6 months after surgeries， with no displacement fracture. Conclusion Pedicle screw-rod system has been used for the anterior inferior iliac spine immobilization in the treatment of Tile B type pelvic injury， which has displayed little surgical trauma， reliable fixation， early convenient exercise， satisfactory effects， high patient satisfaction； hence， it is a superior choice for the treatment of Tile B type pelvic injury.

[Key words] Pelvic injury； Pedicle screw-rod system； Anterior inferior iliac spine

椎弓根釘棒系統應用于脊柱內固定已由來已久，而在骨盆損傷的應用則少有報道。對于Tile B骨盆損傷采用外固定器治療則較為常見[1-4]，但無論是經髂嵴還是經髂前下棘的外固定器都很難完全避免不出現釘眼滲出甚至感染，最后可能被迫取除外固定器，同時也給護理帶來極大不便。該研究選取2013年11月—2015年10月對骨盆損傷根據Tile分類為B型的9例的患者應用椎弓根釘棒系統行經髂前下棘固定術治療，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組骨盆損傷Tile B型9例，男7例，女2例；年齡25～62歲，平均32歲。損傷原因：重物砸傷1例，交通傷6例，高處墜落傷2例。恥骨聯合分離1例，單側恥坐骨骨折3例，雙側恥坐骨骨折5例。合并膝關節韌帶損傷1例，股骨骨折1例，胸部損傷2例。手術時間于傷后6 h～7 d（其中急診手術2例），平均3 d。所用固定材料為Sythes生產的椎弓根釘棒系統。

1.2 術前準備

手術前患者均行骨盆前后位、出口位、入口位X線片及骨盆CT檢查，評估病情，明確骨盆損傷類型。入院后對危重患者予積極抗休克，處理相關損傷，待生命征穩定后手術治療。

1.3 手術方法

采用硬膜外麻醉，仰臥位，取髂前下棘表面斜切口，長約3 cm，分離軟組織，顯露并牽開保護股外側皮神經，鈍性分離直達骨面，C臂機透視髂骨斜位及閉孔斜位，以髂前下棘頂點偏外側為進針點，鉆頭打開皮質后用鈍頭開路錐沿坐骨大切跡方向向內傾斜20～30°于內壁和外壁之間手動向前鉆入，通過C臂透視監控路徑，確定未進入髖關節內，鉆入深度大約5 cm，用絲攻進行攻絲后于雙側髂前下棘各擰入一枚合適的椎弓根釘。選擇合適長度的連接棒，根據兩椎弓根釘之間皮膚橫向弧度預彎連接棒。并于兩釘之間行皮下潛行分離，將連接棒置于皮下，復位骨盆，C臂透視骨盆復位滿意后將釘棒連接部鎖緊。縫閉切口。如合并骨盆后環不穩定則附加后方內固定。

1.4 術后處理

術后允許翻身，疼痛減輕后即可坐起。如患者病情允許，于術后2～3周后扶拐下地站立和行走。定期拍X線片復查，根據情況，骨盆前環內固定架系統于術后4～6個月取出。

1.5 術后隨訪及療效評價

手術后第2天行骨盆前后位、出口位、入口位、髂骨斜位及閉孔斜位X線片檢查，評估骨盆損傷術后復位效果、螺釘位置情況，術后前3個月每個月復查骨盆前后位、出口位、入口位、髂骨斜位及閉孔斜位X線片檢查，評估骨折復位有無丟失、內固定有無失效及骨折愈合情況。如骨折愈合，于術后4～6個月拆除骨盆前環內固定架，拆除后患者從事日常活動，于術后1個月再次復查X線片，評估有無再移位。骨折復位按照Tornetta標準進行評價，術后記錄患者翻身及坐起的恢復情況、對手術的滿意度及有無出現手術相關并發癥，對股外側皮神經損傷的患者長時間隨訪并記錄恢復的時間。

2 結果

該組手術時間45～105 min，平均65 min，術中出血量40～90 mL，平均55 mL。9例均獲隨訪，隨訪時間5～8個月，平均6.2個月，采用Tornetta骨折復位標準進行評價，優5例、良3例、可1例，所有椎弓根螺釘位置正確（未穿出皮質，未進入髖關節），所有患者滿意度高，術后早期可翻身坐起，均未出現內植入物感染，無內固定架松動斷裂及骨折繼發移位的情況，1例單側發生股外側皮神經損傷，術后2個月恢復。內固定架于術后4～6個月（平均4.8個月）取出，內固定架取出前行骨盆正位、出口位及入口位X線片檢查，均顯示骨折愈合。內固定架取出后所有患者骨折無再移位。

