Zero-p與鈦板+cage內固定治療頸椎間盤突出近中期療效對比

陳昆，蔡惠民，陳榮滋(解放軍第180醫院骨科，福建泉州　362000)

?

Zero-p與鈦板+cage內固定治療頸椎間盤突出近中期療效對比

陳昆，蔡惠民，陳榮滋
(解放軍第180醫院骨科，福建泉州362000)

摘要:目的討論Zero-p與常規鈦板內固定系統在治療頸椎間盤突出近期、中期療效上的差異。方法2009年6月至2010年7月我科采用頸前路減壓、Zero-p零切跡頸椎前路椎間融合固定系統治療頸椎間盤突出癥23例，同時期采用常規頸前路減壓、鈦板加Cage植骨融合內固定系統治療25例，分別比較兩組在術前及術后1年、5年隨訪中Bazaz吞咽困難分級、日本矯形外科學會評分(Japan orthopedic association，JOA)、癥狀改善率、頸椎功能障礙指數(the neck disability index，NDI);攝頸椎X線片評價植骨融合程度、內固定相關并發癥及相鄰節段異位骨化的發生。結果Zero-p組術后吞咽困難發生率和嚴重程度低于鈦板cage組，術后1年癥狀改善率、JOA評分、NDI評分均得到明顯改善。中期療效評價中，兩組患者極少發生內固定相關并發癥;Zero-p相較于常規鈦板內固定，在改善癥狀、提高生活質量、減低相鄰節段異位骨化發生方面具有優勢。結論Zero-p相較于常規鈦板內固定能有效降低吞咽困難發生，兩組近期療效相當，Zero-p中期療效優于常規鈦板內固定。 目的:探討高齡股骨粗隆間骨折患者行髖關節置換術的手術技巧及臨床療效。方法:2005年7月至2008年12月，選擇性應用半髖關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折患者26例，其中男7例，女19例;年齡80～98歲，平均83歲。26例均為輕微外傷造成閉合性骨折。按Evans分型，Ⅰb型8例，Ⅰc型13例，Ⅰd型5例。左側17例，右側9例。26例患者中25例合并有不同程度的高血壓、糖尿病、冠心病、心功能不全等內科疾病。26例患者均行骨水泥型雙動股骨頭置換。結果:所有患者隨訪6～36個月，平均18個月。5例術后發生一過性精神障礙，對癥治療后均1周左右癥狀恢復正常。所有切口均一期愈合，無切口感染，無髖關節脫位。術后3個月時參照Charnley髖關節評分，優10例，良11例，可3例，差1例，優良率84%。結論:高齡股骨粗隆間骨折患者選擇性行人工關節置換是內固定方法的有益補充，術中注意需正確放置假體，避免肢體不等長，小心擴髓，避免術中骨折，盡量縮短手術時間，減少手術創傷。 寫好后先進行自我審查:摘要內容是否充分?是否包含雜志所允許報道的所有重要信息:背景、主要研究問題、研究對象、研究方法、主要研究結果、主要結論及主要意義?尤其要注意審查摘要中是否包含研究的主要結果，研究結果能否支持主要研究結論，研究結論是否回答了研究問題?摘要中的所有內容是否都可在正文中找到相對應的部分?摘要中的數據與文章中的數據是否一致?摘要的結論是否表述合理，有無誤導，與正文中的結論是否完全一致?

關鍵詞:頸椎前路手術;椎間融合;零切跡;吞咽困難;異位骨化

頸椎間盤突出癥的發病是在頸椎退行性病變的基礎上，由于外傷以及退變等原因引起患者頸椎間盤髓核突出，壓迫脊髓及神經根，是目前臨床上的常見病及多發病。20世紀50年代頸前路減壓植骨融合內固定開始應用于包括頸椎間盤突出癥在內的一系列頸椎外傷及退行性疾病。Cloward［1］、Smith等［2］采用頸椎前路減壓植骨融合內固定術治療本病，效果顯著。但傳統的頸前路減壓融合鈦板內固定存在術后吞咽困難高發、相鄰節段異位骨化等缺陷［3-4］。

