小兒腸套疊空氣灌腸和水壓灌腸復位的對比分析

[摘要] 目的 分析小兒腸套疊空氣灌腸和水壓灌腸復位的療效。方法 回顧性分析該院自2014年6月—2016年6月期間經B超檢查確診的332例腸套疊患兒，分別按入院時單月份施行空氣灌腸復位法和雙月份施行水壓灌腸復位法，比較兩組復位成功率，復位時間，復套率，大便隱血恢復正常時間。結果 空氣灌腸和水壓灌腸復位治療小兒腸套疊在復位成功率（96.3% vs 98.1%），復套率（18.3% vs 15.6%），大便隱血恢復正常時間[（2.1±1.3）d vs （1.8±1.5）d]上差異無統計學意義（P>0.05），但空氣灌腸時間明顯短于水壓灌腸時間[（5.6±2.4）min vs （10.8±4.2）min]。結論 超聲監視下行水壓灌腸復位成功率不低于空氣灌腸，且便于監測，了解病情變化，即便多次復套后仍可重復復位。且沒有輻射損傷，以患兒為中心，推薦超聲監視下水壓灌腸復位。

[關鍵詞] 空氣灌腸；水壓灌腸；腸套疊；療效

[中圖分類號] R726 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（b）-0094-03

Comparative Analysis of Air Enema and Enema Reduction of Intussusception in Children

ZOU Jia-liang， XU Hui-feng， XIA Fan， LIN Yu-ting， LIU Yun-qin

Department of Pediatric Surgery， Xiamen Children's Hospital， Xiamen，Fujian Province， 351000 China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of air enema and enema reduction of intussusception in children. Methods A retrospective analysis of 332 cases of intussusception in our hospital from June 2014 to June 2016 during the B-ultrasound diagnosis， respectively， according to the admission single month implementation of air enema reduction method and double month underwent reduction of hydrostatic enema method， comparison of two groups of the reduction rate， reduction time， recovery rate， recovery time of fecal occult blood. Results Air enema and enema reduction of intussusception in children （96.3% vs 98.1%） in the success rate of reduction，double rate of （18.3% vs 15.6%）， fecal occult blood recovery time [（2.1 ± 1.3）d vs （1.8 ± 1.5）d] have no obvious difference（P>0.05）， but the air enema time was shorter than the water pressure enema time [（5.6 ± 2.4）min vs （10.8 ± 4.2）min]. Conclusion The success rate of hydraulic pressure enema reduction is not less than air enema， and it is convenient to monitor and understand the change of the condition. And there was no radiation injury， with the children as the center， recommended ultrasound monitoring of water pressure enema reduction.

[Key words] Air enema； Enema； Intussusception； Curative effect

腸套疊是小兒外科最為常見的急腹癥之一，多見于2歲以下嬰幼兒，尤其是4～10個月嬰兒。腸套疊常突然起病，臨床中有少數患兒由于診治不當導致腸穿孔、腸壞死等嚴重并發癥，甚至引起患兒死亡[1]。目前，非手術灌腸復位是診治腸套疊的最主要方式，復位成功率超過90%[2]。回顧性分析該院自2014年6月—2016年6月期間收治332例急性腸套疊患兒分別采用空氣灌腸復位與水壓灌腸復位治療資料進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取并分析該院收治的332例小兒急性腸套疊患者，臨床表現為腹痛、嘔吐、便血和腹部腫塊，其中腹痛占96%、嘔吐占90%，便血占70%，腹部包塊占62%，162例表現為陣發性哭鬧、嘔吐、便血以及腹部腫塊四聯征。將所有患者按入院時單雙月份隨機分為觀察組（空氣灌腸組）和對照組（水壓灌腸組），觀察組病例：男性110例，女性57例，年齡3個月～8歲，平均13個月，病程5～42 h，平均（9.2±4.3）h；對照組病例：男性102例，女性63例，年齡4個月～7歲，平均15個月，病程6～40 h，平均（9.8±4.1）h；兩組在性別、年齡以及病程方面對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

①觀察組：在X線監視下，采用仰臥位，經肛門插入24號Foley尿管5 cm，向氣囊內充氣30 mL后向外回拉，使氣囊堵塞肛門防止漏氣；另一腔與電腦全自動灌腸機相接。先調試壓力在60 mmHg，在X線熒屏下觀察氣體前進，此時見到典型腸套疊X線征象如杯口狀陰影等。確定診斷后，調高壓力至80 mmHg進行加壓注氣，必要時加到100 mmHg，可見右中上腹腫塊陰影逐漸縮小，直到完全消失，大量氣體進入右下腹小腸并向腹中、左部擴展，說明腸套疊已經復位。

