兩種椎管減壓方法治療胸腰椎爆裂骨折嚴重椎管受壓的比較

沈友銀，楊月舟，湯龍海，孫振中，殷渠東(．無錫市仁德醫院骨科，江蘇無錫　4000;．無錫市第九人民醫院骨科，江蘇無錫　406)

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兩種椎管減壓方法治療胸腰椎爆裂骨折嚴重椎管受壓的比較

沈友銀1，楊月舟1，湯龍海1，孫振中2，殷渠東2
(1．無錫市仁德醫院骨科，江蘇無錫214000;2．無錫市第九人民醫院骨科，江蘇無錫214062)

摘要:目的探討兩種椎管減壓方法治療胸腰椎爆裂骨折嚴重椎管受壓的效果。方法回顧性分析2006年5月至2014年5月，86例患者行椎弓根螺釘復位固定加保留椎板椎管減壓(試驗組43例)或椎板切除椎管減壓(對照組43例)，男50例，女36例;年齡19～70歲，平均年齡34．5歲。比較兩組手術時間、術中失血量，術后1周和術后12個月隨訪時椎體后緣高度、殘留椎管受壓，以及末次隨訪時神經損傷Frankel分級恢復和腰背痛VAS評分。結果試驗組手術時間和術中失血量均少于對照組，兩組差異有統計學意義(P＜0．05)。術后1周和術后12個月兩組椎體后緣高度和殘留椎管受壓比較，差異均無統計學意義(P＞0．05)。末次隨訪除完全性神經損傷外，不全性神經損傷患者均有不同程度恢復，兩組不全性神經損傷患者神經功能恢復比較，差異無統計學意義(P＞0．05);兩組視覺模擬評分(visualanalogue scale，VAS)比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。結論保留椎板椎管減壓治療胸腰椎爆裂骨折伴嚴重椎管受壓與椎板切除椎管減壓的復位減壓效果相近，而手術創傷和腰背痛更輕。

關鍵詞:胸腰椎爆裂骨折;椎管受壓;椎管減壓;保留椎板

胸腰椎爆裂骨折均合并不同程度椎管受壓，臨床上通常將大于椎管面積50%的椎管受壓稱為嚴重椎管受壓［1-2］。椎弓根螺釘是胸腰椎骨折經典的內固定方法，對于伴有嚴重椎管受壓的胸腰椎爆裂骨折，以往行后路椎弓根螺釘復位固定同時基本都行椎板切除椎管減壓，近年［3-6］報道采用椎弓根螺釘復位固定間接復位和開窗椎管減壓保留椎板方法逐漸增多。本文回顧2006年5月至2014年5月，采用椎板切除椎管減壓和保留椎板椎管減壓兩種方法治療數量相同兩組胸腰椎爆裂骨折嚴重椎管受壓患者臨床資料，探討兩種方法治療效果，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組共86例，男50例，女36例;年齡19～70歲，平均年齡34．5歲。爆裂骨折類型:A型9例，B型41例，C型17例，D型6例，E型13例。骨折部位:L126例，T1218例，T1113例，L213例，L39例，T104例，L42例，L31例。椎體后緣高度為(54．57±9．71)%;椎管受壓程度為(65．87± 16．36)%;合并神經功能損傷51例，Frankel分級A級3例，B級11例，C級17例，D級13例，E級7例;視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(7．08±1．16)分;傷后至手術時間為(6．08±2．75)d。81例患者術后12個月左右取出內固定。按椎管減壓方法不同分為:保留椎板椎管減壓組(試驗組43例)和椎板切除椎管減壓組(對照組43例)。

