人工關節置換術圍術期血液管理策略研究

曾昭勇，魏魯青，張健平(廣東省佛山市第一人民醫院骨科，廣東佛山　528000)

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人工關節置換術圍術期血液管理策略研究

曾昭勇，魏魯青，張健平
(廣東省佛山市第一人民醫院骨科，廣東佛山528000)

摘要:目的探討人工關節置換術患者圍手術期的血液管理方法。方法收集2010年7月至2015年7月期間我院接受人工關節置換治療患者132例，隨機分成四組:實驗組32例采用自體血回收(preoperative autologous blood donation，PAD)聯合急性等容血液稀釋(acute normovolemic hemodihtion，ANH)，對照一組30例單純采用PAD，對照二組40例單純采用ANH，對照三組30例僅予以術后封閉式負壓引流(closed suction drainage，CSD)，對比四組的術后失血量以及異體血輸注量等。結果實驗組及對照一組術后1 d時紅細胞計數(red blood cell count，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)及紅細胞壓積(hematocrit，HCT)無明顯變化(P＞0．05)，而對照二組及對照三組顯著降低(P＜0．05);四組術后住院時間比較差異無統計學意義(P＞0．05)，但實驗組的貧血率及并發癥總發生率均顯著低于各對照組(P＜0．05);實驗組的急性失血量以及異體血輸注量顯著低于對照組(P＜0．05)。結論PAD聯合ANH應用于人工關節置換術圍手術期血液管理有利于減少術后異體血輸注量以及術后急性失血量，維持患者的生命體征平穩，值得在臨床中推廣應用。

關鍵詞:血液管理;人工關節置換術;術前自體血回收;急性等溶血稀釋;封閉負壓引流

人工關節置換手術需要對軟組織進行廣泛松解，截除部分關節面并充分顯露髓腔，手術創傷大，術中出血量多，可達300～2 200mL左右，對于失血量較大者，可發生術后貧血，不僅影響臨床預后，還可能導致功能康復延遲、增加致殘及死亡風險等［1］。相關調查研究資料顯示，約有44%的人工關節置換術患者需要進行輸血治療，以補充血容量，糾正術后貧血［2］。因此，對于人工關節置換術患者，加強圍術期血液管理非常必要，但關于圍術期血液管理策略目前尚缺乏統一標準。本文選取2010年7月至2015年7月期間我院接受人工關節置換治療者132例，比較分析了四種不同血液管理方法的臨床效果，旨在為臨床合理選擇血液管理辦法提供參考，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料收集2010年7月至2015年7月期間在我院住院接受人工關節置換治療者132例，患者隨機分成四組:實驗組32例，其中男18例，女14例，年齡50～75

(57．14±3．32)歲。對照一組30例，其中男17例，女13例，年齡48～73歲，平均(56．25±3．17)歲。對照二組40例，其中男23例，女13例，年齡50～78歲，平均(58．02±3．26)歲。對照三組30例，其中男19例，女11例，年齡50～78歲，平均(58．01±3．11)歲。三組年齡、性別構成、病情等差異無統計學意義(P＞0．05)。

1．2病例選擇標準

1．2．1納入標準患者的身體狀況較好，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級;術前檢測顯示血紅蛋白(hemoglobin，Hb)≥110 g/L或者紅細胞壓積(hematocrit，HCT)≥0．33;術前預計出血量＞500 mL;均為髖、膝關節病變需行人工關節置換術。

1．2．2排除標準Hb＜100 g/L者、低蛋白血癥者以及凝血機制障礙者;關節復合性損傷者;嚴重心、腦、肝、腎功能障礙、造血系統疾病;合并菌血癥或者細菌性感染者;靜脈輸液通路障礙以及不具備監護條件者。

1．3方法四組患者均由同一組醫務人員在全麻下實施人工膝關節置換手術，術中控制性低血壓。實驗組與對照一組均為擇期手術患者，實驗組采用自體血回收聯合急性等容血液稀釋，對照一組采用自體血回收，對照二組采用急性等容血液稀釋，對照三組僅予以術后引流。

1．3．1自體血液采集預存術前2～7 d內完成采血，采血部位為橈動脈，每次采血量為8 mL/kg(每次采血總量≤400 mL)，兩次采血間隔時間≥3 d，血液應用ACD積血袋收集，并置于2～6℃冰箱中保存。預存自體血采集后予以口服鐵劑以及應用重組人紅細胞生成素等進行治療。自體回收血在術后6 h內予以回輸。