3 討論

3.1 骨盆骨折的分型及治療原則

目前國際上應用較廣泛的骨盆骨折分類法為Tile分類：①骨盆環穩定型（A型）：一般采用保守治療。②骨盆環旋轉不穩定、垂直穩定（B型）：手術治療，多數采取固定骨盆環前方結構獲得穩定，如采用前方骨盆外固定架、切開復位鋼板螺釘內固定等，少數情況加后環固定。該組9例，有1例加后環固定。③骨盆環旋轉和垂直不穩定（C型）：手術治療，采用骨盆前環和后環聯合固定[5-7]。

3.2 應用椎弓根釘棒系統行經髂前下棘固定術治療Tile B型骨盆損傷能夠提供足夠的前環穩定性

①于髖臼上方，從髂前下棘至髂后下棘有一直的骨性通道，骨皮質厚且致密，為固定螺釘提供良好的釘骨接觸界面，大大增強螺釘的穩定性，經髂前下棘置釘的抗拔出力明顯強于髂骨翼置釘。②Tile B型無論是開書型還是橫向壓縮型，骶髂后韌帶均完整，骨盆前環固定后，骶髂后韌帶起協同作用，可恢復骨盆環的整體穩定性。③椎弓根釘棒系統的螺釘不同型號的直徑與長度符合髂前下棘置入足夠穩定螺釘的條件。江方等[8]解剖研究發現髂前下棘為矢徑大于橫徑長橢圓形結構，在螺釘型號的選擇中髂前下棘的橫徑為主要參考指標，橫徑的大小存在男女差異性，男性橫徑為（12.23±1.91）mm，女性橫徑為（11.05±1.56）mm。因此有學者提出，為避免髂前下棘骨質劈裂，在選擇螺釘直徑時應考慮到性別的差異性，大多數性情況下男性可采用螺釘直徑為55 mm，女性可采用螺釘直徑為45 mm。鄭召民等[9]測量髂前下棘至髂后下棘的骨性通道長度為（140±1.1）mm，為螺釘置入提供足夠的安全長度。

3.3 椎弓根釘棒系統在經髂前下棘固定骨盆前環手術的常見并發癥及注意事項

①股外側皮神經損傷：股外側皮神經于腰大肌深面下行，在髂前上棘稍內側經腹股溝韌帶深面至股部，分前后兩支，股外側皮神經穿出腹股溝韌帶下緣距髂前上棘中心點的距離為（20.01±0.32）mm[10]。解剖研究發現股外側皮神經通常距離置入的釘10 mm以內。該組病例，為減少股外側皮神經損傷，在置釘時必須預先熟悉股外側皮神經的解剖，同時行切開皮膚，采用鈍性分離，暴露髂前下棘的方法置入螺釘，該研究切開顯露髂前下棘的方法較閉合置釘。該組有1例發生股外側皮神經損傷，考慮牽拉所致，于術后2個月恢復。②股神經及股動脈損傷或壓迫：雖然股動脈、股神經距螺釘較遠，顯露髂前下棘過程中損傷可能性不大，但連接棒置入過程中有可能損傷或形成壓迫，應注意預彎連接棒形成弧度后再將連接棒置于皮下可避免對股神經及股動脈造成損傷或壓迫。該組所有病例均未造成股神經及股動脈損傷或壓迫。③椎弓根螺釘進入關節或穿出內外板：該組病例中均在C臂機透視下通過髂骨斜位及閉孔斜位交替確認螺釘位置，打開皮質后用鈍頭開路錐手動鉆入，這樣能夠在內壁和外壁之間自行找到通道，降低螺釘鉆穿內外板及進入關節的可能性。

3.4 應用椎弓根釘棒系統作為內固定架固定骨盆前環的優點

①護理方便：傳統的外固定架有留置于皮外的金屬釘，皮膚釘眼常須仔細護理，否則易造成釘道反復滲出，感染，而應用椎弓根釘棒系統作為內置固定架，則在置釘處釘棒均于切口內閉合，無外露，皮膚無需長時間護理，大大減少護理量。②由于為內置的固定架，沒有了骨盆前方的外架系統，外觀上簡單美觀，對患者不造成心理負擔，因此，患者心理接受程度高。③外固定架系統于骨盆前方可能造成患者術后側翻身不便，可能影響髖關節屈曲，不利于患者的術后早期活動及功能鍛煉，而內置固定架患者早期可輕松的翻身，不影響髖關節屈曲，疼痛減輕后可方便地坐起。④椎弓根釘棒系統取出較簡單：該組9例均于術后4～6個月取出，手術切口小，釘尾距皮膚較淺，易顯露，容易擰出。

綜上所述，應用椎弓根釘棒系統行經髂前下棘固定術治療Tile B型骨盆損傷，手術創傷小，固定牢靠，術后護理量小，患者早期活動方便，滿意度高，效果確切，是治療Tile B型骨盆損傷的一個較好選擇。

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（收稿日期：2016-09-17）