根據痰液黏稠度設定氣道濕化溫度對氣管切開機械通氣的影響＊?

姚　歡，張靜萍，喬國瑾，劉　明，周誼霞

(1.貴州醫科大學研究生院，貴州貴陽　550004; 2.貴州醫科大學附院，貴州貴陽　550004; 3.貴州醫科大學護理學院，貴州貴陽550004)

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根據痰液黏稠度設定氣道濕化溫度對氣管切開機械通氣的影響＊?

姚歡1，張靜萍2*，喬國瑾2，劉明2，周誼霞3

(1.貴州醫科大學研究生院，貴州貴陽550004; 2.貴州醫科大學附院，貴州貴陽550004; 3.貴州醫科大學護理學院，貴州貴陽550004)

［摘要］目的:觀察根據痰液黏稠度設定氣道濕化溫度對氣管切開機械通氣患者的影響。方法:將60例機械通氣患者隨機分為對照組和試驗組，對照組由護士根據經驗設定呼吸機吸入端溫度，試驗組根據患者痰液黏稠度評分表設定呼吸機吸入端溫度，觀察兩組患者試驗當天(第1天)、第2天、第3天、第4天痰液中α-酸性糖蛋白(AAG)、Ca(2 +)含量、pH值，并比較兩組24 h濕化罐內滅菌注射用水消耗量、24 h痰液總量及氣道相關并發癥發生率。結果:從第2天起，試驗組AAG含量逐漸減少，對照組AAG含量逐漸增加，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05) ;試驗組Ca(2 +)含量逐漸減少，對照組Ca(2 +)含量逐漸增加，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05) ;試驗組pH逐漸升高，對照組pH逐漸降低，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。從第2天起，同一時段試驗組24 h痰液總量及滅菌注射用水量較對照組多，差異有統計學意義(P＜0.05)。試驗組發生呼吸機相關性肺炎(VAP)、氣道黏膜出血及痰液堵塞等氣道相關并發癥較對照組少，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論:根據患者痰液黏稠度設定呼吸機氣道濕化溫度，更利于提高呼吸道的治療效果，降低氣道相關并發癥，提高氣道護理質量。

［關鍵詞］機械通氣;氣道濕化;溫度;痰;糖蛋白類

網絡出版時間: 2016－02－23網絡出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160223.2048.050.html

建立人工氣道是搶救危重患者生命的重要措施，但人工氣道建立后，上呼吸道對氣體的加溫、加濕功能喪失，因此，對氣道進行合理地加溫濕化至關重要。氣道濕化不足或濕化過度均會影響患者的治療效果，增加呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率［1－2］，VAP一旦發生，死亡率可高達50%［3］。“理想”的氣道濕化的爭論持續不斷［4］，每一種濕化方法都各有利弊，對于呼吸機濕化溫度設定的觀點也不盡一致。目前，臨床上使用呼吸機時，濕化溫度的設定通常由護士根據自己的主觀判斷，缺乏科學性和規范性，容易造成濕化效果不理想，影響機械通氣的質量和患者的預后。本研究認為根據患者痰液黏稠度設置呼吸機吸入端溫度更利于提高氣道濕化效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年7月～2015年11月急診ICU、綜合ICU氣管切開行機械通氣患者60例，男39例，女21例，年齡(54.40±13.44)歲，患者隨機分為試驗組和對照組，每組30例。排除標準:氣道內吸出血性分泌物患者;入院前肺部感染患者;病情、治療及用藥方面相差較大患者;血氣指標波動大，痰培養陽性患者;中途轉科、轉院及死亡患者。重癥監護病房溫度(24±1.5)℃，空氣相對濕度為(60 ±20) %［5］。

1.2吸入端溫度

對照組由護士根據工作經驗對呼吸機吸入端溫度進行調節。試驗組參考AARC2010［6］痰液分級標準，自制痰液黏稠度評分表(見表1)，根據痰液黏稠度Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度(總分0～2分為Ⅲ度痰; 3～5分為Ⅱ度痰; 6～8分為Ⅰ度痰)分別設置吸入端溫度32～33.9℃、34～35.9℃及36～37℃。鑒于氣管切開患者病程中氣道分泌物性狀是變化的，所以痰液黏稠度評分由護士每次吸痰后進行評定，以確定濕化溫度。

表1　痰液黏稠度評分表Tab.1 Sputum viscosity scores

1.3觀察指標

1.3.1痰液α-酸性糖蛋白(AAG)、Ca2 +含量、pH值于試驗當天(第1天)、第2天、第3天、第4天的同一時間段(早晨8∶00～9∶00)由專人收集痰標本，在2 h內液化處理，取痰液2～3 mL，加入4倍體積的0.1%二硫蘇糖醇(DTT)，漩渦振蕩器震蕩15 s，加入等體積二硫蘇糖醇的磷酸緩沖液(PBS)，震蕩5 min，用紗布過濾; 2 000 r/min離心10 min，取上清液ELISA法測定AAG，用生化分析儀測定Ca2 +含量，用pH測試儀測定pH值。