頸椎前路減壓融合術愈來愈多應用在頸椎病、椎間盤突出及創傷等疾病的治療中，融合方式不斷改進。新型的零切跡頸前路椎間融合系統(Zero-profile integrated plate and spacer device，Zero-p，Synthes，Switzerland)在2008年通過美國食品與藥品監督管理局的審核開始應用于臨床，以其降低吞咽困難等優勢在臨床中廣泛應用。目前的臨床相關研究主要集中在Zero-p系統手術時間、出血量、術后評分等近期療效分析，缺乏中期療效分析及近、中療效對比，較少涉及相鄰節段異位骨化等長期預后相關研究。本文收集本科自2009年6月至2010年7月收治的48例頸椎間盤突出患者的相關資料，以評價Zero-p與常規鈦板+cage內固定系統在近期、中期療效上的差別，并觀察頸椎術后相鄰節段異位骨化的臨床發生率及影響，現報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料納入標準:a)Zero-p組和鈦板cage組病例均符合影像學診斷，頸椎磁共振提示脊髓受壓，Nagata分級均達到2級或以上;b)有脊髓受壓以及神經根癥狀，如走不穩、單側或雙側上肢的麻木或疼痛、胸部以下束帶感等，非急性頸椎間盤突出者需經至少6周保守治療無效;c)外傷所致急性頸椎間盤突出均沒有椎體的破壞;d)排除脫髓鞘病、格蘭巴雷綜合征等病變，排除頸髓出血、合并蛛網膜下腔出血等顱腦損傷、手術部位軟組織損傷嚴重等相關手術禁忌證。不符合納入標準的病例予以排除。

2009年6月至2010年7月在入院單節段頸椎間盤突出癥患者中選擇符合手術適應證的23例作為Zero-p組，其中男13例，女10例，年齡47～68歲，平均(56±3．4)歲;手術節段:C3～4椎間盤突出4例，C4～5椎間盤突出11例，C5～6椎間盤突出8例。同時期入院單節段頸椎間盤突出癥患者25例作為鈦板cage組，其中男14例，女11例，年齡49～71歲，平均(57±4．2)歲;手術節段:C3～4椎間盤突出4例，C4～5椎間盤突出13例，C5～6椎間盤突出8例。

1．2手術方法兩組患者均取仰臥位，頸肩部下及頭部兩側墊入軟墊，以保持頭頸部中立，頸部適當過伸，以充分暴露手術部位為宜。C型臂透視定位確定椎間隙，用椎體撐開器上下撐開病變椎間隙，常規切除椎間盤及椎體后緣骨贅，刮除處理骨性終板，充分減壓。

Zero-p組:選擇合適型號的Zero-p系統于假體中央填塞自體髂骨及人工骨，置入假體，常規C型臂透視正側位片，假體應置于椎體正中，略低于椎體前緣表面。調整Zero-P的上下方向，使位于中間的2枚螺釘指向尾側。在頸椎椎弓根螺釘瞄準器的導航下分別在上下椎體植入固定螺釘各2枚，螺釘長度不超過椎體后緣或達椎體中后交界后1/3。常規放置負壓引流，關閉切口。術后48 h拔除引流管，頸托保護至少12周。

鈦板組:測量骨槽的大小，截取長于骨槽1～2 mm的椎間融合器(Cage)，將切取的椎體松質骨裝入其中，用椎體撐開鉗撐開椎體間隙，置入Cage于骨槽中，常規放置負壓引流，關閉切口。術后48 h拔除引流管，頸托保護至少12周。

1．3評價方法

1．3．1吞咽困難評估術后常見并發癥為吞咽困難，采用Bazaz吞咽困難分級［5］判斷患者吞咽困難生的基本情況并計算其發生率。術前、術后第2天、1周、2周、1個月、2個月及術后各次隨訪時Bazaz吞咽困難分級分別評估兩組患者吞咽相關癥狀的發生情況。無吞咽困難:吞咽液態及固態食物無困難;輕度:極少有吞咽固態食物困難;中度:無或極少有吞咽液態食物困難，偶有吞咽特殊固態食物困難;重度:無或極少有吞咽液態食物困難，經常有吞咽固態食物困難。

1．3．2神經功能評估分別計算術前、術后1年、術后5年JOA評分及術后1年、術后5年癥狀改善優良率。癥狀改善率=(術后JOA評分－術前JOA評分)/(17－術前JOA評分)×100%，其中分級標準為改善率超過75%者為優秀，介于50%～74%者為良好，介于25%～49%者為一般，低于25%者為不佳。

術后1周、1年及5年末次隨訪中使用頸椎功能障礙指數(the neck disability index，NDI)作為患者功能評分。

1．3．3影像學評估術前、術后1周、1年及5年隨訪拍攝頸椎正、側位及動力位X線片用于評價患者術后植骨融合程度及內固定相關并發癥情況。植骨融合［6］:a)動力位X線片融合節段無活動度;b)在終板和植骨塊之間存在骨橋;c)融合器及螺釘周圍無透亮帶。相鄰節段骨化［7］:0級為相鄰節段之間無骨化;1級為相鄰節段骨化骨橋跨度小于50%;2級為骨橋橫跨大于50%;3級為相鄰節段骨橋連接。

