PFNA治療老年股骨轉子下骨折的療效分析

[摘要] 目的 總結股骨近端防旋髓內釘在老年股骨轉子下骨折中的應用體會及療效。方法 回顧性分析2013年3月—2015年9月36例股骨轉子下骨折患者的一般資料、手術資料及術后功能恢復情況進行療效分析。結果 所有患者手術順利完成，手術平均時長為（56.4±4.3）min，術中平均出血量為（87.4±2.7）mL；所有患者均獲得滿意復位與固定。結論 PFNA內固定是一種治療股骨轉子下骨折的有效方法，臨床應用效果肯定。

[關鍵詞] 股骨轉子下骨折；PFNA，內固定術，閉合復位

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（b）-0067-03

Efficacy of PFNA in the Treatment of Elderly Patients with Femoral Intertrochanteric Fractures

WEN Bao-jun， GUO Wei-zhong， LIU Shou-kun

Department of Orthopedics， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fu'an，Fujian Province，355000 China

[Abstract] Objective To summarize the experience and effect of the proximal femoral nail in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture. Methods The clinical data of 36 cases of femoral intertrochanteric fractures were analyzed retrospectively from March 2013 to September 2015. The general data， operative data and postoperative functional recovery of the patients were analyzed. Results All patients were successfully completed surgery， the average length of time was（56.4 ± 4.3）min， the average amount of bleeding was （87.4 ±2.7）mL； all patients were satisfied with the reduction and fixation. Conclusion PFNA internal fixation is an effective method for the treatment of femoral intertrochanteric fractures.

[Key words] Femoral intertrochanteric fractures； PFNA； Internal fixation； Closed reduction

高能量暴力損傷所致的股骨轉子下骨折在髖部骨折中所占比重達10%～34%[1-2]，是臨床常見的一種髖部骨折，臨床上治療不穩定股骨轉子下骨折的方法較多，隨著內固定材料的不斷發展，股骨轉子下骨折治療中材料選擇方面有了更大選擇空間，股骨轉子下骨折治療方法與內固定材料的選擇在該骨折的治療中是非常關鍵的，治療方法與內固定材料選擇是否得當直接關乎治療效果。髖關節內翻、下肢外旋畸形、骨折不愈合、下肢短縮畸形是治療方法選擇不當所致的幾種常見并發癥，臨床上尚且并無統一治療股骨轉子下骨折的標準方法，對于該類骨折的處理方法仍存在一定爭議，該文以該院2013年3月—2015年9月收治的36例股骨轉子下骨折為研究對象，所有患者均行PFNA治療，現將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2013年3月—2015年9月收治的36例股骨轉子下骨折患者的基本臨床資料與治療過程，該組患者中包括男19例，女17例；年齡70～88歲，平均年齡（75.3±5.4）歲；11例交通意外致傷，13例跌倒致傷，12例高空墜落致傷；6例伴糖尿病，13例伴心血管疾病，10例伴呼吸系統疾病，12例高血壓；Seinsheimer分型：Ⅱ型17例（ⅡA型4例，ⅡB型7例、Ⅱc型3例），Ⅲ型13例（ⅢA型8例、ⅢB型4例），Ⅳ型3例，V型3例。該次研究所取病例均為閉合性新鮮骨折。

1.2 方法

成功麻醉后，患者于骨科手術牽引床上仰臥，取患側臀下墊高15～20°體位，C型臂X線下透視確認手法閉合復位滿意后，選擇于大粗隆頂點近側1 cm左右向后上方行一道縱行切口，長度約3～5 cm，將部分附著的臀中肌自進釘點出呈“T”形切斷，鉆孔開口，如閉合復位滿意，可于于C臂機透視下定位骨折端，縱行切開3 cm，分離至骨折端，予單鉤、頂棒、Chants螺釘等輔助復位，據實際情況確定是否行擴髓，將主釘在導針引導下置入；然后再將刀片釘導針置入，確認定點位置滿意后，將合適的刀片釘攻入并加壓自鎖；按常規方法將遠側鎖釘與主釘尾帽擰入。行創面沖洗，關閉切口。

1.3 觀察指標及評估標準

記錄該組患者手術時間、術中出血量、X線暴露次數；術后攝片評價骨折復位的情況及內固定的位置；術后定期復查X線片隨訪骨折愈合時間；按Harris髖關節功能評分標準[3]評分，觀察術后深靜脈血栓形成及手術切口感染等并發癥情況。

