經橈動脈入徑直接經皮冠狀動脈介入治療術聯合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床療效研究

張 麗，丁世芳，蔣桔泉，陳志楠，盧 青，付文波，彭 毅

·論著·

經橈動脈入徑直接經皮冠狀動脈介入治療術聯合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床療效研究

張 麗，丁世芳，蔣桔泉，陳志楠，盧 青，付文波，彭 毅

目的 探討經橈動脈入徑直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術聯合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的臨床療效。方法 選取2014年2月—2015年2月在廣州軍區武漢總醫院成功行急診PCI術的STEMI患者95例。根據入徑方式，將其分為經股動脈入徑組(n=45)和經橈動脈入徑組(n=50)。比較兩組的穿刺成功率、PCI術成功率，術后遠端血流心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級、血紅蛋白下降幅度，術后1 h 心電圖ST段回落≥50%比例，術后1周左心室射血分數(LVEF)，術后出血情況，術后入住冠心病重癥監護室(CCU)時間、總住院時間，住院期間及隨訪6個月內主要心血管事件(MACE)發生情況，歐洲生命質量量表(EQ-5D)評價情況。結果 兩組穿刺成功率、PCI術成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后TIMI血流分級、術后血紅蛋白下降幅度、術后1 h心電圖ST段回落≥50%比例、術后1周LVEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后TIMI輕度出血比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而TIMI重度出血比例比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組入住CCU時間、總住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。住院期間及隨訪6個月內，兩組MACE發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。EQ-5D評價中，兩組行動能力、日常活動能力及焦慮/抑郁3個維度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而自我照顧能力、疼痛/不適2個維度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 經橈動脈入徑直接PCI術聯合替羅非班治療STEMI的臨床療效較好，可以縮短患者入住CCU時間和總住院時間，降低術后TIMI重度出血比例，改善患者預后和生活質量，值得在臨床上推廣應用。

心肌梗死；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；替羅非班；治療結果

張麗，丁世芳，蔣桔泉，等.經橈動脈入徑直接經皮冠狀動脈介入治療術聯合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床療效研究[J].中國全科醫學，2016，19(10)：1156-1160.[www.chinagp.net]

Zhang L,Ding SF,Jiang JQ,et al.Clinical effect of trans-radial primary percutaneous coronary intervention combined with tirofiban in patients with acute ST-elevation myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1156-1160.

急性心肌梗死(AMI)是冠心病患者的主要死亡原因之一，臨床治療原則為盡早開通梗死動脈，恢復冠狀動脈血流灌注，挽救瀕死心肌，縮小梗死心肌范圍。循證醫學證據表明，及時再灌注治療可明顯改善AMI患者的預后情況，降低患者病死率和再梗死發生率[1-2]，而直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術開創了AMI現代治療的新紀元。AMI患者多處于高凝、高血栓負荷狀態，聯合應用抗凝、抗血小板藥物治療，對保持患者血管開通后的血流持續暢通、減少PCI術引起的血栓脫落和血栓形成事件有重要作用。替羅非班是一種血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可阻斷纖維蛋白原與血小板表面活化膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結合，從而抑制血栓形成，被廣泛應用于PCI圍術期的血栓處理，但可增加出血和血小板減少等的發生風險[3]。與傳統經股動脈入徑直接PCI術相比，經橈動脈入徑直接PCI術具有創傷小、局部出血和血管并發癥少等優點。本研究旨在探討經橈動脈入徑直接PCI術聯合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的臨床療效，以期為STEMI患者的臨床治療和預后改善提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年2月—2015年2月在廣州軍區武漢總醫院行急診PCI術的STEMI患者97例，以其中穿刺成功的95例為研究對象。STEMI診斷標準參照美國心臟病協會和美國心臟學會制定的《ST段抬高型心肌梗死指南》[4]。納入標準：(1)年齡≥17歲；(2)STEMI時間≤12 h。排除標準：(1)心功能Killip分級為Ⅳ級，或心源性休克、血流動力學不穩定；(2)溶栓后行補救性PCI術；(3)存在抗凝、抗血小板治療禁忌證；(4)嚴重肝腎功能不全；(5)對替羅非班過敏；(6)橈動脈搏動細弱，尺動脈通暢(Allen′s)試驗陰性或疑似陽性；(7)術中變更穿刺入徑。根據直接PCI術的入徑方式，將患者分為經股動脈入徑組(n=45)和經橈動脈入徑組(n=50)。研究通過了本院倫理委員會批準，開始前患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 (1)確診后，兩組均給予替羅非班注射液(武漢遠大制藥集團有限公司生產，生產批號：140901)，冠狀動脈造影提示存在明顯血栓者采用冠狀動脈內用藥，無明顯血栓者采用靜脈內用藥。先以10 μg/kg靜脈推注，3 min內推注完畢，而后以0.15 μg·kg-1·min-1微量泵持續泵入36 h。(2)所有患者行直接PCI術前，均給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司生產，生產批號：BJ25152)300 mg嚼服，氯吡格雷(杭州賽諾菲制藥有限公司生產，生產批號：5A431)600 mg頓服。(3)手術的實施及干預血管徑路、介入治療策略等由心臟專科介入醫生決定。術者有10年以上心臟介入治療經驗(≥150例/年)，包括選擇性經橈動脈造影及PCI術，但缺乏對AMI患者經橈動脈行直接PCI術的經驗。術中所用支架為西羅莫司藥物涂層支架(山東吉威醫療制品有限公司生產)。(4)術后給予無禁忌證患者拜阿司匹靈(100 mg/次、1次/d)，氯吡格雷(75 mg/次、1次/d)等治療，至少維持12個月。

