彈性釘與鋼板治療青中年女性鎖骨中段骨折的臨床分析

[摘要] 目的 對(duì)比分析AO彈性釘與鎖骨解剖板治療青中年女性鎖骨中段骨折的臨床療效 方法 回顧性分析2012年1月—2015年8月該院收治的59例青中年女性鎖骨中段骨折患者，分為AO彈性釘（n=21）組和鎖骨解剖板（n=38）組。比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)、骨愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（CMS）等指標(biāo)的差異。 結(jié)果59例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～26個(gè)月，平均（18.20±4.27）個(gè)月。彈性釘組與解剖板組的手術(shù)時(shí)間分別為（50.4±18.9）min和（65.7±20.1） min；出血量分別為（10.4±4.6）mL 和（71.2±16.3）mL；透視次數(shù)分別為（7.2±3.4）次和（1.5±0.3）次；住院時(shí)間分別為（5.2±1.4）d和（9.4±2.5）d；骨愈合時(shí)間分別為（11.8±3.6）周和（15.1±3.5）周 ，以上各指標(biāo)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后6周及1年半CMS評(píng)分兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組病例在骨不連、畸形愈合、感染及植入物刺激癥等術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彈性釘組對(duì)肩部外觀較解剖板組更滿意。結(jié)論 與解剖板組相比，AO彈性釘在治療青中年女性鎖骨中段（簡(jiǎn)單型和楔型）骨折上更符合快速康復(fù)（ERAS）的理念，在肩部外觀上更具優(yōu)勢(shì)，大大減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨；骨折；骨釘；鋼板

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（b）-0072-04

Clinical Analysis of Young and Middle-aged Female Midshaftclavicular Fractures Fixed Internally by Ao Synthes Titanium Elastic Nail （TEN） or Anatomical Plates

ZENG Feng，ZHOU Zhi-ping，WANG Chao-qiang

Department of Orthopedics，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde，F(xiàn)ujian Province，355000 China

[Abstract] Objective To analyze clinical effect of young and middle-aged female mid-shaft clavicular fractures fixed internally by AO SYNTHES Titanium Elastic Nail（TEN） or anatomical plates. Methods 59 young and middle-aged female with mid-shaft clavicular fractures treated in our hospital from January 2012 to August 2015， were retrospectively analyzed.The patients included 21 treated with TEN and 38 with anatomical plates. The operation time，intraoperatve blood loss and fluoroscopy frequency， fracture healing time， postoperative complications and postoperative Constant-Murly scores（CMS） were compared between the two groups. Results 59 patients were all followed up by 13～26（18.20±4.27） months. The average operation time was （50.4±18.9）min in TEN group， and （65.7±20.1）min in anatomical plate group； the average intraoperatve blood loss was （10.4±4.6）mL in TEN group， and （71.2±16.3）mL in anatomical plate group； the average intraoperatve fluoroscopy frequency was （7.2±3.4）times in TEN group， and （1.5±0.3）times in anatomical plate group； the average hospital stays was （5.2±1.4）days in TEN group， and （9.4±2.5）days in anatomical plate group； the average healing time was （11.8±3.6）weeks in TEN group， and （15.1±3.5）weeks in anatomical plate group，all above showing significant difference（P<0.01）. There was no significant difference between the two groups in post-operative complications（P>0.05），such as nonunion or malunion. No significant difference were found in post-operative CMS between the two groups at 6 weeks and one and half years（P>0.05）. TEN group were more satisfied with their cosmetic appearance than anatomical plates group. Conclusion TEN is more suitable for the Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） concept in the treatment of mid-shaft clavicular fractures （simple and wedge） in middle-aged and young female， and has a better appearance in the shoulder， greatly reducing the financial burden of patients，and worthy of clinical promotion.

