專家型脛骨髓內釘治療脛骨遠端骨折的初期療效

沈松坡，強華，趙爾弘(首都醫科大學附屬北京同仁醫院骨科，北京　100176)

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專家型脛骨髓內釘治療脛骨遠端骨折的初期療效

沈松坡，強華，趙爾弘*
(首都醫科大學附屬北京同仁醫院骨科，北京100176)

摘要:目的評價AO專家型脛骨髓內釘(expert tibia nail，ETN)治療脛骨遠端骨折的臨床效果。方法分析自2012年2月至2014年2月我院應用ETN治療的17例脛骨遠端骨折，男11例，女6例;平均年齡34．2歲(20～57 歲);閉合性骨折10例，開放性骨折7例(GustiloⅠ型5例，GustiloⅡ型2例)。所有患者均采用閉合復位ETN內固定術，分析手術時間、術中出血量、骨折愈合情況及二次取出手術時的手術時間、出血及并發癥等的情況。術后根據Johner-Wruhs評分標準評價療效。結果所有納入病例隨訪12～24個月(平均18個月)。手術時間平均62 min(38～94 min)。術中出血量平均為47 mL(35～80 mL)。至術后6個月，所有患者X線片顯示骨折愈合良好。根據Johner-Wruhs評分標準，優16例，良1例，優良率100%。無感染、斷釘、畸形愈合、骨不愈合等并發癥。至成文時有8例取出內固定，二次手術容易，手術時間平均43 min(27～60 min)，創傷與初次手術相當。結論專家型脛骨髓內釘是治療脛骨遠端骨折的一種可靠的固定方法，具有操作簡單，手術時間短，出血量小，固定堅強，并發癥少，取出容易等優點。

關鍵詞:脛骨骨折;專家型脛骨髓內釘;髓內釘

*本文通訊作者:趙爾弘

脛骨遠端骨折是臨床工作中常見的骨折類型，約占全部脛骨骨折的7．2%［1］。脛骨血液供應主要依靠滋養動脈系統，一旦骨折，遠折端即喪失大部分血運，且遠端幾無肌肉附著，因此該部位骨折因局部血運不良，易發生延遲愈合或不愈合［2-3］。

傳統外固定治療脛骨遠端骨折，固定時間長，并發癥多。目前多采用內固定治療。傳統交鎖髓內釘由于遠端鎖釘孔距主釘末端距離較大，只適用于骨折線距脛骨遠端8 cm以上的骨折。對于骨折線距脛骨遠端8 cm以內的骨折，多采用鋼板螺釘系統固定。骨折雖然能在直視下解剖復位，但軟組織剝離較大，局部血運進一步破壞，影響骨折愈合［4-6］。經皮微創接骨板系統(minimally Invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)［7］治療脛骨遠端骨折，理論上能夠降低骨折不愈合、延遲愈合及創口并發癥的發生率［8-9］。但骨折愈合后二次手術取出內植物時，手術創傷較大，會對患者造成不小的損傷［10-11］。

21世紀初AO發明了專家型脛骨髓內釘(expert tibial nail，ETN)，可適用于幾乎脛骨全長內各部位的骨折。其最遠端鎖釘距髓內釘遠端僅0．5 cm，采用空心設計，且可多方向鎖定，打入及取出方便，可以應用于傳統交鎖髓內釘無法固定的脛骨遠端骨折，克服了鋼板螺釘固定系統的一系列缺陷。我院骨科自2012年2月至2014年2月采用ETN治療脛骨遠端骨折17例，獲得了滿意的效果，報道如下。

1資料與方法

1．1患者資料本組患者為17例脛骨遠端骨折，男11例，女6例;平均年齡34．2歲(20～57歲);其中11例合并腓骨骨折。閉合性骨折10例，開放性骨折7例(GustiloⅠ型5例，GustiloⅡ型2例);根據骨折AO分型，A型8例，B型6例，C型3例;骨折線最遠端距踝穴頂點最小距離僅30mm。

1．2術前準備入院后抬高患肢，行跟骨牽引，同時予以止痛等治療，開放骨折患者給予抗生素預防感染。傷后1周內行閉合復位髓內釘內固定術。

1．3手術方法采用連續硬膜外麻醉或者全身麻醉。麻醉成功后患肢常規消毒鋪巾后，置于下肢牽引器上，患肢氣壓止血帶充氣。取脛骨結節上方縱形切口，長約3 cm，切開皮膚及皮下組織，縱行切開髕腱，于脛骨平臺前下方鉆入定位針，透視確定定位針方向、位置無誤后，以空心尖錐開口器鉆開骨皮質，閉合復位骨折，同時置入導針，透視后確定導針遠端位于脛骨遠端髓腔內，順行依次擴大骨髓腔。將ETN主釘順導針置入，再次透視確認ETN主釘位置，主釘遠端距踝穴頂點距離小于5 mm。若合并需要固定的腓骨多段骨折，在主釘插入后，不鎖定主釘，切開復位并以接骨板螺釘系統固定腓骨后，再次檢查骨折復位情況，確認脛骨對線對位良好，無成角、旋轉畸形后，根據軟組織的實際情況遠端以3～4枚螺釘鎖定，再次透視，根據骨折端間距決定是否以滑錘回敲主釘加壓，之后近端再以2～3枚螺釘鎖定，尾端擰入尾帽。再次透視確認骨折復位情況及主釘、鎖釘位置，沖洗縫合傷口，加壓包扎后松止血帶。

