椎間孔鏡BEIS技術治療老年患者腰椎管狹窄癥療效研究

宋曉磊，王紅建，李灝，姜星明(河南省安陽鋼鐵集團公司職工總醫院骨三科，河南安陽　455004)

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椎間孔鏡BEIS技術治療老年患者腰椎管狹窄癥療效研究

宋曉磊，王紅建，李灝，姜星明
(河南省安陽鋼鐵集團公司職工總醫院骨三科，河南安陽455004)

摘要:目的探討經皮椎間孔鏡BEIS技術治療老年腰椎管狹窄癥的臨床療效及安全性。方法回顧性分析2013年1月至2013年8月在我院接受腰椎管狹窄癥64例患者臨床資料，男39例，女25例;年齡63～82歲，平均(68．3±3．7)歲。并評價手術療效。結果與術前對比，術后3個月和1年視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS) 和Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)呈逐漸下降趨勢(P＜0．05)，對比差異有統計學意義。結論

經皮椎間孔鏡BEIS技術治療腰椎管狹窄癥創傷小，療效確切，術后恢復快，腰椎及下肢功能改善效果良好。

關鍵詞:椎間孔鏡BEIS技術;腰椎管狹窄;腰椎間盤突出;療效

腰椎管狹窄癥是老年人群常見的脊柱性疾病，臨床表現為典型的間歇性跛行，下肢伴漸進性加重的疼痛、酸沉、乏力等。關于腰椎管狹窄癥的治療，手術減壓是基本原則［1］。近年來，隨著微創技術的發展，經皮椎間孔鏡技術開始廣泛應用于腰椎間盤突出癥領域，并逐漸拓展到其他脊柱性疾病。1998年Yeung首創楊氏脊柱內窺鏡系統(Yeung endoscopic spine system，YESS)，2002年Hoogland等在YESS基礎上提出經椎間孔脊柱內窺鏡系統(transforaminal endoscopic spine system，TESSYE)，近年來白一冰教授提出的白氏技術使椎間孔鏡技術更趨成熟(broad easy immediate surgery，BEIS)［2］，本文探討應用椎間孔鏡BEIS技術治療老年腰椎管狹窄癥，取得滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料收集2013年1月至2013年8月在我院接收腰椎管狹窄癥64例患者作為研究對象，并經CT或MRI資料證實。臨床表現為間歇性跛行，合并神經根癥狀。其中男39例，女25例;年齡63～82歲，平均(68．3±3．7)歲。

1．2手術方法64例患者均行經皮穿刺椎間孔鏡BEIS技術治療。局麻，取俯臥位，懸空腹部。用克氏針在對應的椎間隙水平用C型臂X線機攝正位X線片來定位。經X線透視下成功穿刺后確認穿刺針在下位椎體上關節突尖部與下位椎體后上緣連線上，再次局麻(關節突周圍)后將穿刺針與上關節突前方緊貼并進入椎間盤內，將美蘭注入椎間盤內對髓核組織染色，將導絲置入并沿其給予約0．8 cm皮膚切口，切開深筋膜，置入導絲，沿導絲插入直徑2 mm的擴張導桿，并沿導桿逐級插入擴張導管，擴大手術通道，逐級取出擴張導管。沿擴張導桿逐級插入3mm、5mm、6．5mm、7．5mm直徑環踞，鉸除上關節突前外側緣部分骨質，修整關節突骨面，使椎間孔成形，擴大椎間孔，擴孔頭傾角加大，以上關節突與下位椎體后緣連線為基線適度調整，側位到達椎體后緣連線，擴孔深度增加，正位達到棘突中線連線。置入工作套筒，X線透視工作套管位置良好后，椎間孔鏡置入到硬模囊及神經根腹側，椎間孔鏡可上下左右稍移動，擴寬了手術視野。調整工作通道及鏡頭方向，探查椎管，在椎間孔鏡直視下使用各種型號和角度的抓鉗摘除突出、脫出或游離的椎間盤組織(見圖1)，椎間孔及側隱窩狹窄較重者通過切除部分上關節突、骨贅等行椎間孔成形。后方壓迫是因黃韌帶增生肥厚造成，工作通道可稍偏向背側，應用藍鉗剪斷、小抓鉗摘除(見圖1)。椎體后緣骨贅、鈣化的后縱韌帶及突出鈣化椎間盤的可應用鏡下磨鉆及環鋸去除，重點應用鏡下磨鉆去除側隱窩增生內聚的骨贅(見圖2)，松解行走根，甚至通過專用骨刀，鑿除部分增生的椎體后壁以達到徹底減壓，做到圍繞硬膜囊行走根及出口根270°的減壓，全神經根通道的減壓。雙極射頻輔助下消融止血，行椎間盤消融減壓、后縱韌帶和纖維環撕裂口的皺縮成形是否改善。一旦該處病灶去除、椎間孔開放致硬膜囊、行走根及出口根自主搏動出現(見圖3)，患者自覺癥狀好轉，手術即告完成，移除工作套管，術畢。術后腰圍保護4～6周，適度進行腰背肌功能訓練。