1．2手術方法氣管內插管全麻，俯臥位。以骨折傷椎為中心行后正中切口，暴露傷椎及相鄰椎的上下椎板關節突及橫突基底，于傷椎上下鄰近脊椎的后方解剖標志確定進釘點，鉆孔后置入短克氏針經C型臂X線機證實位置良好后置入椎弓根螺釘，安裝椎弓根螺釘釘棒系統或AF逐漸撐開實施器械復位，直到C型臂X線機透視示腰椎生理性前凸、傷椎椎體后緣高度和上下鄰近椎間盤高度基本恢復正常才停止撐開，然后擰緊螺帽。對照組:將較嚴重一側或兩側椎板切除，從硬脊膜囊后外側進入椎體后方，向前推擠突入椎管骨塊復位或摘除松動游離骨塊，直到肉眼見椎體后壁無明顯凹凸、硬脊膜囊無受壓、恢復椎管通暢和脊髓搏動。部分患者減壓后行橫突間植骨。試驗組:對于L1以下且無神經損傷的腰椎爆裂骨折，椎弓根螺釘復位固定后若傷椎椎體后緣變直呈一線影，并且椎體后緣未見骨折塊陰影，就不需再行椎板間開窗法椎管減壓，直接結束手術;而對于L1及L1以上爆裂骨折，伴神經損傷的爆裂骨折，D型爆裂骨折和C型臂X線機透視見傷椎椎體后緣未變直或椎體后緣見骨折塊陰影者四種情況，需要行開窗法椎管減壓。開窗法椎管減壓具體操作為:根據爆裂骨折類型或椎體后緣向后突出最嚴重部位選擇在傷椎椎板的上或下一間隙水平行雙側椎板間開窗進入椎管。開窗范圍以能顯露和推擠椎體后緣后突骨塊為準，一般為椎板的1/3～1/2。然后，用神經剝離子小心松解并牽開硬脊膜囊，探明突入椎管的階梯狀或凹凸不平的后凸椎體骨塊，用棉片填塞后予以復位。在胸椎以及胸腰椎聯合部注意牽開硬膜囊不能過度，由此產生的顯露困難，可用專用“C”型或“L”型推擠器向前推擠突入椎管的骨塊復位(見圖1)［7］，直到用神經剝離子探查見椎體后壁無明顯凹凸、硬脊膜囊無壓迫、恢復椎管通暢和脊髓搏動。最后于兩側對稱地稍微適度撐開椎弓根螺釘后鎖緊螺絲完成手術。部分患者減壓后行橫突間和關節突關節植骨。

圖1　專用“C”型和“L”型椎體骨折推擠器

1．3觀察指標和統計學方法記錄手術時間和術中失血。術后1周和術后12個月隨訪行X線片和CT檢查，合并神經損傷者行MRI檢查，測量椎體后緣高度(側位X線片骨折椎體后緣高度與上下鄰近椎體后緣高度平均值的百分比)和殘留椎管受壓(CT測量骨折后椎管受壓面積與椎管面積的百分比)情況，以及末次隨訪時腰背痛VAS評分和神經功能Frankel分級恢復情況。采用SPSS 16．0軟件進行統計學分析，計數資料組間比較采用卡方分析，計量資料組間比較采用t檢驗，結果以(±s)表示，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結　　果

術后切口無感染，均Ⅰ期愈合。試驗組的手術時間和術中失血量分別為(102．42±17．25)min和(411．40±104．37) mL，均少于對照組的(119．58±14．58)min和(510．72± 68．62)mL，兩組差異有統計學意義(t值分別為－3．341和－5．307，P＜0．05)。所有患者均獲隨訪，隨訪時間為18～48個月，平均22．4個月。術后1周試驗組的椎體后緣高度和殘留椎管受壓分別為(98．66±0．02)%和(13．06%± 0．45)%，對照組為(98．12±0．02)%和(10．76±0．45)%，兩組比較差異均無統計學意義(t值分別為1．349和1．194，P＞0．05);術后12個月試驗組的椎體后緣高度和殘留椎管受壓分別為(97．78±0．02)%和(9．97±0．43)%，對照組為(97．35±0．02)%和(8．02±0．43)%，兩組比較差異均無統計學意義(t值分別為1．478和1．481，P＞0．05)。末次隨訪除完全性神經損傷外，不全性神經損傷患者均有不同程度恢復，兩組不全性神經損傷患者神經功能恢復分別為(1．32± 0．71)級和(1．33±0．86)級，兩組比較差異無統計學意義(Z=－0．365，P＞0．05);兩組VAS評分分別為(1．81± 0．80)分和(2．56±0．96)分，兩組比較差異有統計學意義(t=－3．544，P＜0．05)。見表1。