2結　　果

兩組在年齡上比較差異無統計學意義(P＞0．05)。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間均大于5年，其中Zero-p組平均(62±3．2)個月，鈦板cage組平均(64±2．1)個月。兩組在平均年齡、性別、隨訪時間、手術節段上差異無統計學意義(P＞0．05，見表1)。

2．1吞咽困難Zero-p組術后出現吞咽困難4例，發生率17．39%，術后2周發現中度吞咽困難2例，輕度吞咽困難1例，術后1個月發現1例輕度吞咽困難，均在術后1年內隨訪中消失。鈦板cage組術后共出現吞咽困難9例，發生率36．0%，其中重度吞咽困難1例，中度吞咽困難4例，輕度吞咽困難4例，均在術后2周出現，重度吞咽困難患者癥狀持續至今，余均在術后1年隨訪內癥狀消失。對比兩組數據，鈦板cage組吞咽困難的發生率大于Zero-p組，兩組發生率比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。Zero-p組在術后無出現重度吞咽困難，發生吞咽困難的程度較鈦板cage組輕，且吞咽困難均在術后1年隨訪中消失。

表1　兩組患者一般資料比較

2．2神經功能兩組患者術后神經功能均有所改善，Zero-p 組JOA評分由術前(8．3±2．1)分提高到術后1年隨訪時(10．7±2．1)分，差異有統計學意義(P＜0．05)。鈦板cage 組JOA評分由術前(7．8±1．9)分提高到術后1年隨訪時(10．2±1．8)分，差異無統計學意義(P＞0．05)。兩組患者術前、術后1年JOA評分分別比較，兩者差異無統計學意義(P＞0．05)。術后5年隨訪中，Zero-p組JOA評分上升至(13．23±1．4)分，鈦板cage組JOA評分上升至(11．20± 1．2)分，兩者對比差異具有統計學意義(P＜0．05)。Zero-p組術后1年癥狀改善率，優秀12例，良好7例，一般3例，不佳1例，優良率82．6%。鈦板cage組術后5年癥狀改善率，優秀12例，良好8例，一般3例，不佳2例，優良率80．0%。Zero-p組術后5年癥狀改善率，優秀14例，良好7例，一般1例，不佳1例，優良率91．3%。鈦板cage組術后5年癥狀改善率，優秀14例，良好7例，一般2例，不佳2例，優良率為84．0%。

兩組患者術后頸椎功能均有明顯改善，Zero-p組NDI評分由術前(44．21±11．5)%下降到術后1年隨訪時(14．73± 9．04)%，差異有統計學意義(P＜0．05);鈦板cage組NDI評分由術前(45．50±9．5)%下降到末次隨訪時(15．44± 8．98)%，差異有統計學意義(P＜0．05);而Zero-p組和鈦板cage組術前NDI評分、術后1年NDI評分分別對比差異無統計學意義(P＞0．05)。術后5年NDI評分隨訪中，Zero-p組NDI評分下降至(9．83±1．04)%，鈦板cage組NDI評分下降至(12．76±1．23)%，兩者對比差異有統計學意義(P＜0．05)(見表2)。

表2　兩組神經功能評價比較(±s)

表2　兩組神經功能評價比較(±s)

組　　別　　術前JOA評分(分)術　前　　術后1年　　術后5年NDI(%)術前　　術后1年　　術后5年Zero-p組　8．3±2．1　10．7±2．1　13．23±1．4　44．21±11．5　14．73±9．04　9．83±1．04鈦板cage組　7．8±1．9　10．2±1．8　11．20±1．2　45．50±9．5　15．44±8．98　12．76±1．23 P值　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＜0．05

2．3影像學評價術后1年隨訪，兩組植骨融合率均為100%，兩組間融合時間缺乏隨訪資料。鈦板cage組1例發生鈦板斷裂，未發生松動、下沉等內固定相關并發癥。Zero-p組未發生斷裂、松動、下沉等內固定相關并發癥。

術后1年隨訪，鈦板cage組相鄰節段骨化共發生5例，發生率20．0%，其中1級4例，2級1例;Zero-p組共發生2例，發生率8．6%，均為1級。術后5年隨訪，鈦板cage組相鄰節段骨化共8例，發生率32．0%，1級2例，2級6例;Zerop組共發生3例，發生率13．0%，均為1級。鈦板cage組手術1年和術后5年發生率、術后1年鈦板cage組和Zero-p組發生率、術后1年鈦板cage組和Zero-p組發生率對比，差異具有統計學意義(P＞0．05);Zero-p組術后1年、術后5年相鄰節段骨化發生差異均無統計學意義(P＞0．05)。

