腕管綜合征兩種手術方式的臨床對比研究

[摘要] 目的 研究對比單切口下內鏡腕管松解和傳統腕管開放性松解兩種術式治療腕管綜合征的療效。方法 方便選擇2010年12月—2015年12月該院骨二科63例腕管綜合征住院患者，分為單切口內鏡手術28例，對照組35例行傳統手術。比較兩組手術切口長度，住院時間、手術耗時及PRWE評分。結果 A組在切口長度（1.47±0.46）cm、手術耗時（33.07±4.29）min及住院天數（5.68±1.49）d上優于B組（3.62±0.86）cm，（35.49±3.68）min，（8.57±1.48）d，差異有統計學意義（t=11.665，2.266，7.282；P<0.05）。A組和B組PRWE評分在術后1個月比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3個月和術后6個月比較，A組PRWE評分分別為（28.50±6.55）分，（16.59±4.69）分低于B組評分（32.60±6.87）分，（23.09±6.52）分，差異有統計學意義（t=2.286，4.282；P<0.05）。結論 單切口下內鏡技術治療腕管綜合征，不僅能充分達到治療效果松解正中神經，而且手術切口小、住院時間短、并發癥發生率低，適宜在臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 腕管綜合征；內鏡

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（b）-0025-04

Clinical Comparison of Two SurgicalMethods of Carpal Tunnel Syndrome

ZHU Zu-wei，HU Hua-qing，ZHENG Xiu-xia，WANG Xiao-yong，YANG Xu-dong

Department of Orthopedics， Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde ，Fujian Province，352100 China

[Abstract] Objective To compare the curative effects of two kinds of surgical treatment of carpal tunnel syndrome with single-incision for the dissection of the carpal tunnel and the open-release of the carpal tunnel. Methods Convenient selection from December 2010 to December 2015， 63 patients with carpal tunnel syndrome were divided into single-incision endoscopic surgery group （n = 28） and control group （n = 35）. The length of incision， length of hospital stay， operation time and PRWE score were compared between the two groups. Results The difference was statistically significant between group A and group B（3.62 ± 0.86）cm， （35.49 ± 3.68）min， （8.57 ± 1.48）d in incision length （1.47 ± 0.46）cm， operation time （33.07 ± 4.29）min and hospital stay（5.68 ± 1.49）d Significance （t = 11.665， 2.266， 7.282；P <0.05）. There was no significant difference in PRWE scores between group A and group B （P> 0.05）. The PRWE scores of group A and group B were （P <0.05）， the difference was not statistically significant（P> 0.05）. After 3 months and 6 months after operation， The PRWE score of group A was （28.50 ± 6.55）points，（32.60 ± 6.87）points lower than that of group B（16.59 ± 4.69）points，（23.09 ± 6.52）points， and the difference was statistically significant（t = 2.286， 4.282； P <0.05）. Conclusion The single - incision endoscopic treatment of carpal tunnel syndrome can not only fully achieve the therapeutic effect of loosening median nerve， but also has the advantages of small operative incision， short hospital stay and low complication rate. It is suitable for clinical application.

