肝臟腫瘤并發(fā)食管裂孔疝、雙側(cè)腹股溝疝1例

孫英江 武京學(xué) 程賢銘 王會(huì)利 姬會(huì)芝 韓文娟

【中圖分類(lèi)號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）02-0032-02

1、病例資料

患者，女性，59歲，主因惡心、嘔吐、上腹部脹痛20余天，加重3天入院。患者緣于20余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈陣發(fā)性，吐物胃內(nèi)容物，量不多，厭油膩，進(jìn)食后加重，無(wú)嘔血及膽汁樣物質(zhì)，無(wú)黑便。同時(shí)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，整個(gè)上腹部脹滿(mǎn)感，非刺痛，不向下腹部放射，偶有反酸，無(wú)黃疸，無(wú)心慌及氣短，無(wú)咳嗽及咳痰，在家按 “慢性胃炎”給予口服“嗎丁啉、多酶片、奧美拉唑”等藥物對(duì)癥治療，效果不明顯，口服中草藥（具體不詳）治療10天，上述癥狀呈加重趨勢(shì)，為求進(jìn)一步診治來(lái)院，自發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神差，食欲減退，大小便正常，睡眠可。 既往高血壓病史10余年，血壓最高180/100mmHg，平素口服“尼群地平、卡托普利”藥物治療，血壓維持在140/90 mmHg左右，無(wú)冠心病、糖尿病病史；否認(rèn)結(jié)核等特殊病史，20余年前患有“黃疸型肝炎”病史，自述已治愈，無(wú)性病及冶游史，無(wú)輸血史。體格檢查：T36.7℃，BP145/110mmHg，神志清精神可，頸軟，無(wú)抵抗。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。心率92次/分，心音可，律齊。腹平軟，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)輕度叩擊痛。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音減弱。雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.22x109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：1.59 x109/L，血紅蛋白濃度：139g/L，血小板數(shù)：209 x109/L ；血沉：8mm/h，（住院）心電圖：竇性心律，ST-T改變。肝功能示：總膽紅素54.5μmol/l 直接膽紅素30.5μmol/l 間接膽紅素14μmol/l 白蛋白 31 g/L 球蛋白31 g/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 46U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶 56 U/L堿性磷酸酶156 U/L 谷酰轉(zhuǎn)肽酶68 U/L ，乙肝五項(xiàng)：HBsAg（+） HbeAg（+） HbcAg（+）AFP（+），電子胃鏡：反流性食管炎，食管裂孔疝？慢性非萎縮性胃炎，肝膽彩超示：肝臟占位性病變，肝癌？上消化道造影示：食管裂孔疝（滑動(dòng)）慢性胃炎。入院診斷：1、慢性病毒性肝炎（乙型 活動(dòng)性）原發(fā)性肝癌2、食管裂孔疝（滑動(dòng)） 慢性胃炎3、高血壓3級(jí)（高危）患者入院后給予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、流食，靜點(diǎn)頭孢哌酮、奧美拉唑、谷胱甘肽、肝泰樂(lè)、能量等對(duì)癥及補(bǔ)液治療，

給予恩替卡韋0.5mg，日一次口服，去甲斑蝥素片，15mg，日三次口服，用阿霉素、順鉑、碘油行肝動(dòng)脈栓塞介入治療，7天后好轉(zhuǎn)出院，一個(gè)月后，患者突然發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝腫塊，右側(cè)約3.6cm×2.4cm，左側(cè)約3.1cm×2.3cm寬，按壓時(shí)疼痛，無(wú)活動(dòng)不利。在當(dāng)?shù)卦\所給予藥物（具體不詳）治療，效果差，為求進(jìn)一步診治來(lái)院。輔助檢查：腹股溝超聲：雙側(cè)腹股溝類(lèi)腸管樣包塊；盆腔CT：雙側(cè)附件區(qū)-膀胱頂部腸管結(jié)構(gòu)欠清。盆腔腸管擴(kuò)張，并可見(jiàn)液氣平面，提示腸梗阻。骶椎內(nèi)示團(tuán)塊狀軟組織密度影。雙側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度影，考慮腫大淋巴結(jié)，診斷：1.雙側(cè)腹股溝疝2.腸梗阻3.高血壓3級(jí)（極高危），4、慢性病毒性肝炎（乙型 活動(dòng)性）原發(fā)性肝癌介入術(shù)后，5、食管裂孔疝（滑動(dòng)） 慢性胃炎。保守治療包括疝帶、疝托、中醫(yī)中藥等效果差，遂轉(zhuǎn)外科修補(bǔ)手術(shù)治療。

2、討論

通俗的講，體內(nèi)的某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常的解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或空隙進(jìn)入另一部位，叫做疝，多發(fā)生于腹部，有腹內(nèi)疝和腹外疝之分，【1】 臨床上常見(jiàn)單一的腹內(nèi)疝或腹外疝，腹內(nèi)疝或腹外疝同時(shí)存在較少見(jiàn)，在腹外疝中，最常見(jiàn)的是腹股溝疝，其中斜疝占85-95%，直疝僅10%左右，且男性大于女性。迄今國(guó)內(nèi)外已有10余種腹股溝疝的分型，這些分型主要是描述腹壁缺損的狀況，有人為劃分的因素，目前仍有使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS 及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組等分型系統(tǒng)，但尚無(wú)一種分型被廣泛接受和應(yīng)用，在諸多分型中也無(wú)一種具備充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組在腹股溝疝的分型中也未達(dá)成完全統(tǒng)一的共識(shí)。故此，對(duì)使用何種分型方法無(wú)特別推薦。

腹壁肌肉強(qiáng)度降低，腹內(nèi)壓力增高是引起腹股溝疝的主要原因。老年人肌肉萎縮，腹壁薄弱，而腹股溝區(qū)更加薄弱，內(nèi)有血管、精索或者子宮圓韌帶穿過(guò)，給疝的形成提供了通道。此外，老年人因咳喘、便秘、前列腺增生導(dǎo)致的排尿困難等疾病，致使腹壓升高，為疝的形成提供了動(dòng)力。

在成人，腹股溝疝一旦形成尚無(wú)自行愈合的可能。局部注射等非手術(shù)方法既缺乏理論依據(jù)，也無(wú)臨床證據(jù)支持，手術(shù)仍是目前惟一的治愈手段和方法。關(guān)于疝的手術(shù)方式，從偱證醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，并不存在適用于所有類(lèi)型疝修補(bǔ)的所謂“黃金術(shù)式”。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況和醫(yī)生所掌握的技能加以選擇。當(dāng)腹腔內(nèi)器官或組織進(jìn)入疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。若為腸道時(shí)，可造成腸道的機(jī)械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理變化。隨著受壓時(shí)間延長(zhǎng)，腸道出現(xiàn)水腫、滲出和血運(yùn)障礙，如未及時(shí)治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死、穿孔，發(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及病人生命。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué).[M]第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：386-392.