1．3．2急性等容血液稀釋與控制性低血壓在麻醉誘導后，予以乳酸林格液按照8～10 mL/kg的劑量予以頸內靜脈補充，并經橈動脈采血測定患者的HCT值，以此作為血液稀釋之前的對照值，并據此計算將患者的HCT稀釋至0．30時所需要的采血量。然后計算預定放血量=［(術前HCT－擬稀釋HCT)/(術前HCT+擬稀釋HCT)］×體重(kg)×每公斤血容量×2。然后再經橈動脈進行放血，同時經外周靜脈予以補充等同于方學良的6%中分子羥乙基淀粉。放血速度以維持心率、血壓及中心靜脈壓穩定不變為宜。放血量為每10 min放出血液200～300 mL，總量控制在500～700 mL之間，血液采用CP2DA保養液在常溫下進行保存。在手術切皮前15 min予以0．1%硝酸甘油經微量泵持續泵注，速度控制在5～10 μg/(kg·min)，具體按照患者的血壓進行調整，以實現緩慢降壓，確保平均動脈壓為70%基礎血壓左右。手術結束前25 min左右，停止予以硝酸甘油，待血壓自動回升然后予以自體血回輸。

1．3．3術后引流術前關閉手術切口前，在關節腔內留置1根引流管，開啟負壓引流瓶實施負壓引流，術后48 h將引流管拔除。

1．4觀察指標觀察并比較四組患者術后異體血輸血量以及急性失血量，失血量=K1×身高(m)+K2×體重(kg)+ K3。男性的K1、K2、K3依次為0．366 9、0．032 19、0．604 1，女性依次為0．3561、0．03308、0．1833。測定并記錄術前、術后1 d四組患者的Hb及HCT水平。統計各組術后住院時間、并發癥發生情況等。

1．5統計學分析研究數據以統計學軟件SPSS 18．0分析，以(±s)表示計量資料，經t檢驗;以率(%)表示計數資料，經χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2結　　果

2．1急性失血量以及異體血輸注量實驗組的急性失血量以及異體血輸注量顯著低于對照組(P＜0．05)，且對照一組顯著低于對照二組、對照三組，對照二組顯著低于對照三組(P＜0．05，見表1)。

表1　四組術后急性失血量以及異體血輸注量比較(±s，mL)

組　　別　n　　急性失血量　異體血輸注量實驗組32　132．45±36．55　450．36±194．75對照一組　30　166．78±40．67　602．61±206．42對照二組　40　192．86±42．58　722．46±185．97對照三組30　424．19±108．35　1 078．64±292．15

2．2不同時間點血常規檢查實驗組與對照一組的RBC、Hb 及HCT均無明顯變化，兩組間比較差異無統計學意義(P＞0．05)，而對照二組及對照三組顯著降低，且均顯著低于實驗組及對照一組(P＜0．05，見表2)。

2．3并發癥實驗組的感染、貧血、惡心嘔吐等并發癥發生率低于對照組(P＜0．05)，且對照一組、對照二組顯著低于對照三組(P＜0．05，見表3)。

2．4術后住院時間實驗組術后住院的時間為(17．72± 12．05)d，對照一組為(17．50±10．36)d，對照二組為(18．01 ±12．11)d，對照三組為(18．49±11．05)d。四組術后住院時間比較差異無統計學意義(P＞0．05)。

表2　四組不同時間點血常規檢查比較(±s)

表2　四組不同時間點血常規檢查比較(±s)

組　　別　RBC(×1012/L)術　前　　術后1 d Hb(g/L)術　前　　術后1 d HCT(%)術　前　　術后1 d實驗組　4．48±0．65　3．75±0．69　130．32±15．43　127．73±10．97　43．25±6．04　40．12±5．71對照一組　4．52±0．63　3．81±0．63　129．78±16．55　128．49±16．83　41．69±4．43　39．25±5．56對照二組　4．47±0．53　3．15±0．46　131．02±15．41　106．45±10．33　40．22±6．15　30．28±5．12對照三組　4．56±0．57　3．01±0．43　128．95±16．73　101．41±12．50　42．28±7．08　28．44±6．71

表3　四組并發癥比較(例/%)

3討　　論

隨著關節外科手術技術的發展，人工關節置換術已成為骨關節外科常用術式之一，對于晚期類風濕性關節炎以及髖、膝骨關節炎患者具有較好的療效。但該術式術中需要廣泛剝離關節周圍軟組織，出血較多，需要予以血液保護［3］。既往多采用保存血液或者新鮮血液給患者輸注同種血，近年來，隨著供血者篩選技術以及血庫儲備技術的發展，臨床異體輸血安全性獲得了顯著提高。但即便如此，臨床報道的異體輸血不良反應仍然屢見不鮮。確保患者順利度過圍手術期并且最大限度地減少異體輸血量已成為當前臨床工作尤其是骨關節外科臨床研究的重點內容。

