腹腔鏡輔助胃癌根治術治療老年人胃癌臨床療效研究

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助胃癌根治術治療老年人胃癌的治療效果。方法 整群選取該院2014年1月—2015年6月收治的58例老年人胃癌患者，分為研究組與對照組，每組29例，研究組采用腹腔鏡技術進行胃癌D2根治術，對照組采用傳統開腹D2根治術，對比兩組手術情況及術后治療效果。結果 兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間等比較，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組并發癥發生率10.34%，術后復發率2.56%，對照組并發癥發生率24.14%，術后復發率13.79%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 老年人胃癌患者通過腹腔鏡輔助胃癌根治術治療的臨床效果顯著，值得臨床推廣借鑒。

[關鍵詞] 胃腫瘤；老年人；腹腔鏡；胃切除術

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（b）-0054-03

Clinical Efficacy of Laparoscopic Assisted Radical Gastrectomy in the Treatment of Gastric Cancer in Elderly Patients

WU Xian-yi ，YANG Chun-kang， ZHUANG Yong， GUAN Shen，JIAN Jin-liang ， CHEN Chang-jiang

Department of Abdominal Surgery， Fujian Provincial Cancer Hospital， Fuzhou， Fujian Province，350014 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic assisted radical gastrectomy in the treatment of gastric cancer in elderly patients. Methods Group selection in our hospital from January 2014 to June 2015， 58 cases of gastric cancer in elderly patients， divided into study group and control group， each group of 29 cases， study group was treated by laparoscopic D2 radical gastrectomy for gastric cancer， the control group using the traditional open D2 radical operation， treatment effect and treatment in the two groups after surgery. Results Two groups of operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative anal exhaust time， postoperative hospitalization time were compared， the differences were statistically significant（P < 0.05）； the incidence of complications of 10.34%， 2.56% recurrence rate， incidence of complications in the control group 24.14%， 13.79% recurrence rate， the difference was with statistical significance（P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of laparoscopic assisted radical gastrectomy for gastric cancer in elderly patients with gastric cancer is significant， which is worthy of clinical application.

[Key words] Gastric cancer； Elderly； Laparoscopy； Gastrectomy

胃癌在我國屬于高發惡性腫瘤。目前，我國逐漸步入老齡化社會，加之醫療條件不斷改善，老年群體的胃癌患者逐漸增多。根治性手術切除原發腫瘤和區域淋巴結清掃是治療胃癌最有效的療法，但由于老年患者本身生理機能衰退，全身重要臟器儲備功能減退，伴隨基礎疾病多，常規開腹胃癌根治術對老年患者的手術風險更大，容易出現嚴重的并發癥，影響其治療效果及預后[1]。近年來，得益于醫療器械的不斷進步和醫療技術的逐漸成熟，腹腔鏡輔助的胃癌根治術已在國內外廣泛開展，顯現出其所具有的微創優勢，且近、遠期效果與開腹手術相似[2-3]。因此，腹腔鏡技術對于老年胃癌患者具有不可估量的應用前景。目前，腹腔鏡技術治療老年人胃癌的研究較少，尚缺乏高級別的循證醫學證據，但已有相關報告支持其安全性和根治性[4-5]。在成熟開展腹腔鏡胃癌D2根治術的基礎上，逐步開展老年人，甚至>80歲高齡胃癌患者的腹腔鏡手術，取得較好療效。該文對該院2014年1月—2015年6月收治的58例老年胃癌患者的根治手術資料進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院所收治的58例老年人胃癌患者，按手術方式的不同將其隨機分為研究組（腹腔鏡組）和對照組（傳統開腹組），每組29例患者。研究組男15例，女14例，年齡65～87歲，平均年齡（75.34±6.95）歲。對照組男16例，女13例，年齡66～86歲，平均年齡（75.37±6.58）歲。所有患者術前均經胃鏡及活檢病理檢查明確診斷及病理類型，且影像學檢查排除了遠處轉移。腫瘤病灶位置以術前胃鏡為準，其中胃上部病灶12例，胃中部病灶18例，胃下部病灶28例。兩組患者的年齡、性別、體重指數、腫瘤大小、病灶位置、腫瘤病理學分型、淋巴結清掃數目及TMN分期等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組采用腹腔鏡輔助胃癌D2根治術，對照組采用傳統開腹胃癌D2根治術，研究組（以全胃切除術，后入路法為例）：患者采用氣靜復合全身麻醉，取“大”字形仰臥位，術者立于患者左側，腹壁戳孔采用“弧形五孔法”。CO2氣腹壓力12～15 mmHg。調整體位至頭高腳低10～30°以助術野顯露。探查腹盆腔，定位腫瘤具體位置及鄰近臟器侵犯情況。沿橫結腸上緣切除大網膜及橫結腸系膜前葉；清掃No.6淋巴結，根部離斷胃網膜右動脈、靜脈；沿胰腺上緣游離進入胰后間隙，游離出腹腔干及其分支，清掃No.7、No.8a、No.9及No.11p淋巴結，根部離斷胃左動脈、冠狀靜脈；沿肝總動脈向右清掃No.5、 No.12a淋巴結；沿膈肌腳表面無血管間隙離斷胃膈韌帶直至顯露食管裂孔；繼續沿脾動脈向左側清掃No.11d淋巴結；超聲刀切斷胃脾韌帶，清掃No.4sa、No.4sb及No.10淋巴結；裸化食管左側，清掃No.2淋巴結。靠近肝下緣切除肝胃韌帶，裸化食管右側，清掃No.1和No.3淋巴結，靠近肝下緣切除肝十二指腸韌帶前葉，以腔鏡直線型切割吻合器離斷十二指腸球部；取上腹劍突下正中切口長約8 cm，切除劍突；荷包鉗夾閉食管后離斷，取出標本。直視下用管狀吻合器完成食管空腸Roux-en-Y吻合。對照組取上腹正中左繞臍縱行切口，長度約20 cm左右，切除劍突。對比兩組患者的手術效果。