②對照組：在超聲監視下，采用仰臥位，經肛門插入24號Foley尿管5 cm，充氣固定，連接三通管，三通管一端接血壓計充氣球囊接口，另一端接灌腸袋注入生理鹽水，用高度控制壓力，觀察血壓計壓力顯示，壓力控制在50～90 mmHg，注入300～400 mL后可見水流至腸套疊的套頭部，B超下可見孤島征，隨注水可見腸套疊頭端逐漸后退回盲部，水流在回盲部呈旋渦征，在套疊即將復位時患兒最痛苦，此時可不用注水，利用患兒自身腹壓復位，同時在腹壁對準腫物輕輕推壓手法輔助。若觀察到腸套疊“同心圓”包塊逐漸縮小、消失，回盲瓣呈現“蟹爪樣”改變，同時小腸進水，小腸腔內充滿灌注液，說明復位成功。此時，仍應繼續注入生理鹽水50 mL，并保留5 min。

1.3 統計方法

將兩組的復位成功率，復位時間，復套率，大便隱血恢復正常時間數據均采用SPSS 10.0統計學軟件進行多因素方差分析，計量資料的描述采用（x±s）表示， 采用獨立樣本t檢驗，計數資料的描述采用n表示，采用χ2檢驗。α=0.05為檢驗基準，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組在復位成功率，復套率，大便隱血恢復正常時間上差異無統計學意義，但空氣灌腸時間明顯短于水壓灌腸時間，見表1、表2。

3 討論

腸套疊是小兒外科常見的急腹癥，是腸管的一部分及相應的系膜套入鄰近腸腔內的一種腸梗阻。急性腸套疊多見于2歲以下嬰幼兒，尤其是4～10個月嬰兒。男性發病率比女性發病率高約2～3倍。腸套疊病因尚未十分明確，分成原發性與繼發性兩種，繼發性腸套疊多發生于大齡兒童和成人。臨床表現為腹痛、嘔吐、血便、腹部臘腸樣包塊，常位于臍右上方。小兒原發性腸套疊多見于2歲內嬰幼兒，而病理性腸套疊則多見于年長兒[3]。病理性腸套疊包括美克爾憩室、過敏性紫癜、腸息肉、惡性腫瘤、血管瘤、淋巴管瘤等。病變部位近段腸管擴張，腸腔內容物通過障礙，腸管蠕動增強是導致繼發性腸套疊的病理基礎。該組病例在6例手術患兒中，發現1例病理性因素：美克爾憩室。對于病程在48 h以內的原發性腸套疊，患兒全身情況尚可，無明顯脫水、腹脹、無腹膜炎等均可以采用空氣或水壓灌腸復位治療。目前國內外多采用X線或B超監測下灌腸復位。該組資料顯示空氣灌腸與水壓灌腸空氣灌腸復位和水壓灌腸復位成功率都達到95%以上，兩者在復位成功率，大便隱血恢復正常時間上差異無統計學意義（P>0.05），但水壓灌腸復位所需的時間明顯要長于空氣灌腸。廖凱男等人[4]對小兒腸套疊空氣灌腸復位失敗原因進行探討，回顧性分析空氣灌腸治療復位失敗的腸套疊患兒的臨床表現及影像學特點。結果顯示，34例患兒均經手術復位，術中可見回結型18例（52.9%），回回結型14例（41.2%），回回型2例（5.9%），腸壞死8例（23.5%），套頭位于升結腸15例（壞死1例，6.7%），橫結腸9例無壞死，降結腸7例（壞死5例，71.4%），乙狀結腸3例（壞死2例，66.7%），壞死組患兒臨床主要表現為全身情況較差，X線主要表現為套頭不規整、套頭移動性差。因而研究得出結論認為，空氣灌腸復位成功率與患兒病程、腸套疊類型、腸管壞死以及全身情況等因素密切相關。建議對病程長、套疊類型復雜、腸管有壞死征象、全身情況較差的空氣灌腸復位困難的患兒應停止空氣灌腸復位，及時采取手術治療。該組研究中觀察組復位失敗6例，對照組復位失敗3例，觀察組復位失敗3例再次行水壓灌腸復位成功，余6例均急診全麻下行腸套疊復位術，復位成功。術中證實觀察組有1例小腸套疊，2例為回回結型，對照組有2例小腸套疊，1例為回回結型。兩組分別有30例和26例的復套，空氣灌腸1例患兒最多復發8次，水壓灌腸1例患兒最多復發4次。兩者在復套率上差異無統計學意義。但兩者均有較高的復套率，腸套疊復位后復套率為16.8%。兩組治療前常規水合氯醛保留灌腸及注射654-2，適當鎮靜治療可以明顯減少復位時患兒痛苦，復位前注射654-2解痙劑可以減輕腸管痙攣有利于復位，并減少復套的發生。雖然腸套疊復位成功，但腸痙攣狀態沒有解除，是腸套疊短期內復發的原因。近期復發多為復位不完全所致，對照組在B超下包塊消失，回盲瓣開放后繼續注水50 mL并保留5～10 min方法可以減少復套的發生。對于反復多次復套患兒再次復位后予以禁食48 h，同時補液，抗炎治療，可明顯減少復套的發生。艾山·華呢西[5]在探討B超引導下水壓灌腸治療小兒急性腸套疊中，對178例在B超引導下水壓灌腸復位治療的急性腸套疊患兒臨床資料進行回顧性分析，觀察患兒性別、年齡、入院時一般情況、有無輪狀病毒感染史、發病時間、白細胞總數、B超影像學上的套疊包塊血流信號與復位成功率之間的關系。經分析年齡、發病時間、腸套疊類型及套疊處腸管血運均為影響復位成功率相關的因素，研究中認為B超對小兒急性腸套疊的診斷率較高，建議有手術指征的患兒應盡早采取B超引導下治療。超聲下水壓灌腸的明顯優勢是避免暴露于放射線中，復位成功率高，復位過程中可分別從縱橫斷面對腸套疊包塊進行動態追蹤觀察，能看到腸套疊的各部分，包括復位后水腫的回盲瓣，并能更容易地辨認病理性誘發點[6]。影像比X線下空氣灌腸更清晰，在監測復位過程時如果復位困難時可以配合腹部逆時針按摩手法有助復位。該組有3例首次經空氣灌腸復位失敗后改行水壓灌腸配合手法輔助取得復位成功。值得注意的是超聲顯示套疊套頭已達到或超過脾區，內部血流減少，考慮壞死性腸套疊，不宜行水壓灌腸復位，應及時手術復位治療。因此B超監視下復位具有更高的安全性，并且對復套患兒可以多次重復操作，有利于發現繼發性腸套疊。水壓灌腸的缺點是人工注水導致復位時間延長，且一旦穿孔會導致比較嚴重的腹腔污染[7]。X線下透視空氣灌腸復位操作簡單，復位成功率高，安全可靠，并發癥少，復位迅速，時間短，可動態觀察復位全過程。該技術的劣勢是對患兒、家屬及醫技人員造成輻射損傷，患兒較長時間暴露在X線下對其性腺及生長發育等會造成多方面的不良影響。不可以連續多次重復操作，無法發現病理套頭，在回結型腸套疊沒有完全復位時，空氣進入末端回腸后可能產生張力性氣腹，并偶有腸穿孔發生。對于腸套疊復位失敗患兒，目前國內也有不少單位開展腹腔鏡下治療非手術復位失敗的小兒腸套疊取得較好的臨床療效，使用腹腔鏡探查能有效避免假陽性的患兒進行不必要的開腹手術，有少數患兒在接受非手術灌腸復位失敗，但是在開腹手術后卻發現腸管己經復位。同時腹腔鏡下對繼發性腸套疊患兒可以作出病因診斷，也可以在腹腔鏡下施行病變腸管切除術。