[Key words] Carpal tunnel syndrome； Endoscopy

腕管綜合征（Carpal tunnel syndrome，CTS）是嵌壓性神經疾病中最常見的一種，是由于正中神經在腕管部受壓引起的綜合征，臨床表現主要為手部的麻木、疼痛，后期可表現為魚際肌的萎縮[1-2]。傳統的治療方式主要是手術切開治療。隨著近年微創技術的發展，內窺鏡治療腕管綜合征得到了很大的發展[3]。現將從2010年12月—2015年12月63例腕管綜合征行手術治療的患者情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均方便選自該院腕管綜合征行手術治療的患者。手術方式根據患者經濟情況及自主意愿決定，手術方式為單切口內鏡下腕管松解術（A組）和傳統腕管開放性松解術（B組）。資料顯示，A組28例，其中男10例，女18例；年齡35～65歲，平均（48.1±8.5）歲；病程2～16個月，平均（7.9±4.4）月；左側腕管綜合征8例，右側18例，雙側2例。B組35例，其中男13例，女22例；年齡33～66歲，平均（47.5±9.1）歲；病程3～15個月，平均（8.2±3.6）個月；左側腕管綜合征12例，右側20例，雙側3例。經統計，兩組基本資料在性別、年齡、病程及患病手上差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 單切口內鏡下腕管松解術（A組） 患者取仰臥位，采用經臂叢神經阻滯麻醉，患側上肢外展位。手腕下墊襯墊維持患側腕關節極度背伸位。以Chow雙切口法標記入口和出口（按照手的大小，自豆狀骨向橈側畫1～1.5 cm長的線，自此線的末端并與其垂直向近側約0.5 cm畫第2條線，自第2條線末端并與之垂直再向橈側畫1 cm長第3條線，第3條線為入口。），按入口標記橫行切開皮膚1 cm，鈍性分離顯露前臂深筋膜層。在掌長肌腱尺側縱行切開深筋膜層，確定腕橫韌帶的近緣端，用5、7 mm擴張器依次沿前臂深筋膜下向遠端腕橫韌帶下擴大間隙。剝離器順著此間隙剝離腕橫韌帶深面，并探明韌帶遠端。出口標記即腕橫韌帶遠端（被動充分外展拇指，沿充分外展拇指的遠端緣，通過手掌向手的尺側緣畫一條線，自中指與環指間的指蹼向近側畫另一條線，與拇指的畫線垂直相交，在這兩條直線交點近端約1 cm，橫過手的長軸畫第3條線，長約0.5 cm，為出口線），所有操作不得超過出口標記，不需切開皮膚。隨后在此間隙安裝帶槽套管，將內鏡置入套管內。在內窺鏡下直視下辨認腕橫韌帶，用小的直角拉鉤由近及遠將腕橫韌帶切斷[4-5]。

1.2.2 腕管開放性松解術（B組） 取仰臥位，患側上肢外展90°，手腕下墊小枕維持腕關節輕腹背伸位。上臂上氣囊壓力止血帶。采用經臂叢神經阻滯麻醉。切口：于大魚際紋尺側2～3 mm，與其平行做一弧形切口，向近端延長至屈腕橫紋，長2.5～3 cm，縱行切開皮膚、皮下組織，向近端皮下鈍性分離，顯露腕管近端的前臂深筋膜，切開筋膜，避開下方的正中神經，用鈍性剝離子在筋膜下將腕管內容物自腕橫韌帶剝離，確認腕橫韌帶遠端，將腕橫韌帶沿其尺側緣小心切斷，避免損傷其正中神經及返支。

1.3 病例納入標準

①符合CTS診斷：手部橈側3個半手指麻木、有典型的夜間痛醒史、感覺減退和魚際萎縮等癥狀，腕部正中神經處Tinel征、屈腕試驗陽性等表現并結合肌電圖檢查確定診斷[6]。②經保守治療1個月以上，效果不佳，癥狀反復發作，嚴重影響生活者。③自愿要求手術治療者。

1.4 病例排除標準

①有嚴重的心肝腎疾病或嚴重的皮膚病無法手術者；②隨訪中斷者；③二次手術者；④不配合隨訪者。

1.5 觀察指標

1.5.1 PRWE（Patient-Rated Wrist Evaluation）評分 是MacDermid設計的一種問卷式評分方法，主要涉及的內容有疼痛和功能2個方面，共包含15個項目：5個與疼痛有關的小項（其中1個與疼痛的頻度有關，4個涉及疼痛的強度），4個與日常活動有關的小項，6個與特殊活動有關的小項，后者可以反映出病人在家務活動、自理能力、工作和娛樂活動方面的困難情況。每1個小項可以計1分。總分為100分，具體計算方法是：10個與活動和功能有關的小項得分之和除以2（滿分50分），加上疼痛小項的總分，這樣可以得到一個0～100分范圍內的分值。分值越高，疼痛與功能障礙越重。（具體評分項目見附表1）[7]。

1.5.2 切口長度 根據術中實際切口長度予以記錄，多于一個切口者，計算多個切口總長度。

1.5.3 手術耗時 應用計時器記錄手術時長，并予記錄。

1.5.4 住院天數 出院時根據電腦自動生成總天數，予以記錄。

1.6 隨訪時間

術后1、3、6個月。

1.7 統計方法

應用SPSS 16.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用成組t檢驗或秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果顯示A組在切口長度、手術耗時及住院天數上優于B組，差異有統計學意義（t=11.665，2.266，7.282；P<0.05）。A組和B組PRWE評分在術后1個月比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3個月和術后6個月比較，A組PRWE評分低于B組，差異有統計學意義（P=2.286，4.282；P<0.05）。見表1、表2。