[Key words] Clavicle；Fracture；Bonenails；Plates

鎖骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折，其中以中段骨折最常見(jiàn)。青少年及以下年齡組的鎖骨骨折多建議保守治療；而明顯移位的成人鎖骨中段骨折保守治療后并發(fā)癥發(fā)生率高：10%～15%的骨不連及高達(dá)20%以上骨畸形愈合率[1]。目前學(xué)界傾向于對(duì)成年鎖骨中段骨折采取更為積極的手術(shù)治療。盡管鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前治療鎖骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但術(shù)后并發(fā)癥仍不少見(jiàn)，如感染、骨不連及巨大的手術(shù)疤痕等，均不符合現(xiàn)代人尤其是女性的審美觀。因此近年來(lái)該院將彈性釘技術(shù)應(yīng)用于鎖骨中段骨折，該文回顧性分析2012年1月—2015年8月間59例使用AO彈性釘或解剖板治療青中年女性鎖骨中段骨折的資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院住院并行AO彈性釘或鎖骨解剖板治療的青中年女性，篩選標(biāo)準(zhǔn)：①16～59歲女性；②閉合性或Gustilo I型開(kāi)放性骨折；③無(wú)鎖骨周?chē)窠?jīng)血管損傷；④全身情況能耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①<16歲或>59歲女性；②GustiloII或III型開(kāi)放性骨折；③全身情況無(wú)法耐受手術(shù)者；④同側(cè)上肢多發(fā)傷；⑤各種急慢性病影響患肢功能恢復(fù)者；⑥病理性骨折；⑦AO/OTA C型骨折；⑧失隨訪者。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，AO彈性釘組21例，解剖板組38例。彈性釘組年齡16～56歲，平均（32.5±8.4）歲，Gustilo I型2例，AO/OTA分型：A型9例，B型12例；解剖板組年齡18～58歲，平均（35.6±9.2）歲，Gustilo I型4例，AO/OTA分型：A型15例，B型23例。兩組病例的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 術(shù)中操作及術(shù)后復(fù)健

患者均行全麻和（或）臂叢神經(jīng)阻滯麻。彈性釘組：患者平仰臥位或沙灘椅臥位，背部正中墊布?jí)|使患肩后墜以利復(fù)位，常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)胸骨端距鎖骨內(nèi)側(cè)緣約1 cm處前下方做一長(zhǎng)0.5～1.0 cm的切口，胸骨端松質(zhì)骨區(qū)前下方開(kāi)口器開(kāi)口，開(kāi)口器最終與鎖骨髓腔軸呈約30°，取直徑2.0～3.0 mm AO彈性釘自胸骨端向肩峰端順行轉(zhuǎn)入達(dá)近側(cè)斷端，術(shù)者用巾鉗經(jīng)皮夾持兩側(cè)骨折端提起，以皮膚為底板復(fù)位，助手旋轉(zhuǎn)推送彈性釘過(guò)斷端，透視確認(rèn)彈性釘通過(guò)斷端并位于髓腔內(nèi)。術(shù)者進(jìn)一步推送彈性釘，期間助手須將患肩用力推向健側(cè)以防斷端分離，透視確認(rèn)彈性釘?shù)竭_(dá)遠(yuǎn)端松質(zhì)骨區(qū)，折彎彈性釘剪斷，將釘尾向后轉(zhuǎn)埋于肌下，并使頭端鉤弧朝前。術(shù)后患肢懸吊四周，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展活動(dòng)小于90°，四周后加強(qiáng)主動(dòng)功能鍛煉，勿負(fù)重，行走時(shí)減少患肢擺動(dòng)，骨愈合后拔除彈性釘。

解剖板組：同上術(shù)前準(zhǔn)備，取以骨折端為中心切口，少剝離骨膜，復(fù)位主要骨塊，1.0～1.5 mm的克氏針臨時(shí)固定，鎖骨上方置合適的解剖板或鎖定板，固定，兩側(cè)骨折端保證至少各有3枚雙皮質(zhì)螺釘固定，可于骨折端間加用1～2枚位置螺釘，大的粉碎塊用螺釘固定，小的碎塊用1號(hào)抗菌線捆扎。充分止血，不放引流。術(shù)后指導(dǎo)同彈性釘組，至少1年以上取鋼板（骨愈合期）。

1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪

將手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、住院時(shí)間、骨愈合時(shí)間、術(shù)后6周及1年半時(shí)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（簡(jiǎn)稱CMS）、術(shù)后并發(fā)癥（感染、內(nèi)植物刺激、肥大疤痕、骨延遲愈合、骨不連、骨畸形愈合、內(nèi)植物失效、內(nèi)植物移位）做為觀察指標(biāo)，對(duì)比兩組病例各指標(biāo)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后每個(gè)月隨訪復(fù)查鎖骨正位片，骨愈合后每3個(gè)月復(fù)查1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以上兩組病例的各項(xiàng)觀察指標(biāo)均使用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，并行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

