經Quadrant通道TLIF聯合對側Wiltse間隙固定治療單節段腰椎退行性疾病

李鵬，侯秀偉，胡軍華，徐永輝，吳廣良(河南省漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院骨科，河南漯河　462300)

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經Quadrant通道TLIF聯合對側Wiltse間隙固定治療單節段腰椎退行性疾病

李鵬，侯秀偉，胡軍華，徐永輝，吳廣良
(河南省漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院骨科，河南漯河462300)

摘要:目的探討經Quadrant通道一側微創TLIF聯合對側經Wiltse間隙固定治療單節段腰椎退行性疾病的療效。方法回顧性分析自2011年6月至2013年3月，采用經Quadrant通道一側微創TLIF聯合對側Wiltse間隙固定治療單節段退行性腰椎疾病患者46例，男29例，女17例;年齡44～68歲，平均56．8歲。其中腰椎間盤突出癥21例，腰椎管狹窄癥13例，腰椎滑脫癥12例。記錄患者手術時間、術中出血量、術后引流量，采用日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)下腰痛評分標準和視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估臨床療效。結果

46例患者均獲隨訪，隨訪時間11～24個月，平均為17．6個月。平均手術時間(135．28±25．32)分，平均術中出血(189．19±58．63)mL，平均術后引流量(89．20±17．26)mL。術前VAS評分平均(8．12±1．34)分，末次隨訪時為(3．16±0．67)分，術前JOA評分平均(15．36±3．27)分，術后末次隨訪時為(21．19±1．51)分，術前及術后有明顯差異。結論Quadrant通道一側微創TLIF聯合對側Wiltse間隙固定治療單節段腰椎退行性疾病的手術方式，具有術中及術后出血少、機體創傷小、術后康復快等優點，是治療單節段腰椎退行性疾病的有效手術方式。

關鍵詞:經椎間孔融合;微創;Wiltse入路;腰椎退行性疾病

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥是臨床上常見的腰椎退行性疾病，常隨著時間進展患者病情逐漸加重，大多數病例經過正規保守治療卻效果不佳，而需要手術治療［1-2］。隨著微創理念的發展和微創技術的進步，經Quadrant通道TLIF技術以及經Wiltse間隙固定技術目前均非常成熟［3-4］。我科室自2011年6月至2013年3月采用經Quadrant通道一側微創TLIF聯合對側經Wiltse間隙固定治療單節段腰椎退行性疾病46例，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組患者共46例，男29例，女17例;年齡44～68歲，平均56．8歲。腰椎間盤突出癥21例，腰椎管狹窄癥13例，腰椎滑脫癥12例。均有明顯的間隙性跛行和腰痛，病程4～72個月。影像學檢查結合癥狀和體征確診為單節段腰椎退行性疾病，病變節段L4～531例，L5S115例。伴有一側下肢放射痛或間歇性跛行者38例，雙側8例。患者均經過嚴格保守治療3個月無效后行手術治療。

1．2手術方法氣管插管全身麻醉，麻醉成功后患者俯臥于脊柱手術床上。C型臂X線機透視確定腰椎病變節段，在病變側距脊柱中線旁2．5 cm處做1個長3．5 cm的縱行皮膚切口，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜。通過豎棘肌與多裂肌間隙逐級插入擴張套管，鈍性剝離軟組織，在擴張管外插入Mast Quadrant擴張器并鎖定在手術床上。撐開Mast Quadrant擴張器，連接Mast Quadrant專用的冷光源，暴露病變節段的上下關節突關節，植入椎弓根定位針。透視間隙及定位針位置滿意，植入椎弓根螺釘。用髓核鉗清除椎板表面軟組織，切除上位椎體的下關節突，椎板咬骨鉗咬除病變椎間隙的上椎板下緣及下椎板上緣，切除黃韌帶，顯露硬膜囊和神經根，保護神經根，充分減壓神經根管。切除椎間盤并處理椎間隙及清理終板軟骨。選擇合適椎間融合器植入。透視螺釘及融合器位置滿意。對側經Wiltse 入路植入椎弓根螺釘。雙側安裝連接棒，適當加壓后鎖緊螺釘尾帽。如患者為雙下肢癥狀，咬除棘突基底骨質，并逐步潛行減壓至對側的椎板下，仔細清除部分對側黃韌帶，減壓對側神經根管。如為腰椎滑脫患者，在植入螺釘后提拉復位后再行患側減壓，處理椎間隙，植入椎間融合器后適當加壓固定。充分止血，沖洗切口，減壓側植入引流管1根，對側植入引流片。關閉切口。

1．3術后處理術后24 h拔出引流片，48 h拔除引流管。48 h內常規應用抗生素預防感染。對于雙側減壓，術后對側神經根水腫患者應用脫水劑。早期行直腿抬高鍛煉以減輕術后神經根黏連，1周后做腰背肌鍛煉并在腰圍保護下下地活動。

1．4療效評價臨床療效評價采用記錄手術前和末次隨訪時日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分和視覺模擬評分(visualanalogue scale，VAS)。術后改善率= ［(術后評分－術前評分)/(29－術前評分)］×100%。通過改善率可了解臨床治療效果。大于等于75%為優，50%～74%為良，25%～49%為中，小于25%或評分低于術前為差。

1．5統計學處理采用SPSS 16．0軟件進行統計學分析，記錄下腰痛JOA評分和VAS評分，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結　　果