1.4 統計方法

實驗數據采用SPSS 17.0統計學軟件處理，計量數據用（x±s）表示，采用t檢驗；χ2檢驗計數資料，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者全部獲得隨訪，隨訪時間12～30個月，平均21.6個月。所有患者均在45～86 min內順利完成手術治療，手術平均時長為（56.4±4.3）min，術中出血量為48～176 mL，平均出血量為（87.4±2.7）mL，X線暴露次數為4～12次，平均暴露次數為7次。骨折復位與內固定位置評估通過術后攝片反映，采取閉合復位的患者中術后1例內翻成角復位超過10°，15例內翻成角范圍在5～10°，10例內翻成角低于5°。根據螺旋刀片在股骨頭頸內的位置測量尖頂距（TAD值）[4]，結果為7～30 mm，平均19 mm。至末次隨訪時所有患者骨折均骨性愈合，骨折愈合時間11～22周，平均16.5周。無傷口感染、深靜脈血栓、螺旋刀片切割股骨頭、主釘斷裂或繼發性骨折等并發癥病例。該組隨訪患者按Harris髖關節功能評分標準：優32例，良1例，中3例，優良率為88.9%。

3 討論

3.1 股骨轉子下骨折手術治療預后

股骨轉子下骨折一直是臨床上較為棘手的骨折，約占髖部骨折的10%～34%。復雜肌肉附著，髖部肌肉收縮力，關節反應力等客觀因素的存在使得轉子下高應力狀態形成。增加高應力集中區粉碎性骨折發生的風險性，且解剖學上該區由堅硬皮質骨構成，骨折愈合時間長，所以內固定失敗率高達20%[5]。股骨轉子下骨折最主要的失敗模式是骨折內翻畸形，該組36例病例，術后5～10°內翻者15例，導致這種現象發生的影響因素有很多，主要表現為：在開展手術的過程中，雖然解決了股骨內側皮質骨的解剖重建，但是其支撐作用沒有得到有效的恢復，導致存在骨折不穩定的問題；此外即便是進行了良好的解剖復位，但是過早的在沒有保護的情況下負重，或者是存在不堅強的內固定，都會導致上述問題的出現。對于存在皮質缺失或者是內側骨質質量差的轉子下骨折患者來說，在為其開展臨床治療的過程中，具有較大的治療難度，對于內固定器的剛度及強度都具有較高的要求，并且需要在治療的過程中能夠對轉子下內側皮質的完整性予以有效的恢復。對于轉子下骨折預后具有嚴重影響的因素就是內固定器的放置位置、患者的骨密度、骨折粉碎程度等。

3.2 轉子下骨折復位困難的解剖特性及手術技巧

骨折內翻畸形、拉力螺釘切出股骨頭、股骨干過度內移是股骨轉子下骨折內固定失敗的主要并發癥，技術失誤是產生該并發癥的主要原因，這種技術失誤是由于對股骨轉子下區生物力學特性、各種內固定物的力學特點和手術適應證的錯誤認識產生的。由于附著在大轉子上的臀中肌、臀小肌可使骨折近端屈曲外旋外展；小轉子如果完整，髂腰肌可使近骨折端前屈外旋，內收肌和腘繩肌可使遠骨折端短縮、內收?？傊∪馐湛s使骨折端有內翻，骨折近端有外旋的趨勢。因此股骨粗隆下骨折特點如下：局部存在著壓應力、張應力和旋轉應力的高應力分布，大部分骨折是不穩定性骨折，骨折易移位，內固定物承受高應力，是一個容易導致內固定物松動、斷裂，骨折延遲愈合、不愈合的骨折，治療相對困難。筆者經驗認為治療難點在于以下2方面：骨折復位及粉碎性骨折內外側皮質完整性重建。該研究采用2種方法解決復位問題。①基本方法，入院時即行骨牽引復位骨折，松弛肌肉，避免骨折端重疊。這樣術中采用中等牽引力量多可復位骨折，避免肌肉過度緊張而使骨折近端難以復位。②器械輔助復位，可在大轉子外側處做一小切口，插入頂棒推壓骨折近端向內向后；或在骨折端外側做小切口，插入復位鉗，鉗加骨折遠近端輔助復位。對于轉子部有縱向劈裂者，尤其Seinsheimer V型骨折，大轉子部、小轉子部、頭頸基底部和股骨干均存在不同程度的粉碎，可于骨折端做有限切開或延長手術切口至大轉子或轉子下，術中使用點狀復位鉗或骨鉤等臨時復位，鋼絲或環扎帶將骨折塊先行固定，可減少因復位不良導致的并發癥。Baumgaertner等[4]認為“尖頂距（TAD）”值超過25 mm將增加拉力螺釘切出股骨頭的危險性，明確了拉力螺釘深放的重要性。該組病例TAD值結果為7～30 mm，平均19 mm，均<25 mm，這也是該組病例隨訪優良率較高的主要原因之一。