彈性釘組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、住院時(shí)間及骨愈合時(shí)間上好于解剖板組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但術(shù)后6周及1年半兩組間CMS評(píng)分均相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見(jiàn)表1）。兩組病例均按期骨愈合，彈性釘組有3例釘尾刺激癥，拔除彈性釘后癥狀消失；1例成角畸形愈合，但外觀上不易查覺(jué)。解剖板組有1 例切口感染，及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)后，愈合良好，骨折按期愈合；4例內(nèi)植物刺激癥，均在取除鋼板后消失；2例肥大疤痕，影響美觀，患者訴明顯不滿意；兩組患者患肢功能均恢復(fù)良好，兩組病例在術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在肩部外觀滿意度上，彈性釘組有一例因輕度向上成角畸形而不滿意，解剖板組有5 例因長(zhǎng)切口而不滿意，彈性釘組明顯優(yōu)于解剖板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

典型病例：圖1～5：患者卓XX，女，37歲，以“摔傷致左肩腫痛活動(dòng)受限1 d”入院，診斷：左鎖骨中段骨折（AO/OTA A型），查體：左鎖骨區(qū)腫脹，壓痛，左肩活動(dòng)受限，患肢肌力感覺(jué)好，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。入院第2天行“鎖骨骨折閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定術(shù)”。手術(shù)用時(shí)32 min，術(shù)中出血5 mL，透視8次，術(shù)后7 d拆線出院，術(shù)后7周骨愈合，CMS 評(píng)分99分，術(shù)后8個(gè)月拔除彈性釘，患者非常滿意。

3 討論

鎖骨是不規(guī)則骨，內(nèi)側(cè)粗大，外側(cè)扁平，鎖骨形態(tài)變化于中外1/3處最明顯，形態(tài)的變化導(dǎo)致應(yīng)力的集中，因此，鎖骨骨折多發(fā)生于中外1/3處[3]。鎖骨具有固定上肢，支持肩胛骨，同時(shí)保護(hù)下方的大血管和神經(jīng)。形體美學(xué)上鎖骨也起重要作用，鎖骨畸形或缺如均會(huì)引起肩部外形改變，導(dǎo)致形體美學(xué)不足。鎖骨骨折發(fā)生率約占全身骨折的3.5%～11%[4]，69%～82%的鎖骨骨折位于中段[5]。鎖骨骨折傳統(tǒng)上采用保守治療，但近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，移位的鎖骨中段骨折保守治療發(fā)生骨不連高達(dá)10%～15%，骨畸形愈合甚至高達(dá)20%以上，明顯影響功能，另有研究報(bào)道[6]經(jīng)保守治療后，骨不連、畸形愈合發(fā)生率明顯高于手術(shù)治療。手術(shù)治療有利于鎖骨骨折患者的早期功能鍛煉及康復(fù)。固定方式包括鋼板、髓內(nèi)釘和外固定架等。鋼板治療鎖骨中段骨折，目前被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。鎖骨鋼板多選用解剖板或解剖鎖定板，多置于鎖骨上方，但過(guò)長(zhǎng)的切口和過(guò)多的斷端暴露仍是術(shù)后感染、骨不連、畸形愈合和內(nèi)固定取出后再骨折的重要危險(xiǎn)因素[7]。較長(zhǎng)的疤痕也不符合現(xiàn)代人的審美要求，尤其是青中年女性。彈性釘早期主要用于兒童長(zhǎng)骨骨折，而后逐步用于成人鎖骨中段骨折等。彈性釘一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)是它的彈性，而鎖骨是一“S”型的不規(guī)則骨，彈性釘能隨著鎖骨髓腔走行，只要操作得當(dāng)，彈性釘髓內(nèi)長(zhǎng)度能基本接近于鎖骨全長(zhǎng)。頭端“滑雪板”設(shè)計(jì)，不僅有利于彈性釘在髓內(nèi)的推進(jìn)，還有利于頭端在松質(zhì)骨區(qū)的錨定，該組病例均在彈性釘通過(guò)對(duì)側(cè)斷端后緩慢推進(jìn)，旋轉(zhuǎn)角度保持在30°內(nèi)，減少了彈性釘對(duì)髓內(nèi)骨質(zhì)的破壞，增大了摩擦力，而且頭端到達(dá)遠(yuǎn)端松質(zhì)骨區(qū)后再向后旋轉(zhuǎn)偏離原有骨道從而達(dá)到真正意義上的錨定，這樣彈性釘不易再移位，該組病例就未發(fā)生彈性釘明顯再移位現(xiàn)象。彈性釘是微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，盡管鎖骨骨折閉合復(fù)位穿針難度較大，但該研究顯示：彈性釘組手術(shù)時(shí)間為（50.4±18.9）min，少于解剖板組的（65.7±20.1）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），分析原因如下：①熟悉解剖，掌握骨折移位趨勢(shì)及閉合復(fù)位須用力的技巧；②術(shù)前認(rèn)真研讀X線片，明確骨折類型、骨折線走行及移位趨勢(shì)，排除粉碎骨塊翻轉(zhuǎn)移位病例，必要時(shí)鎖骨CT重建；③背部正中墊布?jí)|使患肩后墜，類似鎖骨軸向牽引復(fù)位；④取鎖骨內(nèi)側(cè)緣偏外約1 cm處松質(zhì)骨區(qū)開(kāi)口，且可用帶“T”柄限深的直徑2.5 mm的銳利克氏針代替開(kāi)口器，以防常規(guī)開(kāi)口器滑移損傷周?chē)匾M織；⑤巾鉗經(jīng)皮小心夾持骨折端向前上提起，以皮膚為底板復(fù)位；⑥必要時(shí)直接透視下復(fù)位，但該組病例中極少用到；⑦切口小，省去了切開(kāi)暴露、止血及上鋼板的步驟，節(jié)省了關(guān)閉切口的時(shí)間。因此彈性釘組的手術(shù)時(shí)間總體仍少于鋼板組。得益于充分的術(shù)前準(zhǔn)備及熟練的術(shù)中操作，本彈性釘組均獲得閉合復(fù)位，切口長(zhǎng)度<1 cm，出血量?jī)H（10.4±4.6）mL，明顯少于解剖板組的（71.2±16.3）mL；彈性釘組術(shù)后基本不痛，康復(fù)快，拆線時(shí)間僅5～7 d，明顯短于解剖板組的10～12 d，住院時(shí)間也明顯短于解剖板組，骨愈合時(shí)間（11.8±3.6）周也明顯短于解剖板組的（15.1±3.5）周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.005）。當(dāng)然閉合復(fù)位技術(shù)也相應(yīng)增加了透視次數(shù)，該研究中，彈性釘組與鋼板組透視次數(shù)平均分別為（7.2±3.4）次及（1.5±0.3）次，但透視時(shí)醫(yī)務(wù)人員均遠(yuǎn)離透視機(jī)，不會(huì)受輻射傷害。