所有患者手術切口均一期愈合，無定位錯誤、感染、腦脊液漏和神經功能損傷等并發癥，未出現椎弓根螺釘及融合器松動、斷裂、移位現象。46例患者均獲隨訪，隨訪時間11～24個月，平均17．6個月。平均手術時間(135．28±25．32) min，平均術中出血(189．19±58．63)mL，平均術后引流量(89．20±17．26)mL。術前及術后有明顯差異(P＜0．05)。末次隨訪時JOA及VAS評分均較術前有明顯改善。術前VAS評分平均(8．12±1．34)分，末次隨訪時為(3．16±0．67) 分;術前JOA評分平均(15．36±3．27)分，術后末次隨訪時為(21．19±1．51)分。JOA改善率:優27例，良15例，中4例，優良率為91．3%。

典型病例為一50歲男性患者，腰痛伴左下肢疼痛18個月。術前診斷L4～5腰椎間盤突出癥(左后外側)，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1　術前腰椎MRI示L4～5間盤左側突出

圖2　術中MASTQuardrant通道下定位針透視

圖3　術中MASTQuardrant通道下植入椎弓根螺釘

圖4　術后復查腰椎正側位X線片示內植物位置滿意

3討　　論

3．1腰椎退行性疾病手術方法腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥以及腰椎滑脫癥是常見的下腰椎退行性疾病。正規的保守治療無效或者療效差，影響患者日常生活或者已經引起下肢功能障礙者，需要選擇手術治療。目前最常用的手術方法有后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)及經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等［3-5］。近年來隨著微創器械及設備的發展，微創理念的普及，多種微創治療腰椎退行性疾病的方法逐漸推廣。微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術(minimally invasive surgery-transformational lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)以及改良的經皮椎弓根螺釘內固定聯合Quadrant微創撐開系統治療腰椎退行性疾病等［5-7］。

3．2經Quadrant通道一側微創TLIF聯合對側Wiltse間隙固定治療單節段腰椎退行性疾病的優勢多裂肌是軀干肌中的重要肌群，主要起穩定脊柱的作用，多裂肌每個肌束僅由單一神經分支支配，分支間無交通［8］。傳統的開放手術方式采取后正中切口，對雙側多裂肌的剝離和牽拉勢必會導致肌肉損傷和失神經支配，加上同時切除棘突及其韌帶致后柱結構破壞嚴重，導致脊柱屈曲力量減弱和遲發性脊柱不穩，部分患者術后長期腰背部疼痛，可減低術后療效。再者，脊柱后柱結構的破壞使得融合區域的鄰近椎體承受異常載荷，可增加鄰近節段退變的發生［9］。

微創TLIF主要通過鈍性分離從多裂肌及最長肌間隙進入，其利用軟組織膨脹技術，通過管道牽開器獲取視野，避免剝離椎旁軟組織。在擴張管由小到大撐開肌肉間隙過程中，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發生明顯改變，術后肌纖維之間基本不形成瘢痕組織，可保留椎旁軟組織的生理功能，降低術后腰背部疼痛的發生率［8-9］。通道擴張器對肌肉的牽拉力均勻分布在擴張器四周，可降低傳統使用牽開器牽拉的方法使局部肌肉受到長時間牽拉，導致肌內壓增加而引起的肌肉變性、壞死的發生率。同時術中出血及術后引流量較開放手術明顯減少［10-11］。

對側經Wiltse間隙而不使用Quadrant通道直接植入椎弓根螺釘具有置釘快、手術創傷小、術中及術后出血少、醫患放射暴露少等優點［8］。相對于經皮椎弓根螺釘花費較少，醫患放射暴露少。

3．3微創TLIF的適應證及術中注意事項目前微創TIIF的適應證仍有一定爭議，公認的微創TLIF的適應證是:a)各種原因引起的腰椎不穩，腰椎滑脫(Ⅰ°～Ⅱ°);b)腰椎間盤突出癥減壓;c)局部的椎管狹窄。微創TLIF也適用于再次手術者，因為第1次手術很少涉及椎間孔，故此處瘢痕形成少，再次手術顯露操作容易［12］。Quadrant通道側TLIF術中注意事項:a)術前需透視準確定位手術區域和皮膚切口。術前準確定位和術中植入定位針后再次透視定位非常重要。減壓側經通道植入螺釘后，由于皮膚牽拉對側切口易出現偏差，經Wiltse入路植入螺釘時容易出現節段定位錯誤問題。b)術中牽開器的長度決定了手術器械的活動度，需選用合適長度的擴張套管。長柄的手術器械更能保證術中清晰的視野，術者可以優勢手拿器械，另一手拿吸引器。c)術中減壓時注意盡量避免硬膜囊的撕裂，我們的經驗是椎板鉗咬合后輕輕扭轉下，查看硬膜囊是否隨之移動，確認無硬膜囊被咬合后再退出椎板鉗，能有效避免硬膜囊撕裂。如發生硬膜囊撕裂，直接縫合最有效，需擴大切口，甚至必要時轉為開放手術。d)雙側均有癥狀需要潛行減壓到對側的病例，術中要充分保護好硬膜囊及對側神經根，完全在直視下操作，避免損傷硬膜囊及神經根。

4結　　論

Quadrant通道一側微創TLIF聯合對側Wiltse間隙固定治療單節段腰椎退行性疾病的手術方式，具有術中及術后出血少，對于機體創傷小，對于腰椎后方穩定結構破壞小，術后恢復快，患者可以早期下床活動等優點。掌握好適應證，是治療單節段腰椎退行性疾病的有效手術方式。

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作者簡介:李鵬(1985－)，男，主治醫師，河南省漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院骨科，462300。

收稿日期:2015-08-19

文章編號:1008－5572(2016)03－0254－04

中圖分類號:R681．5+7

文獻標識碼:B