A組在切口長度、手術耗時及住院天數上均比B組短。術后1個月PRWE評分A、B兩組無差別，但術后3個月及術后6個月A組評分均比B組低，即A組術后腕關節功能恢復優于B組、疼痛較B組輕。

3 討論

腕管綜合征是手外科最常見的一種周圍神經卡壓綜合征，女性比男性的發病率高。其發病誘因尚不明確，多數認為與外傷、職業勞損、膠原性及代謝性疾病以及性激素失調等有關[8]。此類誘因導致組織缺血、缺氧，氧自由基增加，誘因長期不解除，則腕管內滑膜呈慢性炎性反應改變，纖維組織增生肥厚，滑膜纖維化，腕橫韌帶增厚。臨床表現為正中神經卡壓癥狀，橈側手掌和3個半指麻木、疼痛，手指活動無力及血管神經營養障礙的表現。大魚際出現萎縮，叩擊腕部可出現Phalen試驗，Tinel征陽性。該病需要與神經根型頸椎病及末梢神經炎鑒別[9]。患者早期多以理療、封閉保守治療為主，雖然癥狀有緩解，但易復發。因此目前大多傾向于進行手術治療，手術治療效果也逐漸被患者肯定接受，目前采用的傳統腕管開放性松解術和單切口內鏡下腕管松解術，目的都是使腕橫韌帶完全松解，解除正中神經卡壓。

該研究采用單切口下內鏡腕管松解和腕管開放性松解兩種術式治療腕管綜合征，發現在術后1個月內的A組PRWE評分（49.96±5.89）分與B組PRWE評分（51.43±5.92）分兩者無明顯的差別；術后3個月和6個月，A組PRWE評分分別為（28.50±6.55）分，（16.59±4.69）分低于B組評分（32.60±6.87）分，（23.09±6.52）分，（t=2.286，4.282；P<0.05），A組腕關節功能改善好于B組，疼痛也較B組明顯減輕。兩種手術方式在術后早期的治療差異無統計學意義，但由于開放性手術術后對于患者的減壓已經達到最大，在切口愈合時，腕管內的壓力又會有一定的增高，而內鏡手術方式的切口比較小，手術后減壓效果與切開減壓效果差異無統計學意義，但傷口疤痕小，愈合時組織的粘連范圍較B組的小，所以手術后的治療效果能夠維持的久。從而術后第3個月和第6個月患者的功能改善A組優于B組。且單切口下內鏡腕管松解在切口長度（1.47±0.46） cm、手術耗時（33.07±4.29） min及住院天數（5.68±1.49）d均優于傳統的腕管開放性松解（3.62±0.86）cm、（5.49±3.68）min、（8.57±1.48）d，（t=11.665，2.266，7.282；P<0.05），兩者差異有統計學意義，A組明顯的優于B組。從手術的經驗來講，內鏡手術也漸漸較傳統開放切開手術易于患者接受，手術切口小，手術耗時少，創口愈合快，縮短住院時間，從而減少住院費用，可以盡早重返工作崗位。這與羅錦輝等[10]的文獻報道相符，其報道指出內鏡手術遠期療效不遜于傳統切開手術，其并發癥方面明顯優于傳統手術，安全性較高。

無論采用單切口下內鏡腕管松解還是腕管開放性松解治療腕管綜合征，治療療效還受其他方面因素影響：①術中應避免損傷正中神經掌支 ，損傷掌皮支后可出現痛性神經瘤或大魚際表面的麻木， 術后反而會更疼痛。故術中若發現掌皮支損傷 ， 應予徹底切斷或切除；②正中神經返支的松解：返支走行過程中存在易卡壓的解剖關系 ， 當出現有異常肌電反應或者拇短展肌萎縮時 ， 提示有正中神經返支的卡壓 ， 應同時給予手術松解 ， 否則影響手術療效[11]；③、手術中腕管松解不徹底也可導致手術失敗，如果手術中發現正中神經有纖維化時需在顯微技術進一步做神經外膜松解，否則治療效果不佳；④術后盡早指導患者做手指、腕部的被、主動活動，從而以防止正中神經、肌腱和周圍組織粘連。

綜上所述，單切口下內鏡技術治療腕管綜合征，不僅能充分達到治療效果松解正中神經，而且手術切口小、住院時間短、并發癥發生率低，適宜在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2016-09-16）