中藥足浴對維持性血液透析患者睡眠質量和癥狀困擾的影響研究

李九紅，黃伶智，任小紅，趙 靜，唐漫漫

·論著·

·中醫·中西醫結合研究·

中藥足浴對維持性血液透析患者睡眠質量和癥狀困擾的影響研究

李九紅，黃伶智，任小紅，趙 靜，唐漫漫

目的 探討中藥足浴對維持性血液透析患者睡眠質量和癥狀困擾的影響。方法 以2013年4月—2014年3月在中南大學湘雅醫院血液透析中心進行維持性血液透析治療的76例患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為干預組和對照組，每組38例。對照組僅接受醫院常規宣教，干預組在接受醫院常規宣教的基礎上再接受為期8周的中藥足浴。采用中文版匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)與透析患者癥狀困擾量表(DSI)比較兩組睡眠質量和癥狀困擾情況。結果 干預前兩組患者PSQI總分及各維度得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后干預組的主觀睡眠質量、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能障礙得分及PSQI總分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而入睡時間、睡眠效率及催眠藥物得分雖低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。干預組干預后PSQI總分及各維度得分均有所降低，差異有統計學意義(P<0.01)；對照組干預后PSQI總分及各個維度得分有所降低，但差異無統計學意義(P>0.05)。干預前，兩組患者DSI總分及各維度得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后干預組的DSI總分、癥狀困擾程度、癥狀嚴重程度及癥狀發生數目得分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組癥狀出現頻率得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預組干預后各維度得分及DSI總分均降低，差異有統計學意義(P<0.01)；對照組干預后各維度分值及DSI總分有所降低，但差異無統計學意義(P>0.05)。干預組干預后在入睡困難、瘙癢、煩躁、性興奮困難、肌肉痙攣、皮膚干燥、擔心、焦慮、悲傷、注意力不集中和緊張的癥狀發生率較干預前下降，差異有統計學意義(P<0.05)；入睡困難、易醒、瘙癢、煩躁、性欲減退、性興奮困難、皮膚干燥、擔心、頭暈、焦慮、悲傷、咳嗽、不安腿得分較干預前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 中藥足浴干預可有效改善維持性血液透析患者睡眠質量，減輕癥狀困擾。

維持性血液透析；中藥足浴；睡眠質量；癥狀困擾

李九紅，黃伶智，任小紅，等.中藥足浴對維持性血液透析患者睡眠質量和癥狀困擾的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19(10)：1207-1212.[www.chinagp.net]

Li JH,Huang LZ,Ren XH,et al.Effects of TCM foot-bath therapy on the sleep quality and symptom distress of maintenance hemodialysis patients[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1207-1212.

我國終末期腎臟病(ESRD)發病率逐年升高，患者基數較大，目前尿毒癥患者已超過150萬，且以(10～15)萬/年的速度增長，維持性血液透析(MHD)是ESRD患者主要的腎臟替代治療[1-2]。MHD患者普遍主訴睡眠質量差、失眠易醒、睡眠效率低、醒后難以再次入睡及白天嗜睡等睡眠問題，且此類患者遭受來自疾病本身軀體癥狀及透析治療相關癥狀的雙重折磨。國外研究顯示，MHD患者的癥狀困擾可降低患者的生活質量，并與患者發病率及死亡率密切相關[3-5]。因此，如何通過有效可行的干預措施改善血液透析患者的睡眠質量，減輕癥狀困擾是目前臨床護理所面臨的一個重要課題。本研究通過對MHD患者實施中藥足浴干預，在改善患者睡眠質量、減輕癥狀困擾方面取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年4月—2014年3月在中南大學湘雅醫院血液透析中心進行MHD治療的76例患者。納入標準：(1)年齡18～75歲，平均年齡(58.7±13.8)歲，MHD治療≥3個月，前3個月內無透析方式改變及外科手術史；(2)存在睡眠障礙，匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)總分>7分；(3)試驗期間病情穩定；(4)取得同意，自愿參與，理解并配合研究。排除標準：(1)合并嚴重心血管、呼吸、肝臟及血液系統疾病；(2)有全身性疾病如感染、疼痛、手術等，以及外界環境干擾等因素引起的失眠；(3)存在溝通交流障礙、人格障礙、精神異常、智力或思維異常無法配合；(4)足部有潰爛、糖尿病足等，不適宜足浴。采用隨機數字表法將患者隨機分為干預組和對照組，每組38例。