術(shù)后并發(fā)癥上，該研究中彈性釘組有3例釘尾刺激癥，遠(yuǎn)低于Andradesilva F B等[8]報(bào)道的31.6%的發(fā)生率，但與解剖板組相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析原因考慮為胸骨端前下方開(kāi)口、釘尾旋向鎖骨下后方、釘尾短、胸大肌包埋、彈性釘錨定無(wú)移位、骨愈合快及正確的康復(fù)指導(dǎo)等。得益于微創(chuàng)，該研究中彈性釘組感染及肥大疤痕發(fā)生率均少于鋼板組，但兩組病例在諸如感染、內(nèi)植物刺激、肥大疤痕、骨延遲愈合及骨不連等總體并發(fā)癥發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后6周及術(shù)后1年半CMS評(píng)分也相當(dāng)，這也驗(yàn)證了在外觀滿意度上，彈性釘組明顯優(yōu)于解剖板組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，解剖板組較大的切口和出現(xiàn)的肥大疤痕均令患者明顯不適，其中鋼板組肥大疤痕2例，彈性釘組未發(fā)現(xiàn)。此外，彈性釘組因患者內(nèi)植物費(fèi)用及住院時(shí)間均少，總費(fèi)用低，也提高了患者的滿意度。

總之，隨著社會(huì)生活水平的提高及工作節(jié)奏的加快，人們對(duì)功能、康復(fù)時(shí)間及美觀的要求越來(lái)越高，而彈性釘在治療青中年女性移位的鎖骨中段（簡(jiǎn)單型和楔型）骨折上是一種經(jīng)濟(jì)、有效且符合現(xiàn)代人審美觀的治療方法，也符合快速康復(fù)（ERAS）的理念，值得推廣，但該研究病例數(shù)較少，仍有待進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2016-09-15）