馬海峰[8]研究中探討小兒腸套疊空氣灌腸和水壓灌腸復位的療效，將采用空氣灌腸復位和采用水壓灌腸復位的療效進行對比分析，結果顯示兩種方法治療小兒腸套疊在復位成功率，復發率，穿孔率以及恢復時間上均差異無統計學意義，但空氣灌腸組患者復位時間短于水壓灌腸，且差異有統計學意義。與該組研究結論基本吻合。

綜上，小兒急性腸套疊空氣灌腸復位與水壓灌腸復位，孰優孰劣，沒有定論，超聲監視下行水壓灌腸復位成功率不低于空氣灌腸，用具簡單，便于監測，了解病情變化，即便多次復套后仍可重復復位。且沒有輻射損傷，以患兒為中心，推薦超聲監視下水壓灌腸復位。但該組研究時間有限、且樣本量偏少、缺乏遠期療效追蹤。因而有待今后進行大樣本多中心對照研究，從而更客觀的評價療效。

[參考文獻]

[1] 張良.超聲監測水壓灌腸治療小兒腸套疊68例效果觀察[J].中國當代醫藥，2014，21（6）：179-181.

[2] 單叔煤.實時超聲水壓灌腸復位治療小兒腸套疊療效觀察[J].中國醫療設備，2010，25（11）：141-142，146.

[3] 楊軍.小兒急性腸套疊的診斷與治療[J].山西大同大學學報：自然科學版，2011，27（2）：51-53.

[4] 廖凱男.小兒腸套疊空氣灌腸復位失敗34例原因分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2007，6（9）：106.

[5] 艾山·華呢西.B超下水壓灌腸復位小兒急性腸套疊188例臨床分析[J].世界最新醫學信息文摘，2015（2）：26.

[6] 張鵬舉.B 超引導下水壓灌腸治療小兒腸套疊的研究[J].大連醫科大學學報，2014（4）：365-366，379.

[7] 孫靜濤.小兒腸套疊的影像學診斷[J].中國婦幼保健，2008， 23（1）：126-127.

[8] 馬海峰.小兒腸套疊空氣灌腸和水壓灌腸復位的對比分析[J].現代醫藥衛生，2011，27（11）：1611-1612.

（收稿日期：2016-09-17）