1.3.2 24 h痰液總量和滅菌注射用水消耗量24 h痰液總量(mL) =24 h吸痰瓶內總液體量－500 mL消毒液－24 h吸痰前后沖管液量。滅菌注射用水為呼吸機濕化罐內的添加液，24 h滅菌注射用水消耗量(mL) =24 h呼吸機濕化罐內消耗的滅菌注射用水總量。

1.3.3氣道相關并發癥氣道相關并發癥包括VAP、氣道黏膜出血(試驗階段出現2次以上痰中帶血)及痰液堵管(試驗階段出現2次以上吸痰管堵塞)。VAP是指機械通氣48 h后，胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影;并滿足下述至少2項: (1)體溫＞38℃或＜36℃; (2)外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L; (3)氣管、支氣管內出現膿性分泌物［7］。

1.4統計學方法

運用SPSS 21.0建立數據庫并進行統計分析，計量資料符合參數檢驗條件，用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1吸入氣體溫度

對照組吸入端氣體溫度(32.69±0.56)℃，試驗組吸入端氣體溫度(35.07±1.38)℃，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2痰液AAG、Ca2 +含量及pH值

兩組患者痰液AAG、Ca2 +含量及pH值比較，試驗第1天差異無統計學意義(P＞0.05)。從第2天起，試驗組AAG含量逐漸減少，對照組AAG含量逐漸增加，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05) ;試驗組Ca2 +含量逐漸減少，對照組Ca2 +含量逐漸增加，兩組比較差異有統計學意義(P＜ 0.05) ;試驗組pH逐漸升高，對照組pH逐漸降低，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2　兩組機械通氣患者痰液AAG、Ca2 +含量及pH值(±s)Tab.2　The results of AAG Ca2 +and pH value in two groups

表2　兩組機械通氣患者痰液AAG、Ca2 +含量及pH值(±s)Tab.2　The results of AAG Ca2 +and pH value in two groups

痰液成分　　時間　　試驗組　　對照組t　 P AAG(mg/L)第1天7.60±0.14　 7.23±0.12 10.991＜0.05 79.21±6.42 78.44±7.21 0.437＞0.05 第2天　76.09±7.33 80.81±8.21 2.349＜0.05 第3天　73.20±5.91 82.33±7.16 5.386＜0.05 第4天　70.07±6.18 89.41±8.04 10.446＜0.05 Ca2 +(mol/L)第1天　0.51±0.07　 0.49±0.07 0.107＞0.05 第2天　0.49±0.06　 0.54±0.08 2.739＜0.05 第3天　0.43±0.07　 0.61±0.10 8.077＜0.05 第4天　0.39±0.05　 0.69±0.07 19.101＜0.05 pH　　第1天　7.39±0.11　 7.41±0.09 0.771＞0.05 第2天　7.44±0.14　 7.36±0.12 2.376＜0.05 第3天　7.53±0.10　 7.31±0.14 7.004＜0.05 第4天

2.3 24 h痰液總量及滅菌注射用水量

從試驗第2天起，同一時段試驗組24 h痰液總量及滅菌注射用水量較對照組多，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4氣道相關并發癥

試驗組發生VAP、氣道黏膜出血及痰液堵塞等氣道相關并發癥較對照組少，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表3　兩組機械通氣患者24 h痰液總量及滅菌注射用水量(±s，mL)Tab.3 Comparison of 24 h total sputum volume and consumption of sterile water for injection between two groups

表3　兩組機械通氣患者24 h痰液總量及滅菌注射用水量(±s，mL)Tab.3 Comparison of 24 h total sputum volume and consumption of sterile water for injection between two groups

分組　　第2天　第3天　第4天滅菌注射用水量　　痰液總量　滅菌注射用水量　　痰液總量　滅菌注射用水量　　痰液總量試驗組　941.25±20.67　 86.27±12.17　 890.57±24.95　 82.34±15.12　 860.72±20.07　 80.21±14.11對照組　672.44±24.25　 62.33±10.12　 602.41±27.34　 54.32±12.17　 634.30±25.31　 50.17±10.22 t 46.207　8.284　42.642　7.897　38.245　9.444 P ＜0.05　　＜0.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05

表4　兩組機械通氣患者發生氣道相關并發癥比較(n，%)Tab.4 Comparison of incidence of airway complications between two groups

