CT定位錐顱穿刺尿激酶溶解清除高血壓性腦出血

陳紅宇 陳峰

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）02-0043-01

高血壓性腦出血致死、致殘率相當高，旨在提高搶救成功率，降低致殘率的各種治療手段在不斷探索。我院于2012年2月至2014年12月采用在頭CT定位下，用錐顱穿刺尿激酶溶解清除高血壓性腦出血92例，收到了令人滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性58例，女性34例；38～ 50歲者14例，51～70歲者68，71歲以上10例；發病到手術時間在7小時內者31例，8～24小時者52例，24小時以上者9例，最長1例為8天。出血部位：殼核出血34例，混合型31例，丘腦出血15例，腦葉出血12例。術前計算血腫量；20～60毫升者72例，大于60毫升者61例，淺昏迷者7例，深昏迷出現一側瞳孔散大腦痛者4例。

1.2 手術方法 穿刺點以距血腫中心最近為原則，避開顱內重要血管走行部位。據頭CT縮小比例系數確定穿刺深度。消毒，局麻。用骨錐錐顱，腦穿針穿刺。達計算深度后拔出針芯。用20ml注射器抽出血腫腔內液態血液或小的血凝塊，負壓不可過大。然后將日期產尿激酶6000U用5ml生理鹽水注入血腫腔，拔出腦穿針。6～12小時后再按原錐顱部位用腦穿刺，抽出已溶解液化的血腫液。一般穿刺2～4次后復查頭CT，待血腫殘余量小于原來的1/4時則停止穿刺。

1.3 治療效果 本組死亡20例，其中術前意識清楚或朦朧狀態者61例，死亡2例，死亡率3.3%。淺昏迷者16例，死亡3例，死亡率18.8%，中度昏迷者8例，死亡4例，死亡率50%。深昏迷、腦疝者11例，死亡10例，死亡率約90%，本組總死亡率為21.7%。存活的72例，住院2周至3個月不等，其術前的肢體癱瘓或語言障礙等神經功能缺失癥狀均有明顯改善。達到生活自理者54人，3個月后恢復工作10人，需人護理者8人。

2 討論

高血壓性腦出血內科保守治療死亡率可高達62～92%，外科開顱手術死亡率為8～51%。盡管開顱手術可降低死亡率、但開顱手術對患者損傷大，腦組織破壞加重，術后神經功能恢復常不滿意[1]。用錐顱穿刺的方法治療內囊出血，方法簡便易行，對患者損傷小[2]。但因不能吸出血腫腔內的血凝塊，只能在亞急性和慢性病人中應用。我們在此基礎上采用血腫腔內注入尿激酶的辦法，使血腫腔內血塊溶解再抽出，解決了急性期腦出血凝血塊不能清除的問題，可用于各期的腦出血患者。本組患者未經特殊選擇，血腫量在20ml以上即用本法治療，與開顱血腫清除術相比，本法更注重神經功能的保留。從本組治療結果可以看出術后在較短時間內能達到生活自理者比例相當高，這是開顱手術所不能比擬的。我們體會內側型出血尤其是優勢半球，用本法治療對日后神經功恢復明顯優于開顱術，后者對功能恢復不利。另外，高齡患者或合并有糖尿病，心、腎功能較差者對開顱手術耐受性差，可首選本法治療。我們收治的病例中最大81歲，也收到了滿意的效果。手術時機的選擇：在一組開顱手術清了作腦出血資料中認為，早期手術清除血腫有利于神經功能復[3]。但也有學者認為在發病24小時內患者處于類休克狀態，此時手術危險性太大。我們體會錐顱穿刺對患者腦組織損傷很小，無加重病情之憂。實踐證明早期穿刺即使清除血腫的一少部分，患者的癥狀和體征也會有明顯的改善。這與其他作者采用超早期開顱血腫清除術獲得較好的效果結論是一致的。早期穿刺清除部分血腫可使血腫腔內壓力降低，對周圍正常腦組織壓迫減輕，使腦水腫范圍減小，尤其是內側型腦出血，清除部分血腫后能減輕對中線結構的壓迫，對改善意識狀態明顯有益。從本組的死亡率來看，與之有關的重要因素是患者的意識狀態和血腫量。術前深昏迷或已有一側或雙側瞳孔散大患者，雖然穿刺抽出較多血腫液，死亡率仍高達90%以上，而血腫量大在于60ml者死亡率也明顯增高。可能與腦組織原發損害害重或高顱壓明顯有關，本法不能在短時間內徹底解除高顱壓癥狀，故對已民形成腦疝者以選擇開顱手術為宜。如果適應癥選擇恰當，本手術效相當確切。復查頭CT仍有部分血液殘留者多是血腫腔較大，穿刺位置業在血腫中心所致。只要對周圍正常腦組織壓迫不重，患者癥狀有改善，更換部位反復穿刺并無必要，可待其自然吸收。由于選擇的病例血腫量超過20ml，目標較大，徒手穿刺完全可代替立體定向儀。

需注意的是此種方法是在盲視下操作，要求手術者必須熟息顱內各重要血管走行部位，避開硬腦膜中動脈及側裂血管。一旦有繼發出血跡象，應立即開顱行血腫清除術。

參考文獻：

[1]袁明，謝萬福.腦出血開顱手術與鉆孔引流的療效對比[J].神經損傷與功能重建， 2015，10（3）：250-251.

[2]郝學軍，劉培霞.錐顱血腫穿刺抽吸引流15例臨床應用體會[J]. 甘肅科技，2015，31（19）：139-140.

[3]游潮，蔡博文，易章超，等.小骨窗微創傷手術治療高血壓腦出血[J].四川醫學， 2007，28（4）：414-415.