圖1　摘除椎間盤，鏡下磨鉆去除椎體后緣骨贅及側隱窩增生內聚的骨贅

圖2　椎間孔鏡下清除增生的黃韌帶

圖3　椎間孔鏡下示神經根充分減壓

1．3療程評估a)采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS):級別分為0～10分，0分為無任何疼痛或麻木感，10為可感知的最痛或麻木;b)應用Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI):區間為0～100%，0表示正常，越趨近于100%表示功能障礙越嚴重。

2結　　果

64例術前和術后3個月、1年的VAS、ODI評分情況，與術前對比術后3個月和1年VAS和ODI評分呈逐漸下降趨勢(P＜0．05)，對比差異有統計學意義，提示椎間孔鏡BEIS技術能有效改善老年腰椎管狹窄癥患者術后疼痛感和椎體相關功能狀況(見表1)。

表1　兩組術前和術后1年VAS、ODI評分情況(分，±s)

表1　兩組術前和術后1年VAS、ODI評分情況(分，±s)

隨訪時間VAS　ODI術　前6．17±2．11　30．23±10．31術后3個月　3．73±1．99　15．34±1．64術后1年1．31±0．76　10．37±0．43

典型病例為61歲女生患者，左下肢行走疼痛，檢查結果為L4～5椎管狹窄、椎間盤突出。手術前后影像學資料見圖4～7。

圖4　術前CT示側隱窩狹窄、椎間盤突出

圖5　術前MRI示椎間盤退變、突出，壓迫內膜囊

圖6　術后CT示側隱窩及椎間孔擴大，神經根出口壓迫解除

3討　　論

腰椎管狹窄癥常常與腰椎間盤突出癥并存，作者行腰椎間盤突出癥椎間盤切除術時發現部分患者合并側隱窩狹窄。從這個角度上，適用于腰椎間盤突出癥的術式、適應證等很大程度上同樣適用于腰椎管狹窄癥治療。

3．1關于老年腰椎管狹窄癥的手術可行性腰椎管狹窄癥的病因及發病機制復雜，多數認為是間盤退變和積累性軟組織病變所致。大量文獻報道［3］，腰椎管狹窄癥多發生于中老年人群，尤其是老年人群多間盤退變，間盤退變導致間盤高度丟失，以至椎體間發生滑移導致椎管狹窄。從上述報道來看，老年腰椎管狹窄癥患者是否適合手術應是臨床關注的焦點。國際上的報道認為老年腰椎管狹窄癥手術療效與中年患者對比優良率并無顯著性差異，也有報道老年腰痛患者發病與其身心疾病并無明顯的關系。Weinstein等［4］在13個醫學中心進行為期4年的前瞻性隨機研究，發現對于有癥狀的腰椎管狹窄癥患者，采用手術治療可以更好的緩解疼痛和提高功能。由此看來，對于老年腰椎管狹窄癥患者而言，在保守治療無效的情況下建議采取合適的手術治療，對提高治療效果有積極的幫助。經皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥的適應證和標準，a)骨性狹窄:椎體后緣骨贅增生、鈣化的后縱韌帶、突出鈣化椎間盤及側隱窩增生內聚的骨贅;b)軟組織造成的狹窄:椎間盤突出及黃韌帶肥厚。經皮椎間孔鏡在治療腰椎管狹窄癥患者中有相對手術禁忌證:腰椎滑脫、腰椎不穩及結核或腫瘤組織造成的椎管狹窄。對多節段的老年腰椎管狹窄癥可先處理責任椎間隙，若癥狀不減輕，可分節段多次手術。

圖7　術后MRI示前方壓迫神經根的椎間盤摘除

3．2 BEIS技術特點解放軍309醫院白一冰教授在總結YESS及TESSYE技術之上提出BEIS技術，源自Broad Easy Immediate Surgery，即更加寬廣的手術視野、適應證和術中擴展空間;易被患者接受及醫生學習;立即見效、可視、解剖清楚的標準化手術。與YESS和TESSYE技術不同的是:a)正位定位時傾角加大，以上關節突與下位椎體后緣連線為基線適度調整，應用環踞鉸除上關節突前外側緣部分骨質擴大椎間孔。b)擴孔側位深度不超過椎體后緣連線，在椎管內;擴孔正位深度增加，達到棘突連線，c)核心概念為神經根及硬膜囊腹側減壓。