2．4典型病例a)51歲男性患者，C3～4椎間盤突出癥，行常規頸前路減壓、鈦板加Cage植骨融合內固定手術，手術前后影像學資料見圖1～2;b)41歲男性患者，C5～6椎間盤突出癥，行頸前路椎間盤切除減壓、Zero-p系統融合固定手術，手術前后影像學資料見圖3～4。

圖1　鋼板固定術前MRI示C3～4椎間盤突出癥

3討　　論

圖2　頸前路椎間融合鋼板固定術后MRI

圖3　術前MRI示C5～6椎間盤突出癥

圖4　零切跡頸椎前路椎間融合固定術后MRI

3．1吞咽困難明顯減少常規頸前路減壓Cage融合鈦板內固定在既往的研究和臨床實踐中證明了其有效性［8］，吞咽困難等并發癥成為不可回避的問題［4］。鈦板cage組患者術后出現吞咽困難的程度和比例均高于Zero-p組，Zero-p組術后吞咽困難患者在術后1年隨訪中癥狀均已消失，鈦板cage組遺留1例重度吞咽困難患者，癥狀緩解不明顯。Yang等［7］的研究同樣表明常規鈦板內固定吞咽困難的發生率和程度均明顯高于Zero-p組。

Joaquim［9］、祁敏等［10］的研究表明，吞咽困難的發生與術前軟組織厚度、內固定的選擇和手術范圍相關。在內固定物的選擇上，作為較新型的內固定物，較少的軟組織激惹使得Zero-p可以明顯降低術后吞咽困難的發生及其嚴重程度，在一定程度上可提高患者的生活質量。

3．2 Zero-p組神經功能恢復中期療效優于鈦板cage組近期療效研究中，Zero-p組與鈦板cage組患者在術前JOA評分及術前NDI評分上差異無統計學意義，術后1年癥狀改善率JOA及NDI評分同樣差異無統計學意義，提示兩組患者在術后1年的神經癥狀緩解上效果相當，兩組的近期療效相近。中期療效研究中，術后5年隨訪兩組患者JOA與NDI評分差異具有統計學意義，術后5年癥狀改善率Zero-p組明顯優于鈦板cage組。中期療效評估中，Zero-p組患者神經功能改善優于鈦板cage組。

相關研究證實［10-11］，Zero-p具有較小的軟組織激惹、較少的術中出血等優勢，患者中期療效評估提示患者Zero-p術后康復較鈦板cage組好，這可能與術中較少的軟組織損傷相關，還有待進一步研究證實。

3．3 Zero-p組可以明顯減少相關節段異位骨化的發生近期療效研究中，兩組患者術后植骨均獲得融合，兩組均未發生嚴重內固定故障，Zero-p組患者異位骨化的發生率和嚴重程度明顯低于鈦板cage組。異位骨化的發生影響相鄰節段頸椎活動度。Yang等［7］的研究同樣表明Zero-p組能有效減少相鄰節段間異位骨化的發生。本次研究中期療效評估中，兩組患者5年隨訪相鄰節段異位骨化發生率均升高，其中Zero-p升高差異不具有統計學意義，而兩組間的發生率差異均具有統計學意義，這表明Zero-p能有效減少異位骨化的發生，能增加相鄰節段的活動性，這與現有研究相符。但相鄰節段異位骨化的發生可在一定程度上增加頸椎的穩定性，異位骨化的發生是否不利于提高患者的生活質量，還有待于進一步的研究證實。

綜上所述，Zero-p相較于常規鈦板內固定能有效降低術后吞咽困難的發生，兩者在近期療效相當，術后1年癥狀改善率、JOA評分、NDI評分均得到明顯改善。但Zero-p的中期療效優于常規鈦板內固定，在改善癥狀、提高生活質量、降低相鄰節段異位骨化發生方面具有優勢。

本次研究為回顧性病例對照研究，存在樣本數量稍少、隨訪間隔較長等不足，且缺乏遠期療效分析，有待于在下一步的研究中完善。

參考文獻:

［1］Cloward RB．The anterior approach for removal of ruputured cervical disk［J］．JNeurosurg Spine，2007，6(5): 496-511．

［2］Smith GW，Robinson RA．The treatment of certain cervicalspine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion［J］．JBone Joint Surg (Am)，1958，40(3):607-624．

［3］Zeng JH，Zhong ZM，Chen JT，et al．Early dysphagia complicating anterior cervical spine surgery:incidence and risk factors［J］．Arch Orthop Trauma Surg，133 (8):1067-1071．