PAD是指在術前分期采集一定量自體血并且將其儲存于血庫中，在術中或者術后予以回輸。相關研究認為，成人術前采血500mL以內后，在12～30 h內可逐步恢復正常，其對于手術耐受性幾乎無影響［4-5］。臨床研究證實，PAD的應用能夠在很大程度上減少異體輸血率，并可在一定程度上稀釋患者的血液，從而對骨髓產生刺激作用，以促進紅細胞的生成。但該技術不適用于術前已經出現貧血者，其術前準備時間較長，獲得的血液標本儲存費用相對昂貴，存在采血不足或過度采血風險，且在儲存過程中可能具有潛在污染風險［6-7］。臨床研究顯示，約有45%的患者雖然在術前采集自體血，但并未接受回輸而導致浪費，有6%～21%的患者雖然術前預存了自體血但在術后仍然需要輸注一部分異體血［8-9］。

ANH是指在麻醉誘導前或后采集自體血，同時予以補充等效容量膠體液或晶體液，以實現稀釋血液的效果，可獲得相當容量的自體血，并可在術后根據需求予以自體血回輸，以減少或避免輸注異體血［10］。同時，術中應用控制性低血壓技術能夠減少圍手術期失血量，這也有利于減少輸血量。但該技術對患者的缺氧及血液稀釋狀態耐受能力要求較高，不適用于身體狀況相對較差者。術后負壓引流有利于將關節腔內積血排出，促進切口愈合，并有利于降低感染以及關節黏連等并發癥［11］。

鑒于上述技術的優勢及弊端，本研究中，實驗組聯合運用PAD與ANH兩種技術進行血液管理，術前采血≤400 mL血，并在采血后予以補充鐵劑以及使用充足人紅細胞生成素等，確保了患者的手術耐受性良好以及血液稀釋安全性。研究結果顯示，對照二組及對照三組在術后1 d時RBC、Hb及HCT均顯著降低，而實驗組及對照一組則未見明顯變化，與鄧迎杰等［12］報道相似，認為PAD有利于維持血常規穩定性，避免因大量失血或血液稀釋所致RBC、HCT及Hb水平降低。此外，四組術后住院時間比較差異無統計學意義，但實驗組的貧血率及并發癥總發生率均顯著低于各對照組，且以對照三組發生率最高，此外，實驗組的急性失血量以及異體血輸注量顯著低于對照組，對照一組顯著低于對照二組及對照三組。由此可見，PAD雖然不能直接改善臨床預后、縮短住院時間，但能夠減少急性失血量以及異體血輸注量，降低貧血發生率，這與黃小輝等［13］報道相似。

綜上所述，在合理掌握適應證及操作技術的情況下，對人工關節置換術患者圍手術期應用PAD聯合ANH進行血液管理，相比于單純PAD、單純ANH或單純術后引流能夠減少術后急性失血量以及異體血輸注量，降低貧血發生率，值得在臨床推廣應用。

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Research of the Blood Management Strategy in the Perioperative Period of Arthroplasty

Zeng Zhaoyong，Wei Luqing，Zhang Jianping
(Department of Orthopedics，1st People's Hospital of Foshan，Foshan 528000，China)

Abstract:Objective To investigate the blood management strategy methods in the perioperative period of arthroplasty．M ethods From July 2010 to July 2015，132 cases of patients underwent arthroplasty in our hospitalwere randomly divided into four groups:the experimental group(32 cases)received preoperative autologous blood donation(PAD)combined with acute normovolemic hemodihtion(ANH)，control group one(30 cases)received simple adoption PAD，40 cases in the control group two only received ANH，30 cases in the control group three only received closed suction drainage(CSD)，the postoperative blood loss and allogeneic blood infusion amountof the four groupswere compared．Results 1 d after surgery，the RBC，Hb and HCT of the experimental group and control group had no significant change(P＞0．05)，while the control group two and control group three were significantly lower(P＜0．05);The hospital stay times of the four groups were not significantly different(P＞0．05)，but the anemia and the total complication rate of experimental group were significantly lower than those in the control group(P＜0．05);acute blood loss and allogeneic blood transfusions in the experimental group was significantly lower than the control group (P＜0．05)．Conclusion PAD and ANH applied in joint arthroplasty perioperative blood management helps to reduce the amount of postoperative allogeneic blood transfusion and acute blood loss after surgery，and the patient's vital signs remain stable．Themethod isworthy of promotion in clinical applications．

Key words:bloodmanagement;arthroplasty;preoperative autologous blood donation;acute normovolemic hemodihtion;closed suction drainage

作者簡介:曾昭勇(1975－)，男，主治醫師，佛山市第一人民醫院骨科，528000。

收稿日期:2015-11-23

文章編號:1008－5572(2016)03－0209－04

中圖分類號:R687．4+2

文獻標識碼:B