1.2 干預方法 對照組在入組后僅接受醫院常規宣教。干預組接受中藥足浴干預共8周，主要的干預內容如下：(1)干預前準備:咨詢湖南中醫藥大學附屬第一醫院和湖南中醫藥大學附屬第二醫院腎內科知名教授提出的足浴藥方、干預療程和足浴操作方法。(2)講解中藥足浴原理及足浴藥方:向每位研究對象詳細講解中藥足浴原理及足浴藥方。本研究中藥足浴組方為：藿香30 g，佩蘭15 g，紅花10 g，生地黃30 g，當歸20 g，白芍30 g。本方以芳香化濁、養血活血、補血祛瘀的功效達到鎮靜安神的作用。(3)發放干預藥材:向所有研究對象免費發放中藥藥材，按照藥方劑量要求用紗布包裝成袋，于患者透析日發放到手，并詳細講解具體操作方法和要求，直到研究對象完全理解此方法。(4)足浴操作方法:首先將開水倒入足浴桶內，將中藥藥材用紗布袋包好放入桶內，先將雙腳放于桶上方熱氣熏蒸，待水溫降至38～43 ℃即可將雙腳放入桶內進行足浴。一般泡足浴桶的高度最好達到小腿肚，即膝蓋以下；每晚睡前中藥足浴1次，4周為1個療程；每次足浴時間一般為30～40 min，以泡至后背感覺略潮，或者額頭出汗為度；老人每日臨睡前泡腳30 min以下為佳；但若泡腳時出現不舒適、大汗淋漓、心跳加速、頭暈等癥狀應立即停止，臥床休息。研究者以直觀形象示范中藥足浴操作方法，如足浴水溫、足浴容器、足浴時間等。(5)每日記錄：將每晚足浴情況記錄下來，如在泡腳過程中有任何不舒適癥狀應詳細記錄。

1.3 調查工具

1.3.1 一般資料問卷 包括年齡、性別、原發病、職業情況、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫療付費方式、是否服用催眠藥物、慢性腎臟病病程等。

1.3.2 PSQI 該量表有18個自評條目，分為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙共7個因子，每個因子按0、1、2、3計分，累計各因子得分為PSQI總分，總分范圍0～21分，得分越高表示睡眠質量越差[6]。此表已在國內由劉賢臣等[7]進行信度和效度的檢驗，認為適合國內患者應用。按照中國常模標準，PSQI總分在7分以上為睡眠量低下，其靈敏度為98.3%，特異度為90.2%(Kappa=0.89，P<0.01)，PSQI 7個因子和各條目間的Cronbach′s α分別為0.842 0和0.851 9。

1.3.3 透析患者癥狀困擾量表(DSI) 由Weisbord等[8]研制，共30個條目。將癥狀發生頻率及嚴重程度納入調查，主要評估患者過去1周內出現的癥狀及頻率、嚴重程度、困擾程度。癥狀以有或無的形式調查(無=0，有=1)，癥狀頻率及癥狀嚴重程度采用Likert 4級評分法(1=偶爾/輕微，2=有時/中度，3=經常/重度，4=總是/非常嚴重)，其中癥狀困擾程度采用Likert 5級評分法(0=無困擾，1=輕微困擾，2=中度困擾，3=重度困擾，4=極重度困擾)。得分越高說明癥狀困擾越嚴重。國外研究已證實該量表具有良好的信、效度。該量表Cronbach′s α為0.923，內容效度為0.939。本研究根據英文版的DSI量表，首先譯成中文，再由外語專業教師和護理學科教授回譯，對問卷翻譯準確性進行評估確認，翻譯后的量表經過預試驗，顯示該量表的重測效度為0.917，內部一致性Cronbach′s α為0.868。

1.4 測評方法 分別在干預前及干預8周后用上述量表對兩組患者的睡眠質量和癥狀困擾進行評定。問卷采取現場發放與回收的方式。原則上均由研究對象自主填寫，對問卷填寫要求及出現的疑問由研究者采用統一指導語解釋說明，隨即研究者及時檢查，保證問卷填寫的完整性和正確性，問卷有效回收率為100.0%。