表1　兩組患者手術情況、術后椎管受壓、腰背疼和神經功能比較(±s)

表1　兩組患者手術情況、術后椎管受壓、腰背疼和神經功能比較(±s)

組別　　手術時間(min)術中失血(mL)椎體后緣高度(%)術后1周　　術后12個月椎管受壓(%)術后1周　　術后12個月VAS術后12個月(分)神經功能恢復術后12個月(級)試驗組　102．42±17．25　411．40±104．37　98．66±0．02　97．78±0．02　13．06±0．45　9．97±0．43　1．81±0．80　1．32±0．71對照組　119．58±14．58　510．72±68．62　98．12±0．02　97．35±0．02　10．76±0．45　8．02±0．43　2．56±0．96　1．33±0．86 P值　　＜0．05　　＜0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＞0．05　　＜0．05　　＞0．05

典型病例為一45歲女性患者，L1爆裂骨折椎管嚴重狹窄，行椎弓根螺釘復位固定、保留椎板椎管減壓，手術前后影像學資料見圖2～5。

3討　　論

對于胸腰椎爆裂骨折嚴重椎管受壓的患者，以往在行后路椎弓根螺釘復位固定同時行單側或雙側椎板切除，椎板切除后再從一側或兩側進入椎體后緣推擠突入椎管骨塊復位，或者摘除松動游離骨塊來達到有效椎管減壓。雙側椎板切除破壞了后柱結構，內固定取出后必然帶來后柱不穩和慢性腰背痛，這已被實驗和臨床研究所證實［8-9］，而且即使同時行橫突間植骨，但融合效果較差［10］。因此，全椎板切除椎管減壓未行椎間融合這種手術方法目前已經淘汰［1，8］，單側椎板切除椎管減壓也部分影響脊柱后柱穩定性［8］。近年來，主張保留椎板椎管間接減壓和開窗法椎管減壓治療較嚴重椎管受壓和伴神經損傷胸腰椎爆裂骨折報道，它既可使殘留椎管受壓恢復到較為安全范圍內，達到有效椎管減壓目的，又可最大限度地保留椎板結構和維持脊柱穩定性［1，3-6，11］。

胸腰椎爆裂骨折為暴力傳遞到脊柱致前中柱瞬間發生壓縮和由內向外散開性骨折，脊柱后路椎弓根螺釘具有三柱固定和三維矯正作用，使胸腰椎骨折術后達到解剖復位成為可能。手術追求的是盡可能靠體位復位和椎弓根螺釘系統合理地軸向撐開，使腰椎生理性前凸、傷椎椎體后緣高度和上下鄰近椎間盤高度完全恢復脊柱正常序列。實驗研究表明，胸腰椎爆裂骨折后后縱韌帶和椎間盤纖維環絕大多數保持完整，僅少數發生部分撕裂［1，3-4］。因此，靠過伸體位復位恢復腰椎生理性前凸基礎上使用椎弓根釘釘棒系統，通過對前后縱韌帶和椎間盤纖維環的軸向牽拉使壓縮椎體高度復位，同時，主要通過后縱韌帶和椎間盤纖維環作用使突入椎管內的碎骨塊能夠間接復位，這已在實驗和臨床上均得到驗證［1，3-5，11-12］。林野等［1］模擬L1爆裂骨折實驗研究，椎管受壓平均為45．40%，在椎間盤切斷組椎管受壓降為24．60%，椎管復位率為45．78%;在后縱韌帶切斷組椎管復位率為52．38%，椎管受壓降為21．62%;在后縱韌帶和椎間盤完整組，椎管受壓降為17．57%，椎管復位率為61．28%。Sjostrom［5］對67例胸腰椎爆裂骨折采用單純椎弓根螺釘內固定治療患者研究結果為:在T12椎管受壓率由35%降為12%，在L1椎管受壓率由37%降為17%，在L2椎管受壓率由52%降為35%，三者復位率分別為67．5%、54．1%和32．7%。楊惠林等［13］報道25例胸腰椎爆裂骨折行單純椎弓根螺釘內固定，在標準側位X線像上椎體后壁呈現連續、平滑的一線影，提示椎管內骨折塊達到有效復位。經術后CT檢測，該組病例椎管中矢徑由術前35．2%減少至8．6%。說明絕大多數新鮮胸腰椎爆裂骨折可以通過過伸體位復位和椎弓根螺釘系統，使脊柱高度可以獲得近似解剖復位，并將殘留椎管受壓恢復在較小范圍內。