1．4術后處理術后切口均未放置引流，應用抗生素3 d預防感染，同時抬高患肢。所有傷口均為Ⅰ期愈合，術后2周拆線。術后即指導患者在床上行踝、膝關節主動屈伸訓練，預防下肢深靜脈血栓。術后2周囑患者拄雙拐行走避免患肢完全負重，6周后鼓勵患者扶單拐，患肢部分負重。直至X線片顯示骨折愈合，且骨折部位無壓痛后，允許患肢完全負重。

2結　　果

手術時間平均62 min(38～94 min)。術中出血量平均為47 mL(35～80 mL)。所有入組病例傷口均為Ⅰ期愈合。17例患者中，15例連續隨訪1年，2例患者出院后在當地醫院拍攝X線片，顯示骨折于術后5個月左右時臨床愈合，以電話聯系隨訪。至術后6個月，所有患者局部無壓痛、無縱向叩擊痛及反常活動，X線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線，據此判定骨折臨床愈合。術后根據Johner-Wruhs評分標準［12］評價療效:優16例，良1例，優良率100%。至本文成文時，已有8例患者取出內固定。手術時間平均43min(27～60 min)，手術均在止血帶下完成，出血量可忽略不計，總體切口長度與初次手術相當，均未出現再骨折、主釘及鎖釘斷裂、異物殘留等并發癥。

典型病例為一48歲女性患者，碾壓傷，脛腓骨開放粉碎骨折，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1　術前脛腓骨正位X線片示脛骨遠端骨折粉碎，骨折線距踝穴不足4 cm

圖2　術后脛腓骨正位X線片示主釘遠端緊貼干骺端，骨折復位滿意，固定牢靠

3討　　論

脛骨遠端血液供應較差，是全身骨折中愈合最困難的部位之一。除一些局部軟組織條件較差的脛骨開放性骨折外，外固定在近30年來逐漸被內固定取代。

接骨板螺釘內固定系統，乃至近年來備受推崇的MIPPO技術，在治療脛骨遠端骨折有諸多優勢。據我們的體會，MIPPO技術雖然在初次固定骨折時切口小，剝離少，但患者骨折愈合后二次手術取出內植物時，仍然需要長切口顯露內植物。鎖釘與鋼板間的“冷焊接”現象時常發生，導致釘板取出困難，手術時間延長，手術創傷大，甚至有螺釘斷裂、異物殘留等問題。雖然治愈了骨折，但對患者造成不小的二次損傷。

圖3　術后半年復查正側位X線片示骨折線模糊，少量骨痂形成，骨折復位滿意

專家型脛骨髓內釘的設計彌補了傳統交鎖髓內釘系統的一系列缺陷，將脛骨髓內釘的手術適應證幾乎擴展至脛骨全長。主釘采用解剖型空心弧度設計，支持擴髓或不擴髓，其設計初衷是為便于骨折的閉合復位及髓內釘的插入和拔出，但其強度勢必會比傳統實心髓內釘主釘低。由于國人體型相對較小，本組病例中應用直徑8mm的主釘較多，為避免斷釘，我們囑患者術后早期要拄雙拐，避免患肢完全負重。

其遠端鎖釘孔采用先進的三維交鎖技術，在距離髓內釘末端2．2 cm的范圍內設計了3種不同方向鎖定孔，即為橫行、縱向及斜行鎖定孔，最遠端鎖孔離髓內釘末端僅為0．5 cm，可適應不同類型的骨折。對于本組脛骨遠端骨折病例而言，ETN為遠端骨折塊提供了至少3種不同平面的鎖釘孔，增加了遠折端固定的螺釘數，提高了固定的強度。交鎖釘本身采用了雙線螺紋，提供更好的骨內把持力，采用更大的螺釘直徑延長疲勞周期，采用尖端圓鈍設計減少軟組織刺激。其自攻設計可減少手術步驟，縮短手術時間。本組病例患者均未主訴遠端鎖釘螺帽刺激皮膚，至取釘時也未發生鎖釘斷裂，我們認為其強度是足夠的。

ETN發明至今，國內外已有一系列應用及報道。2010年雷鳴鳴等［13］總結了10例經ETN治療的脛骨復雜骨折(C 型)，平均手術時間為75 min(60～110 min)，出血量平均55 mL(20～100 mL)，所有10例骨折在術后3～8個月內臨床愈合(平均4．3個月);2012年Attal等人［14］撰寫的一篇多中心臨床研究收納了180例患者、185例脛骨骨折，分別在術后12周及1年時復查X線片，結果顯示ETN治療脛骨骨折愈合快，出現畸形愈合、手術并發癥或需要再次手術的概率低。這些研究肯定了ETN治療脛骨骨折的優勢，與本組病例的臨床結果相同。