1.5 統計學方法 系用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，采用χ2檢驗和Wilcoxon秩和檢驗對兩組一般資料的均衡性進行比較，采用獨立樣本t檢驗及非參數檢驗進行干預前后兩組得分的比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、職業情況、家庭人均月收入、醫療付費方式、慢性腎臟病病程、原發病及是否服用催眠藥物間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組干預前后PSQI得分比較 干預前兩組患者PSQI總分及各維度得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后干預組的主觀睡眠質量、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能障礙得分及PSQI總分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而入睡時間、睡眠效率及催眠藥物得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預組干預后PSQI總分及各維度得分均有所降低，差異有統計學意義(P<0.01)；對照組干預后PSQI總分及各維度得分有所降低，但差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組一般資料比較 〔n(%)〕

注：a為Z值,b為校正值

表2 兩組干預前后PSQI得分比較±s，分)

注：與干預前比較，aP<0.05；PSQI=匹茲堡睡眠質量指數量表

2.3 兩組干預前后DSI得分比較 干預前兩組患者DSI總分及各維度得分比較，差異均無統計學意義；干預后干預組的DSI總分、癥狀困擾程度、癥狀嚴重程度及癥狀發生數目得分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組癥狀出現頻率得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預組干預后各維度得分及DSI總分均降低，差異有統計學意義(P<0.01)；對照組干預前后各維度得分及DSI總分也有所降低，但差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.4 兩組干預前后癥狀發生率和困擾程度比較 干預組干預后在入睡困難、瘙癢、煩躁、性興奮困難、焦慮、悲傷、注意力不集中、肌肉痙攣、皮膚干燥、擔心和緊張的癥狀發生率較干預前下降，且差異有統計學意義(P<0.05)；入睡困難、易醒、瘙癢、煩躁、性欲減退、性興奮困難、焦慮、悲傷、皮膚干燥、擔心、頭暈、咳嗽、不安腿得分較干預前降低，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

3.1 中藥足浴干預對MHD患者睡眠質量的影響 研究發現，MHD患者的睡眠障礙發生率可高達60%～80%，睡眠障礙主要表現為睡眠質量差、失眠易醒、日間疲乏嗜睡、依賴催眠藥物、不安腿綜合征等，失眠是主要表現之一[9-10]。本研究結果顯示，中藥足浴干預后患者PSQI總分、主觀睡眠質量、睡眠時間、睡眠障礙及日間功能障礙得分均低于對照組。中藥足浴對睡眠質量的改善效果在較多研究中已經被證實，本研究中，對干預組MHD患者實施中藥足浴干預后，其睡眠質量較對照組明顯提高，說明中藥足浴能有效減輕MHD患者的睡眠障礙，改善睡眠質量。這與國內同類研究結果相似[11-13]。而對照組干預后PSQI總分及各維度分值也有所降低，但差異無統計學意義，可能的原因一方面是時間效應，調查從夏季開始直至冬季，季節的變換讓對照組患者睡眠有所改善，另一方面是常規護理干預也對對照組患者的睡眠有所改善。

中藥足浴療法的作用機制可參照經絡傳導理論、臟象學說和西醫的皮膚黏膜吸收與物理刺激原理,本研究足浴藥方加入發汗瀉濁、養血活血、養陰補血的中藥，通過藥液對足底反射區和穴位的刺激及滲透作用，使得經絡疏通，氣血運行，陰陽平衡。其機制是自身代償作用和皮膚排泄原理與中醫汗法理論結合在一起，利用皮膚的生物特性，發汗、彌散和超濾，使得毒素和水分隨汗液排出，起到皮膚透析的作用[14]。于敏等[15]研究結果表明足浴療法具有開腠、降濁、排毒、降黏、解聚、抗凝，補益氣血、調節免疫等功用，并對中藥足浴法治療慢性腎衰竭的可能作用機制進行分析探討，認為可能機制是中藥足浴具有發汗抗感染排毒、抑制血小板聚集、改善微循環、降壓降血脂、調節免疫、促進細胞恢復、消除蛋白尿的作用[16]。

本研究中藥足浴組方為：藿香、佩蘭、紅花、生地黃、當歸和白芍。本方中藿香為芳香化濕中藥，既能發汗以解表，又能化濕以止吐。佩蘭具有芳香化濁辟穢的功效，發表祛濕，辟穢和中。紅花活血通經、散瘀止痛。生地黃為清熱涼血，養陰生津；現代研究證明地黃具有明顯的鎮靜作用，有利于緩解高血壓患者的癥狀，明顯改善高血壓引起的失眠。當歸補血活血，具有增強機體免疫、保護肝腎功能、改善腎臟血流等功效。白芍具有養血柔肝、平肝止痛、斂陰收汗等功效。本方以芳香化濁、養血活血、補血祛瘀的功效達到鎮靜安神的作用。中藥足浴操作方法簡單易懂，經濟實惠，很少出現不良反應，患者易于掌握和接受，治療依從性高，對提高患者睡眠質量有顯著作用，值得在臨床護理工作中推廣和應用。