3．3經椎間孔鏡BEIS技術治療老年腰椎管狹窄癥的效果

正如前面所言，老年腰椎管狹窄癥與腰間盤膨出或突出、小關節退變、側隱窩狹窄及神經根管狹窄有關。傳統的腰椎管狹窄癥微創治療技術主要有經皮穿刺和后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術等，其中經皮穿刺手術大致原理是除去椎間盤內物，以達到椎間盤內壓，緩解癥狀的目的，不過該技術僅能實現髓核中心部位的有限減壓，突出壓迫部位并不能得到很好的消除，因此復發率高;而后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術雖軟組織剝離少、療效確切，但與開放式手術相似，同樣需要間接顯露突出椎間盤，這對神經功能損傷大，且存在術后黏連的風險。

本文探討的經皮椎間孔鏡BEIS技術基于經皮椎間盤自動切吸術發展而來，其工作原理是于局麻下經皮穿刺將7．5 mm工作通道經椎間孔入路直接置入椎管內，在內鏡直視下抓鉗取出突出或脫出的椎間盤，以達到減壓的目的［5］。椎間孔及側隱窩狹窄者較重著通過切除部分上關節突、清除鄰近部位增生的黃韌帶、骨贅等行椎間孔成形，擴大椎間孔。椎體后緣骨贅、鈣化的后縱韌帶及突出鈣化椎間盤的可應用鏡下磨鉆及環鋸去除，松解神經根。相較于其他微創手術，經皮椎間孔鏡BEIS技術遵循人體正常解剖結構椎間孔入路，并在孔鏡的直視下去除壓迫的椎間盤、增生的黃韌帶及骨贅，達到徹底減壓的目的，同時利于最大限度地保護脊柱的穩定性。除此之外，經皮椎間孔鏡BEIS技術還具有以下顯著的優點:a)局麻，可實現術中對話，便于手術效果評估，避免不必要的醫源性神經損傷;b)直視下摘除突出或脫出的椎間盤，去除增生的黃韌帶、骨贅、鈣化的后縱韌帶及突出鈣化椎間盤，操作簡便，利于縮短手術時間，減少出血量;c)直視下摘除避免損及神經、血管等椎管內結構，且微創操作瘢痕少，黏連少;d)感染率低，術后恢復快。白云深等［6］應用經皮椎間孔鏡技術治療腰椎管狹窄癥研究發現，經皮椎間孔鏡技術治療腰椎管狹窄癥遠期療效穩定，術中出血量、術后臥床和住院時間等方面具有更明顯的微創優越性，對脊柱穩定結構破壞最小，手術創傷較小，患者術后恢復快，是治療老年退變性腰椎管狹窄癥的一種新的有效的微創手術方式。

開放手術治療腰椎管狹窄癥的基本原則是減壓，解除神經壓迫，往往需要切除椎板連同小關節突，為了腰椎穩定，椎間融合并釘棒內固定，這不可避免地損傷脊柱后路結構，可能引起持續性腰痛和腰椎活動度下降等。故越來越多學者認為應盡可能減少脊柱后柱結構的損傷，避免腰椎不穩。

參考文獻:

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［2］隰建成，白一冰，穆小靜，等．Joimax椎間孔鏡聯合低溫等離子射頻消融治療頸腰綜合征的臨床療效分析［J］．實用骨科雜志，2011，18(8):673-676．

［3］Riouallon G，Lachaniette CH，Poignard A，et al．Outcomes of anterior lumbar interbody fusion in low-grade isthmic spondylolisthesis in adults:A continuous series of 65 cases with an average follow-up of 6．6years［J］．Orthop Traumatol Surg Res，2013，99(2):155-161．

［4］Weinstein JN，Tosteson TD，Lurbar JD，et al．Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial［J］．Spine，2010，35(14):1329-1338．

［5］周躍，李長青，王建，等．椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥［J］．中華骨科雜志，2010，30(3):225-231．

［6］白云深，楊有賡．老年退行性腰椎滑脫合并椎管狹窄癥的臨床治療［J］．中華骨科雜志，2001，63(2):113-114．

作者簡介:宋曉磊(1979－)，男，主治醫師，河南省安陽鋼鐵集團公司職工總醫院骨三科，455004。

收稿日期:2015-06-12

文章編號:1008－5572(2016)03－0251－04

中圖分類號:R681．5+7

文獻標識碼:B