1.2.2 一般資料收集 采用查閱電子病歷的方法，收集患者的一般資料，包括性別、年齡、血壓、血肌酐水平、既往PCI術史、心功能分級、合并癥及冠狀動脈造影結果。

1.2.3 觀察指標 (1)穿刺成功率(以成功置入鞘管為穿刺成功)、PCI術成功率〔以罪犯血管開通，遠端血流心肌梗死溶栓試驗(TIMI)2～3級，術后無主要心血管事件(MACE)發生為PCI術成功〕[5]。(2)術后TIMI血流分級、血紅蛋白下降幅度，術后1 h 心電圖ST段回落≥50%比例，術后1周左心室射血分數(LVEF)。(3)術后出血情況：TIMI嚴重出血，術后血紅蛋白下降幅度≥30 g/L，心包填塞，顱內出血，輸血，穿刺相關部位出血(包括腹膜后血腫、假性動脈瘤等需要輸血)；TIMI輕度出血，術后血紅蛋白下降幅度<30 g/L，皮膚黏膜出血，自發性肉眼血尿、嘔血、咯血[6-7]。(4)術后入住冠心病重癥監護室(CCU)時間、總住院時間。(5)住院期間及隨訪6個月內MACE發生情況，包括死亡、再發心肌梗死、支架內血栓形成、靶血管重建(PCI術或冠狀動脈旁路移植術)及卒中。(6)生活質量評價：PCI術后24 h，采用歐洲生命質量量表(EQ-5D)[8]健康描述系統對患者的生活質量進行評價。量表共包括行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛/不適、焦慮/抑郁5個維度，每個維度包括無困難、中度困難、重度困難3個水平。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 (1)兩組性別、平均年齡、血壓、血肌酐、既往PCI術史、心功能分級及合并癥比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。(2)兩組罪犯血管、病變血管數目、平均置入支架數及支架總長度比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組觀察指標比較 (1)兩組穿刺成功率、PCI術成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。(2)兩組術后TIMI血流分級、術后血紅蛋白下降幅度、術后1h心電圖ST段回落≥50%比例、術后1周左心室射血分數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。(3)兩組術后TIMI輕度出血比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而TIMI重度出血比例比較，差異有統計學意義(P<0.05)。(4)兩組入住CCU時間、總住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。(5)住院期間及隨訪6個月內，經股動脈入徑組死亡5例，再發心肌梗死2例，靶血管重建1例，卒中1例，MACE發生率為20.0%(9/45)；經橈動脈入徑組再發心肌梗死1例，支架內血栓形成1例，MACE發生率為4.0%(2/50)。兩組MACE發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。(6)EQ-5D評價中，兩組行動能力、日常活動能力及焦慮/抑郁3個維度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而自我照顧能力、疼痛/不適2個維度比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