3.3 內固定材料選擇

股骨轉子下骨折內固定材料大體分為髓內固定和髓外固定，髓外固定主要是DHS和DCS，也即偏心固定，相對于髓內固定來說彎力矩增大。在轉子下內側皮質完整時，DHS和DCS均起到張力帶的作用，應力通過內側皮質傳導，然而，當內側皮質缺失時股骨轉子下內側的應力傳導迅速下降，并且應力迅速轉移到外側鋼板，容易導致鋼板疲勞斷裂。髓內固定，也即中心固定，主要有PFNA、股骨重建釘、INTERTAN等，相對于髓外固定來說彎力矩減小，內固定承受的彎應力減小，從而降低了內固定失效的發生率。王杰等[6]通過生物力學測試證實髓內固定對于轉子下穩定性骨折（Seinsheimer I和Ⅱ型）及轉子下不穩定性骨折（Seinsheimer Ill和Ⅳ型），髓內固定均較髓外固定更具優勢，從不同角度證明了髓內固定是治療轉子下骨折的良好選擇。對于年輕患者，骨質情況較好，建議選用股骨二代重建髓內釘，更便于骨折愈合后內固定物取出；對年齡較大，骨質疏松患者，多選用PFNA內固定，必要時選用加長PFNA；對于嚴重骨質疏松老年患者，如果經濟情況許可，給予INTERTAN內固定治療，部分髓腔特別大的老年患者，如果髓內釘遠端偏向一側時予加用髓腔阻擋釘增加穩定性。

雖然隨著各項技術的進步與發展，內固定器在設計形式、材料及強度等方面都具有了很大的進步，但是在實際應用中，若是單純的追求過早負重，盲目的為患者選擇強度高的固定物，會導致骨折不愈合及內固定失敗的發生率進一步加大。為了能夠有效的避免固定疲勞所導致的折斷，在骨折愈合過程中，股骨只有恢復到原有硬度的50%時才能適應負重。過早負重易導致髖內翻等并發癥，特別對外側皮質不完整、股骨近端后內側骨塊移位明顯、皮質缺損的骨折以及老年骨質疏松性骨折，應適當推遲負重時間，可減少內同定物斷裂、松脫及骨折不愈合、髖內翻等并發癥。肖湘等[7]研究的39例股骨轉子下骨折內固定失敗病例28例發生在術后6個月內，這說明術后6個月是骨折最不穩定時期，過早完全負重可以增加內固定失敗的發生率。

綜上所述，PFNA治療老年股骨轉子下骨折，符合微創理念，手術操作簡單，符合生物力學固定等優點，髓內固定增加中心固定穩定性，結合術中復位技巧，減少骨折不愈合、髖內翻畸形及內固定斷裂、切割股骨頭等并發癥發生，是治療老年股骨轉子下骨折較為理想的選擇。

[參考文獻]

[1] Seinsheimer F.Subtrechanterie fractures of the femur[J].J Bone JointSurg（Am），1978，60（3）：202-208.

[2] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fract ures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg（Am），1969，51（4）：737-755.

[3] Fielding JW，Cochran GV，Zickel RE.Biomechanical characteristics and surgical mangement of subtrochanteric fractures[J].0rthop Clin North Am，1974（5）：629-650.

[4] Baumgaertner MR，Cumin SL，Lindskng DM，et al.The value of the tip-apex distance in the predicting failure of fixation of per-itmchanteric fracyures of the tip[J].J Bone Joint Surg（Am），1996，78（9）：1058-1064.

[5] Van den Brink WA，Janssen IM.Failure of the Gamma nail inahighly unstable pmximal femur fracture：report of fourcases encountered in the Netherlands[J].J 0rthop Trauma，1995 （9）：53-56.

[6] 王杰，馬信龍，馬劍雄，等.生物力學分析四種內固定治療股骨轉子下骨折的差異[J].中華骨科雜志，2013，33（11）：1126-1134.

[7] 肖湘，張鐵良.股骨轉子下骨折內固定失敗原因分析[J].中華骨科雜志，2006，26（3）：187-190.

（收稿日期：2016-09-18）