3　討論

人工氣道的建立是保證危重患者生命的重要環節，而人工氣道護理的關鍵在于氣道濕化。呼吸機氣道濕化的原理是通過加熱濕化器底座，使濕化罐內溶液分散成極細微粒，增加患者吸入氣體的溫濕度，使呼吸道和肺部能吸入含足夠水分、適當溫度的氣體，達到濕化氣道黏膜、保持纖毛運動、稀釋痰液的作用［8］。由于帶加熱導絲濕化器價格昂貴，限制了在臨床上的使用［9］。而不帶加熱導絲濕化器由于濕化溫度過高、患者容易發生嗆咳形成肺水腫，管道內冷凝水蓄積、定植菌增長增加VAP的風險，而且護士頻繁吸痰及傾倒冷凝水導致工作量增加［10］。如果濕化溫度過低，痰液黏稠，呼吸道纖毛活動受阻，痰液不易排出，容易形成痰痂，呼吸道堵塞，也會增加VAP的風險［11］。在臨床上，對于濕化溫度的設置，沒有規范，護士根據自己的經驗調節濕化溫度，由于主觀判斷的誤差，很容易造成濕化效果不滿意。本研究采用自制的痰液黏稠度評分表，讓護士對痰液黏稠度進行客觀地評分，減少了因主觀判斷的誤差而影響濕化效果。痰液AAG、Ca2 +含量及pH值是痰液黏稠度的客觀定量指標［12］，AAG及Ca2 +含量增加，痰液黏稠度增加; pH值降低，痰液黏稠度增加。本研究發現，兩組患者痰液AAG、Ca2 +含量、pH值在氣道加溫濕化后的第2天開始發生變化，并且隨著濕化時間的增加，差異也越顯著。試驗組AAG和Ca2 +含量隨著濕化時間增加呈下降趨勢，pH值隨著濕化時間增加呈上升趨勢，表明試驗組患者痰液黏稠度通過呼吸機加溫濕化后有所下降，而對照組患者痰液黏稠度則逐漸增加。本試驗顯示，對照組與試驗組設置的溫度差異有統計學意義(P＜0.05)，試驗組每日的滅菌注射用水量與痰液總量均多于對照組(P＜0.05)，分析可能的原因是滅菌注射用水量的消耗與呼吸機濕化溫度的設置密切相關，溫度增高，消耗的用水量增大，經過加熱蒸發后的氣體達到呼吸機管道中的絕對濕度越大，吸入的氣體水分增加，痰液稀釋程度增加，黏稠度降低，因此吸出的痰液量增加，故得出結論，對照組痰液黏稠度較試驗組黏稠，與對照組濕化溫度設置偏低有關。盡管試驗組與對照組的痰液黏稠度用肉眼觀察差異并不大，但是通過痰液定量結果就能客觀地反映出，試驗組和對照組溫度的設定對痰液黏稠度的影響十分顯著，即使患者尚未出現氣道濕化不足或濕化過度的臨床表現，但潛在的影響可能將會導致氣道相關并發癥的發生率增加［13］。

4　參考文獻

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(2015－11－16收稿，2016－01－08修回)

中文編輯:戚璐;英文編輯:劉華

·病例報道·

Effect of Setting Airway Humidification Temperature According to Sputum Viscosity on Patients with Tracheostomy and Mechanical Ventilation

YAO Huan1，ZHANG Jingping2，QIAO Guojin2，LIU Ming2，ZHOU Yixia3
(1.Graduate School，Guizhou Medical University，Guiyang 550004，Guizhou，China; 2.the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 550004，Guizhou，China; 3.Nursing College，Guizhou Medical University，Guiyang 550004，Guizhou，China)

［Abstract］Objective: To observe the effect of setting airway humidification temperature according to sputum viscosity on patients with tracheostomy and mechanical ventilation.Methods: Sixty patients with tracheostomy and mechanical ventilation were randomly divided into control group and an experimental group.The airway humidification temperature of inhalation end of breathing machine in control group was set according to nurse＇s experiences while in experimental group it was set according to the self-made sputum viscosity score.The α-acid glycoprotein (AAG)，Ca(2 +)content，PH value of sputum were measured in two groups on 1(th)，2(th)，3(th)，4(th)day of experiment.Meanwhile，24 h consumption of sterile water for injection in humidification tank，24 h total sputum volume and airway complications were compared between two groups.Results: From the second day of experiment，AAG content in experimental group decreased gradually while AAG content in control group increased gradually，and the differences were statistically significant (P＜0.05).Ca(2 +)content in experimental group decreasedbook=243,ebook=124gradually while increased gradually in control group，and the differences were statistically significant (P＜0.05).pH value of sputum in experimental group increased while decreased in control group，and the differences were statistically significant (P＜0.05).From the second day of experiment，24 h total sputum volume and 24 h consumption of sterile water for injection in humidification tank in experimental group were significantly more than their counterparts in control group at the same experimental period of time (P＜0.05).In experimental group，the incidence rate of airway complications such as VAP，airway mucosal bleeding and sputum blockage were less than their counterparts in control group，and the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion: Choosing appropriate airway humidification temperature of breathing machine according to sputum viscosity is more conducive to improve the treatment effect of the respiratory disease，reduce airway complications and improve airway nursing quality.

［Key words］mechanical ventilation; airway humidification; temperature; sputum; glycoprotein

*通信作者E-mail: zjp96999@126.com

［中圖分類號］R473.52

［文獻標識碼］A

［文章編號］1000-2707(2016) 02-0242-04