［4］Riley LH 3rd，Skolasky RL，Albert TJ，et al．Dysphagia after anterior cervical decompression and fusion:prevalence and risk factors from a longitudinal cohort study ［J］．Spine，2005，30(22):2564-2569．

［5］Bazaz R，Lee MJ，Yon JU．Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery:a prospective study［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(22):2453-2458．

［6］俞杭平，唐天駟，王以進，等．頸前路單椎間減壓植骨融合與加用鈦板內固定的比較研究［J］．中華骨科雜志，2003，23(9):549-553．

［7］Yang H，Chen D，Wang X，et al．Zero-profile integrated plate and spacer device reduces rate of adjacent-level ossification development and dysphagia compared to ACDFwith plating and cage system［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2015，135(6):781-787．

［8］車彪，邵增務，楊述華，等．頸前路減壓融合鈦板內固定治療脊髓型頸椎病［J］．實用骨科雜志，2009，15 (1):18-20．

［9］Joaquim AF，Murar J，Savage JW，et al．Dysphagia after anterior cervical spine surgery:a systematic review of potential preventative measures［J］．Spine J，2014，14 (9):2246-2260．

［10］祁敏，梁磊，王新偉，等．頸前路多節段融合術后吞咽困難的原因分析［J］．中華骨科雜志，2013，33(5): 467-472．

［11］張亮，王靜成，馮新民，等．零切跡頸前路椎間融合固定系統早期療效分析［J］．實用骨科雜志，2013，19(11):961-965

讀者·編者·作者

怎樣寫好摘要?

論著需附中英文摘要。摘要書寫應充分，包含雜志所允許報道的所有重要信息。在文章發表后的數據庫收錄及傳播引用方面，摘要起著重要的作用。中文摘要一般為300～400個字，要以“目的、方法、結果、結論”四段格式書寫。目的簡單描述即可，方法要有具體的起止時間、病例的介紹(包括性別、骨折數、開放及閉合傷、合并傷)、研究類型及手術時間等，結果要有具體的數字說明問題，結論要明確、具體。摘要的撰寫需用第三人稱，不列圖表，不引用文獻，不加評論和解釋。舉例如下:

英文摘要包括文題、作者、單位、郵編，缺一不可(如果前三名作者分屬不同的單位，各單位名稱均需用英語明確標出)，四段分別用“Objective，Methods，Results，Conclusion”開頭。注意多用復合句，多用準確的專業術語，多用被動語態，避免出現中式英語。中英文內容要一致，要有關鍵詞。

The Short-term and M edium-term Curative Effect Com parison between Zero-p and Conventional Titanium Plate Internal Fixation for the Treatment of Cervical Intervertebral Disc Herniation

Chen Kun，Cai Huimin，Chen Rongzi
(Department of Orthopaedics，The People's Liberation Army 180 Hospital，Quanzhou 362000，China)

Abstract:Objective To compare the Zero-p and conventional titanium plate internal fixation system in the short-term and medium-term curative effect．Methods The clinical data of 48 patients with cervical intervertebral disc herniation who underwent anterior cervical discectomy and fusion(ACDF)by Zero-p implant(n=23)or traditional titanium plate with cage (n=25)between June 2009 and July 2009 were retrospectively analyzed．The Bazaz dysphagia grading、the Neck Disability Index(NDI)、Japanese Orthopaedic Association(JOA)scoring、ameliorative rate of symptom in both groups were measured and compared．The radiographs of the cervical spine weremade to assess bone graft fusion and internal fixation complications、adjacent-level ossification development．Results The incidence and severity of postoperatie dysphagia of Zero-p group were lower than the titanium plate group．Postoperative symptoms，JOA score，NDI scores of1 year follow-up were improved significantly．At themedium-term evaluation of curative effect，the Zero-p was better than the conventional titanium plate internal fixation at improving symptoms，improving quality of life，reducing adjacent segmental heterotopic ossification occurred on competitive advantage．Conclusion Zero-p can effectively reduce the difficulty of swallow，compared with the conventional titanium plate internal fixation．The short-term curative effectof two groups is similar．At themedium-term evaluation of curative effect，the Zero-p is superior to the conventional titanium plate internal fixation．

Key words:anterior approach;intervertebral fusion;zero profile;swallowing difficulity;heterotopic ossification

作者簡介:陳昆(1972－)，男，主任醫師，解放軍第180醫院骨科，362000。

收稿日期:2015-11-22

基金項目:泉州市科技局社會發展計劃重點項目(2013Z117);石獅市科技計劃項目(2013SK11)

文章編號:1008－5572(2016)03－0193－05

中圖分類號:R681．5+3

文獻標識碼:B