3.2 中藥足浴干預對MHD患者癥狀困擾的影響 眾多研究表明，MHD患者經受著較多的癥狀困擾，Weisbord等[17]的研究表明最常見的兩大癥狀是疲勞及瘙癢，半數以上的患者有骨關節痛，超過1/3的患者有足麻痹感、睡眠障礙、性欲下降、性喚起障礙。癥狀困擾嚴重影響著患者的生活質量，提示醫務人員應針對癥狀困擾的特點尋找有效的干預措施。干預組在接受中藥足浴干預后DSI總分、癥狀困擾程度、癥狀嚴重程度及癥狀發生數目得分均低于對照組，差異具有統計學意義，而癥狀出現頻率兩組間比較差異無統計學意義。說明中藥足浴對癥狀困擾的改善具有一定作用，減輕癥狀困擾程度和嚴重程度，降低癥狀出現的頻率和癥狀發生數目。干預組干預后在入睡困難、瘙癢、煩躁、性興奮困難、肌肉痙攣、皮膚干燥、擔心、焦慮、悲傷、注意力不集中和緊張的癥狀發生率較干預前下降；入睡困難、易醒、瘙癢、煩躁、性欲減退、性興奮困難、皮膚干燥、擔心、頭暈、焦慮、悲傷、咳嗽、不安腿在困擾程度得分較干預前減低，且差異具有統計學意義。提示中藥足浴對改善患者睡眠狀態、精神狀態和皮膚狀況有較好作用。這是因為本研究中藥藥方具有芳香化濁、養血活血、補血祛瘀的功效，改善睡眠質量的同時，排出毒素減輕皮膚瘙癢和干燥癥狀，進而患者心情舒暢，精神狀態改善，煩躁、擔心、焦慮、悲傷、緊張等情緒癥狀都有所改善。而對照組干預后DSI總分及各維度分值雖有所降低，但差異均無統計學意義。可能的原因是因為隨著時間的推移，患者感知的癥狀困擾越來越輕，由開始的頻繁忍受到后面的習以為常，故而對照組的癥狀困擾及各維度得分也均有所改善。

表3 兩組干預前后DSI得分比較±s，分)

注：與干預前比較，aP<0.01；DSI=透析患者癥狀困擾量表

表4 干預組干預前后癥狀發生率和困擾程度比較

注：a為χ2值

皮膚干燥和皮膚瘙癢大多是由于毒素沉積于皮下所致，毒素排不出去，而中藥足浴過程中，熱水的熱力作用促使患者發汗，從皮膚排出一部分毒素；同時中藥藥方中藿香、佩蘭屬于發汗解表藥，進一步促進足浴過程中多余的毒素從皮下排出。肌肉痙攣發生率也明顯降低，出現肌肉痙攣大部分的原因是由于血液透析患者液體攝入沒有嚴格控制，導致透析間期體質量增加，這就導致透析過程中快速脫水，造成血液循環容量迅速減少，機體為了維持血壓，四肢血管即發生代償性收縮，引起肌肉痙攣。而中藥足浴干預是每晚睡前進行足浴30～40 min，足浴使得出汗，帶走了體內多余的水分，從而肌肉痙攣發生率降低。煩躁、擔心、焦慮、悲傷、緊張等負性情緒也有所改善原因可能是因為經過8周的中藥足浴干預，患者睡眠質量提高，并且透析癥狀減少，困擾程度降低，患者有良好的精神狀態，沒有以往的眾多癥狀困擾，心理狀態也跟著好轉，不再因嚴重的皮膚瘙癢、入睡困難等問題導致情緒煩躁，也不再因為肌肉痙攣等癥狀而緊張，故而患者負性情緒也有所改善。結果還顯示性興奮困難、性欲減退也較干預前有所改善，有可能是因為患者睡眠質量改善后，心理精神狀態良好，更能追求和享受性生活，還有可能是因為患者不愿意再回答此問題，覺得有尷尬和不適，故而都偏向好的方面回答。