圖2　L1爆裂骨折術前X線片

圖3　L1爆裂骨折術前CT掃描

圖4　L1爆裂骨折術后12個月X線片

圖5　L1爆裂骨折術后1周CT掃描

在下胸椎和L1脊髓圓錐約占椎管面積65%左右，在L2以下馬尾神經約占椎管面積的35%左右。動物實驗和臨床資料回歸性研究也表明，只有當椎管受壓到一定程度時神經損傷可能性較大，在脊髓圓錐部位椎管受壓臨界值為35%左右，在馬尾神經部位椎管受壓臨界值為65%左右［1，14］。因此，通常認為無論保守或手術治療胸腰椎爆裂骨折，治療后即刻殘留椎管受壓在20%以內是較為安全范圍，不會對神經造成危害或影響損傷神經的恢復［1，3-5，14］。而且，胸腰椎爆裂骨折合并的椎管受壓具有自發性塑性現象，隨著時間的推移，椎管受壓會愈來愈小，一般在骨折后12個月左右塑型基本停止。Mumford等［15］報道無論胸腰椎爆裂骨折合并輕度或是嚴重椎管受壓，都有自發性塑型現象。Dai［16］報道31例胸腰椎爆裂骨折分為未治療組、保守組和手術組，隨訪3～7年，三組的椎管受壓均有明顯減少，椎管受壓由最初的12．3%～74．5%(平均26．2%)到末次隨訪恢復到5．4%～46．5%(平均19．2%)，其椎管受壓的改善率分別為7．6%、8．5%和3．7%。

但是，仍有少數胸腰椎爆裂骨折患者單純靠間接復位椎管內骨折塊，復位不佳，殘留椎管受壓較多。Gertzbein等［12］報道在手術患者的殘留椎管受壓達30%～50%，他們認為可能與骨折塊旋轉、損傷嚴重、復位方法不當、復位力量不夠、手術時間較晚等多因素有關［17-18］。我們體會，對于嚴重椎管受壓，單純靠撐開間接復位椎管受壓復位不可靠，需要更可靠的開窗法椎管減壓。椎管探查的幾種情況包括:首先是骨折塊旋轉，如“D”型爆裂骨折為爆裂旋轉暴力所致，容易合并后縱韌帶和椎間盤纖維環部分撕裂，突入椎管內的骨折塊很難靠間接復位獲得良好恢復，一般均需要開窗法椎管減壓;其次是椎管受壓復位欠佳者往往有椎體高度恢復不夠、椎體后緣未變直呈一線影、椎體后緣仍可見骨折塊陰影等表現，這些表現提示未完全恢復正常脊柱序列、椎管受壓復位欠佳，需要開窗法椎管減壓;再次是在L1及L1以上部位，其內為脊髓圓錐，椎管內緩沖面積較少，需要將受壓的椎管減壓恢復到較小范圍;第四是合并神經損傷者，需要可靠椎管減壓。對于以上四種情況，我們主張行椎板間開窗法椎管減壓，開窗后用專用“C”型或“L”型推擠器向前推擠突入椎管的骨塊復位［7］，使椎管得到可靠、有效減壓。我們最初將開窗法椎管減壓用于治療胸腰椎爆裂骨折合并50%左右椎管受壓患者，獲得良好效果，在此基礎上逐漸將開窗法椎管減壓用于大于50%椎管受壓患者。本研究的保留椎板椎管減壓組，10例患者完全通過間接復位方法椎管減壓，另33例通過開窗法椎管減壓，使胸腰椎爆裂骨折嚴重椎管受壓患者術后椎管受壓均恢復到20%以內，平均恢復到13．06%。尤其是開窗法椎管減壓者，術后椎管受壓均恢復到16%以內，平均恢復到10．23%，與椎板切除椎管減壓組的椎管受壓恢復結果10．76%完全相近。