隨著介入技術的開展和不斷進步，直接PCI術成為STEMI患者快速血運重建的首選方法。近年來由于經橈動脈介入專用器械(如親水性鞘管及導絲)的出現，經橈動脈入徑直接PCI術已不僅僅局限于簡單冠狀動脈病變。既往研究結果表明，對于高容量心臟介入中心和熟練掌握經橈動脈入徑的PCI術者，可以選擇經橈動脈徑路對AMI等急癥患者進行PCI術[9]。也有研究結果表明，對于AMI患者，直接PCI術聯合阿昔單抗或替羅非班等血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可顯著改善患者的冠狀動脈血流和心肌再灌注，降低PCI術后無復流風險[10-11]。本研究結果顯示，經橈動脈入徑組患者的穿刺成功率、PCI術成功率及術后TIMI血流3級比例高于經股動脈入徑組，術后1h心電圖ST段回落≥50%比例也高于經股動脈入徑組，但差異無統計學意義，這與Jinnouchi等[12]的研究結果一致。另外，本研究結果顯示，經橈動脈入徑組患者的入住CCU時間和總住院時間縮短，這也在一定程度上反映出經橈動脈入徑直接PCI術可以減少患者的醫療負擔。

表1 兩組基本情況比較

注：a為t值；PCI=經皮冠狀動脈介入治療；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 兩組冠狀動脈造影結果比較

注：a為t值

表3 兩組觀察指標比較

注：a為t值；TIMI=遠端血流心肌梗死溶栓試驗，CCU=冠心病重癥監護室

表4 術后24 h兩組EQ-5D量表評價情況比較〔n(%)〕

注：EQ-5D=歐洲生命質量量表

強化抗凝、抗血小板藥物治療及傳統的經股動脈入徑直接PCI術，可以降低AMI患者的缺血事件復發風險，但增加患者的出血風險。目前，國際上尚無統一的臨床終點事件(包括缺血和出血)定義。根據不同出血定義和研究對象納入標準，經橈動脈入徑直接PCI術是否可以減少患者的術后出血風險尚無定論。Cantor等[13]對50例經橈動脈或股動脈行急診或補救性PCI術AMI患者(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑使用率為94.0%，溶栓藥物使用率為66.0%)的臨床資料進行分析，發現不同入徑方式患者的嚴重出血發生率無差異，而其使用的嚴重出血定義為術后血紅蛋白下降>50 g/L或血細胞比容下降≥15.0%。Romagnoli等[14]進行的隨機對照研究結果顯示，經橈動脈入徑直接PCI術可以降低患者的嚴重出血和穿刺部位出血風險，其使用的嚴重出血定義為術后血紅蛋白下降幅度>30 g/L。既往研究結果顯示，在接受PCI術的患者中，相比于肝素加血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，比伐盧定具有降低患者出血風險和死亡率的優勢，且不增加患者MACE發生率[15]。本研究發現，與經股動脈入徑組患者相比，經橈動脈入徑組的術后TIMI嚴重出血比例較低。這可能與經股動脈入徑組患者的年齡、心功能Ⅲ級比例及血清血肌酐水平有關；也可能是因為本研究屬觀察性研究，存在一定的選擇偏倚。