MHD患者普遍存在睡眠障礙，且遭受著較嚴重而頻繁的癥狀困擾，嚴重影響患者的生存質量。臨床上MHD合并睡眠障礙的患者大部分被醫務人員忽視，致使其長期睡眠質量差，引起焦慮、抑郁等負性情緒，生活質量明顯降低。本研究提示中藥足浴對提高MHD患者睡眠質量、減輕癥狀困擾有較明顯作用，且中藥足浴操作簡單易學，無副作用，可作為臨床改善MHD患者睡眠質量和癥狀困擾的護理方法。本研究未調查研究對象的隨訪資料，干預時間較短，未加入客觀生理指標，中藥藥方也可進一步探索和改善，故在今后的研究中可延長干預時間，增加隨訪資料的比較，加入客觀生理指標進行對比等。

作者貢獻：李九紅、黃伶智、任小紅進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；李九紅、趙靜、唐漫漫進行試驗實施、評估、資料收集；李九紅、黃伶智進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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Effects of TCM Foot-bath Therapy on the Sleep Quality and Symptom Distress of Maintenance Hemodialysis Patients

LIJiu-hong,HUANGLing-zhi,RENXiao-hong,etal.IntensiveCareUnitofCardiovascularSurgery,theSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410000,China

Objective To explore the effect of TCM foot-bath therapy on the sleep quality and symptom distress of maintenance hemodialysis patients.Methods A total of 76 maintenance hemodialysis patients in Hemodialysis Center of Xiangya Hospital of Central South University were enrolled from April 2013 to March 2014.The patients were divided into intervention group and control group with 38 cases in each group by random number table.The control group received routine health education;the intervention group received TCM foot-bath therapy for 8 weeks besides routine health education.The sleep quality and symptom distress of the two groups were compared by pittsburg sleep quality index (PSQI)scale of Chinese version and dialysis symptom index (DSI).Results No significant differences existed in the total score of PSQI and the score of each dimension between the two groups(P>0.05) before intervention.After intervention,the scores of subjective sleep quality,sleeping time,sleep disorders,daytime dysfunction score and the total score of PSQI of the intervention group were lower than those of the control group(P<0.05);the scores of sleep time,sleep efficiency and hypnotic drugs of the intervention group were lower than those of the control group but the difference was not significant(P>0.05).The total score of PSQI and the score of each dimension of the intervention group were lower after intervention than those before intervention(P<0.01);the total score of PSQI and the score of each dimension of the control group were lower after intervention than those of before intervention but the difference was not significant(P>0.05).No significant difference existed in the total score of DSI and the score of each dimension between the two groups(P>0.05) before intervention;after intervention,the total score of DSI and the scores of symptom distress degree,severity of symptom and numbers of symptoms were lower than those of the control group(P<0.05);but the difference of symptoms frequency between two groups was not significant(P>0.05).The total score of DSI and the score of each dimension of the intervention group were lower after intervention than those before intervention(P<0.01);the total score of DSI and the scores of each dimension of the control group were lower after intervention than those before intervention but the difference was not significant(P>0.05).The incidence rates of the symptoms of difficulty in falling asleep,pruritus,dysphoria,difficulty in sex excitement,muscle spasm,dry skin,worry,anxiety,sadness,inattention and tension of the intervention group were lower after intervention than those before intervention (P<0.05);the scores of difficulty in falling asleep,restless sleep,pruritus,dysphoria,sexual hypoactivity,difficulty in sex excitement,dry skin,worry,dizziness,anxiety,sadness,cough and restless leg of the intervention group were lower after intervention than those before intervention(P<0.05).Conclusion TCM foot-bath therapy can effectively improve sleep quality of patients with maintenance hemodialysis and alleviate symptom distress.

Maintenance hemodialysis;TCM foot-bath;Sleep quality;Symptom distress

410000 湖南省長沙市，中南大學湘雅二醫院心血管外科監護室(李九紅)，心內科(黃伶智)；中南大學護理學院(任小紅)；西藏大學護理學院(趙靜)；中南大學湘雅三醫院臨床技能中心(唐漫漫)

黃伶智，410000 湖南省長沙市，中南大學湘雅二醫院心內科；E-mail：1318549870@qq.com

R 459.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.021

2015-11-11；修回日期：2016-01-15)

石變華)