本組病例手術時間平均62min，基本控制在一個止血帶時間內，因此術中出血量少，平均為47 mL。這與ETN遠端鎖釘瞄準系統準確率高有著密切的關系，大大縮短了本組病例中遠端鎖釘的時間，同時間接降低了由于遠端瞄準系統不準導致的患者及手術醫生X線輻射暴露損傷。該瞄準系統雖然準確性高，但設計相對較為復雜。若體外安裝校正不準確，往往會導致遠端鎖釘不能一次成功。同時若主釘長度計算不準確，需要更換不同長度的主釘時，重新調校的時間較長，從而導致手術時間延長。因此我們在開展此項技術之初，反復熟悉手術器械的使用，并在模型骨上實驗，熟練掌握遠端瞄準系統的安裝調校，避免手術時間延長。

以往的一系列ETN相關研究主要著眼于骨折愈合的情況，本組病例在這一方面與其他研究結論基本一致。由于本組患者多為青年，術后多要求取出內固定，因此我們觀察了患者內固定取出時得情況，包括手術是否容易，有無并發癥出現等。8例取出ETN的患者，手術時間平均43 min(27～60min)，手術均在一個止血帶時間內完成，出血量可忽略不計，總體切口長度與初次手術相當，均未出現再骨折、主釘及鎖釘斷裂、異物殘留等并發癥。因此我們認為ETN治療脛骨遠端骨折，不僅療效可靠，在患者骨折愈合后取出ETN時，手術同樣簡單方便，手術時間短，術中出血量少，切口長度與初次手術相當，未出現并發癥，不會給患者帶來更大的創傷。但從理論上講，一旦出現主釘斷裂，內固定取出將變得極其困難，因此需要在初次手術中特別注意，盡可能選用直徑較粗的主釘，必要時擴髓，同時囑患者術后一定避免患肢過早負重。

ETN治療脛骨遠端骨折有著諸多優點，但實際操作中還要注意以下問題:a)若合并腓骨骨折，建議在插入髓內釘主釘后，先行腓骨鋼板螺釘固定，再行交鎖釘固定，這有利于恢復脛骨的對位對線，降低遠折端軸向旋轉［15］;b)由于骨折線遠端距脛骨遠端的距離很短，固定遠折端骨塊的交鎖釘可選的位置不多，并且不同長度主釘在安裝遠端瞄準器前，需要較為復雜的調整校正，因此術前精確確定主釘長度是十分重要的，必要時拍健側脛骨全長X線片確定主釘長度，減少不必要的手術時間延長;c)盡可能在遠端鎖定時采用3個不同方向的鎖定孔，以達到三維鎖定，堅強固定的目的。

ETN治療脛骨遠端骨折是一種可靠的固定方法，具有操作簡單、手術創傷小、手術時間短、出血量少、并發癥少、有利于患者早期功能鍛煉以及在骨折愈合后再次手術時容易取出等優點。

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實驗研究

Expert Tibia Nail for the Treatment of Distal Tibial Fractures

Shen Songpo，Qiang Hua，Zhao Erhong
(Department of Orthopedics，Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100176，China)

Abstract:Objective To evaluate the clinical outcome of distal tibial fractures treated by AO Expert Tibia Nail(ETN; Synthes GmbH，Switzerland)．M ethods 17 cases of distal tibial fractures from Feb．2012 to Feb．2014 were admitted，which had 11male and 6 female，with amean age of34．2(from 20～57)years old，including 10 closed fractures，7 open fractures(5 Gustilo typeⅠ，2 Gustilo typeⅡ)．All the fractureswere close reducted and intramedullary fixed with AO Expert Tibial Nail，the duration of surgery，bleeding volume，time of clinical heal of the fracture were analysed，we also analysed the duration of surgery，bleeding volume and complications of the removal surgery．Functional outcomes were evaluated according to Johner-Wruhs criteria．Results All patients obtained amean follow-up of18 months(from 12～24 months)．Till6 months after surgery，All fractures clinically healed according to the X-Ray films．Anatomic or functional reduction was achieved and maintained in all cases．Themean time of surgery was62mins(38～94mins)，the intraoperative bleeding volumewas47mL(35～80 mL)．By Johner-Wruhs criteria，the final outcomeswere excellent in 16 cases，good in 1 case，the rate of excellent＆good was 100%．No infection，nail breakage and malunion or nonunion occurred．Till this article finished，8 cases had their ETN removed，the nailswere easy-removal，themean duration of surgery was 43 mins(27～60 mins)，the trauma of the removal surgery had no difference to the implant surgery．Conclusion Expert tibia nail(ETN)is a reliable fixation solution for distal tibial fractures，with the advantages ofminimally invasive trauma，simple operation，less duration of surgery，less bleeding in operation，rigid fixation，fewer complications and easy-removal．

Key words:tibial fractures;expert tibia nail;intramedullary nailing

作者簡介:沈松坡(1982－)，男，主治醫師，首都醫科大學附屬北京同仁醫院骨科，100176。

收稿日期:2015-06-01

文章編號:1008－5572(2016)03－0229－04

中圖分類號:R683．42

文獻標識碼:B