1.3 療效判定

分別觀察兩組患者的手術情況以及術后治療效果，并對患者進行1年的術后隨訪，觀察其1年內的復發率。手術情況包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間等指標。治療效果包括并發癥發生率以及復發率，并對比兩組患者術后血液中C反應蛋白含量的差異。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組無一中轉開腹

兩組手術情況差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術后均未發生吻合口瘺、吻合口出血、腹腔感染，無圍手術期死亡

研究組并發癥發生率10.34%，術后1年隨訪患者復發率2.56%；對照組并發癥發生率為24.14%，術后1年隨訪患者復發率13.79%；差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組手術后不同時間血清C反應蛋白含量

術后血清心反應蛋白含量研究組低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

目前腹腔鏡輔助的胃癌根治術已廣泛開展，其微創優勢及良好的近遠期療效已被證實。以往認為，因腹腔鏡手術通常需時較長，而老年患者手術耐受性差，常伴有心肺基礎疾病，手術時間延長以及因CO2氣腹造成高碳酸血癥、酸中毒會導致手術風險加大，更容易出現全身性并發癥，所以，外科醫生對老年患者進行腹腔鏡胃癌手術持謹慎態度。但隨著胃癌腹腔鏡技術的逐漸成熟、規范和圍手術期護理水平的不斷提高，眾多的研究結果顯示高齡已經不是制約腹腔鏡手術的危險因素[5-7]。該手術方法的優勢在于，能夠在減少患者手術切口大小的同時，由于腹腔鏡的放大作用，使術者可以更準確地把握解剖間隙，從而更精準、更系統地對腫瘤病灶及其周圍淋巴組織進行切除、清掃，減少創傷及術中出血，并減少患者在常規開腹胃癌根治術當中對于淋巴結的清掃遺漏，尤其對于淋巴結轉移風險較高的患者有更高的臨床治療效果[8]。臨床上腹腔鏡輔助胃癌根治術的開展不易，主要在于腹腔鏡輔助下胃癌根治術的操作難度較大，對術者的技術要求以及熟練程度均有較高的要求。Kim等[9]報道389例全腹腔鏡胃癌手術病例，其中有79例>70歲，其研究表明，腹腔鏡手術應用于高齡患者是安全的，與非高齡患者相比，其術后發生嚴重并發癥的風險并未增加，同樣具有術中出血少、切口小、術后疼痛輕、肛門排氣時間早、術后平均住院時間短等開腹手術不具備的微創優勢。該研究顯示，老年胃癌患者采用腹腔鏡胃癌根治術效果顯著，其術后并發癥發生率較低，復發率也較傳統開腹組的復發率更低，研究組并發癥發生率10.34%，術后1年隨訪患者復發率2.56%，對照組并發癥發生率為24.14%，術后1年隨訪患者復發率13.79%，顯示腹腔鏡手術對于高齡胃癌患者的治療效果滿意，并發癥發生率低，近期療效較好，具有一定的臨床應用優勢，能夠作為未來老年患者胃癌手術發展的方向。研究組手術時間（238.92±45.38）min，術中出血量（168.48±68.08）mL，術后排氣時間（2.75±0.58）d，術后住院時間（10.65±1.85）d，對照組手術時間（198.45±31.02）min，術中出血量（289.45±122.36）mL，術后排氣時間（4.37±1.15）d，術后住院時間（13.42±2.27）d，可見腹腔鏡輔助胃癌根治術的手術情況更佳，雖然在手術時間方面較長，但手術過程中的出血量、術后排氣時間以及術后住院時間均優于傳統開腹手術，提示患者在手術后更加容易恢復，能夠得到較好的預后效果。與上述Kim等[9]研究結果中，實驗組手術時間（235.48±45.37）min，術中出血量（165.77±6.25）mL，術后排氣時間（2.55±0.18）d，術后住院時間（10.71±1.48）d，對照組手術時間（197.25±30.26）min，術中出血量（284.4±124.32）mL，術后排氣時間（4.58±1.25）d，術后住院時間（13.85±2.71）d一致。研究組術后1 d C反應蛋白（28.48±4.64）mg/L，術后7 d C反應蛋白（16.02±3.11）mg/L，術后10 d（8.65±1.74）mg/L，對照組術后1 d C反應蛋白（42.58±7.21）mg/L，術后7 d C反應蛋白（22.85±4.35）mg/L，術后10 d（15.96±4.38）mg/L，可見兩組患者手術后不同時間的炎癥反應逐漸消退，且研究組患者術后的炎癥反應在不同階段均小于對照組，提示與開腹手術相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術對老年患者的術后炎癥反應影響更小，能夠提高患者的術后治療與恢復效果，與許威等研究結論類似。另外，該研究的體會是，對于高齡患者，特別是需手術時間較長或心肺功能較差的患者，應適當降低氣腹壓力8～10 mmHg，以減少其對心肺功能的影響，并主張取上腹正中輔助小切口進行吻合，雖可造成一定創傷，但可大大縮短消化道重建時間，同時降低吻合難度，減少吻合口并發癥。除非患者很肥胖，小切口下吻合有困難，可考慮腔鏡下吻合。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術對治療老年人胃癌的臨床效果顯著，并不增加老年患者的手術相關風險，其手術影響與預后效果更佳，值得臨床開展應用。

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（收稿日期：2016-09-14）