血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可以提供有效的抗血小板作用，減少血栓負荷和繼發的遠端微循環栓塞，降低PCI 術后的MACE發生率，從而改善患者預后[16]。Mehta等[17]對STEMI患者進行亞組分析發現，與經股動脈入徑直接PCI術相比，經橈動脈入徑患者的30 d主要終點事件(死亡、心肌梗死、卒中、非冠狀動脈動脈旁路移植術主要出血)及全因死亡發生率較低，但這在急性非SIEMI患者中并無明顯差異。Mamas等[18]對46 128例STEMI患者的臨床資料進行分析，發現隨訪30 d后，經橈動脈入徑直接PCI術患者的死亡率和住院期間MACE發生率降低。本研究結果也顯示，住院期間及隨訪6個月后，經橈動脈入徑組患者的MACE發生率低于經股動脈入徑組，其中死亡率也低于經股動脈入徑組。Koltowski等[19]采用EQ-5D量表對STEMI患者的PCI術后生活質量進行評估，發現經橈動脈入徑患者的術后生活質量較高，行動能力和自我照顧能力等維度均優于經股動脈入徑患者。本研究也采用EQ-5D量表對患者的術后24 h生活質量進行評價，結果顯示，經橈動脈入徑組患者在量表5個維度中的存在中/重度困難比例均低于經股動脈入徑組，但只有自我照顧能力和疼痛/不適2個維度的差異有統計學意義。

綜上所述，經橈動脈入徑直接PCI術聯合替羅非班治療STEMI的臨床療效較好，可以縮短患者的入住CCU時間和總住院時間，減少術后TIMI嚴重出血率，降低MACE發生率，并有利于提高患者的術后生活質量。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，故存在一定的局限性，所得結果仍需要大規模臨床研究的證實。

作者貢獻：張麗進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；張麗、彭毅進行試驗實施、評估、資料收集；丁世芳、蔣桔泉、陳志楠、盧青、付文波進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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Clinical Effect of Trans-radial Primary Percutaneous Coronary Intervention Combined With Tirofiban in Patients With Acute ST-elevation Myocardial Infarction

ZHANGLi,DINGShi-fang,JIANGJu-quan,etal.GraduateSchool,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of trans-radial primary percutaneous coronary intervention(PCI) combined with tirofiban in patients with acute ST-elevation myocardial infarction(STEMI).Methods From February 2014 to February 2015,we enrolled 95 STEMI patients who underwent successful emergency PCI in Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Area Command.According to entry method,the patients were divided into femoral artery entry group(n=45) and radial artery entry group(n=50).Comparison was made between the two groups in the success rate of puncture,the success rate of PCI,thrombolysis in myocardial infarction trial of distal blood flow(TIMI) grade of blood flow after surgery,the decrease degree of hemoglobin,the proportion of patients with≥50% resolution of ST-segment involved in infarction one hour after surgery,LVEF one week after surgery,postoperative bleeding status,postoperative coronary intensive care unit(CCU) time,total hospitalization time,major adverse cardiac event(MACE) during hospitalization and 6-month follow-up and EQ-5D results.Results The two groups were not significantly different in the success rate of puncture and the success rate of PCI(P>0.05).The two groups were not significantly different in TIMI grade of blood flow,the decrease degree of hemoglobin after surgery,the proportion of patients with ≥50% ST-segment resolution one hour after surgery and LVEF one week after surgery(P>0.05).The two groups were not significantly different in the proportion of patients with mild TIMI bleeding(P>0.05) but were significantly different in the proportion of severe TIMI bleeding(P<0.05).The two groups were significantly different in CCU time and total hospitalization time(P<0.05).The two groups were significantly different in the incidence of MACE during hospitalization and 6-month follow up(P<0.05).In the evaluation of EQ-5D,the two groups were not significantly different in the three dimensions of movement ability,ability of daily activity and anxiety/depression(P>0.05),while the two groups were significantly different in self-care ability and pain/discomfort(P<0.05).Conclusion Trans-radial primary PCI combined with tirofiban has good clinical efficacy,reduces CCU time and total hospitalization time,reduces the proportion of patients with severe TIMI bleeding after surgery and improves prognosis and quality of life of patients.Therefore,the therapy is worth clinical promotion and application.

Myocardial infarction;Angioplasty,balloon,coronary;Tirofiban;Treatment outcome

510515廣東省廣州市，南方醫科大學研究生學院(張麗，丁世芳)；廣州軍區武漢總醫院心血管內科(蔣桔泉，陳志楠，盧青，付文波，彭毅)

丁世芳，510515廣東省廣州市，南方醫科大學研究生學院；E-mail：DSFWH@163.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.011

2015-12-03；修回日期：2016-02-15)

王鳳微)