本研究中，保留椎板椎管減壓組手術時間和術中出血均較椎板切除椎管減壓組短或少，差異均有統計學意義，說明保留椎板椎管減壓較椎板切除椎管減壓手術創傷小;兩組椎體后緣高度恢復差異無統計學意義，因為兩組復位方法相同;兩組術后即刻椎管受壓平均恢復均在15%以內，雖然椎板切除椎管減壓組術后即刻和術后12個月的殘留椎管受壓均小于保留椎板椎管減壓組，但差異均無統計學意義，因為兩組處理突入椎管的骨塊方法基本相同，即使行椎板切除椎管減壓，椎體后緣凹凸不平也不可能完全復位，仍有少部分突出，部分靠椎板切除后相對擴大了椎管后方面積起緩沖減壓作用，而保留椎板椎管減壓即使殘留部分椎管受壓，但殘留較少，完全可達有效椎管減壓范圍，所以兩組差別較小;末次隨訪時兩組合并不全性神經損傷神經功能恢復差異均無統計學意義，因為術后殘留椎管受壓兩組均達有效減壓，說明兩組的椎管減壓效果相近;末次隨訪時保留椎板椎管減壓組腰背疼較椎板切除椎管減壓組輕，兩組差異有統計學意義，說明保留椎板組對維持脊柱的穩定性優于椎板切除組。因此，根據本研究臨床資料的分析，我們認為采用保留椎管減壓治療胸腰椎爆裂骨折伴嚴重椎管狹窄是一種可行、有效的手術方法。

參考文獻:

［1］林野，吳丹凱，朱慶三，等．胸腰椎爆裂骨折椎管內骨塊復位的生物力學與解剖學研究［J］．中國臨床解剖學雜志，2004，22(1):89-91．

［2］王陽明．胸腰椎爆裂性骨折后路減壓不同術式臨床療效對比分析［J］．醫學信息(下旬刊)，2011，24 (7):107-108．

［3］張丙磊，趙東升，余楓，等．胸腰椎骨折后路間接復位與開窗推頂復位對椎管內骨折塊的影響［J］．中國骨與關節損傷雜志，2010，25(3):235-236．

［4］焦根龍，李志忠，潘永勤，等．后路開窗減壓、傷椎短節段固定治療胸腰椎爆裂性骨折效果觀察［J］．山東醫藥，2013，53(5):15-17．

［5］Sjostrom L，Karlstrom G，Pech P，et al．Indirect spinal canal decompression in burst fractures treated with pedicle screw instrumentation［J］．Spine，1996，21(1): 113-123．

［6］胡龍駒，馮新民，陳鵬濤，等．后路椎板開窗減壓加對側椎板植骨融合治療胸腰椎爆裂性骨折伴不全癱［J］．中國矯形外科雜志，2012，20(22):2039-2042．

［7］趙繼榮，朱換平，張紹文，等．自制C形椎管內骨折復位器在胸腰段爆裂骨折后路手術中的應用［J］．中國脊柱脊髓雜志，2012，22(12):1077-1083．

［8］趙驄．全椎板減壓與雙側開窗的腰椎生物力學分析［J］．中國現代醫生，2011，49(10):1-3．

［9］王偉，尹宗生，張輝，等．椎管減壓在胸腰段骨折后路手術中的療效評價［J］．中國修復重建外科雜志，2011，25(1):84-86．

［10］何仁高，胡軍祖，鄒國耀，等．后路手術治療無神經癥狀胸腰椎爆裂骨折的臨床觀察［J］．實用骨科雜志，2013，19(3):241-243．

［11］楊斌輝，歐陽振，劉繼超，等．后路經傷椎置釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折脫位［J］．實用骨科雜志，2013，19(1):55-56．

［12］Gertzbein SD，Crowe PJ，Fazl M，et al．Canal clearance in burst fractures using the AO internal fixator［J］．Spine，1992，17(5):558-560．

［13］楊惠林，史金輝，王根林，等．X線與CT評估椎管內骨折塊間接復位的對比研究［J］．中華創傷骨科雜志，2008，24(9):692-695．

［14］唐和虎，洪毅，張軍衛，等．胸腰段爆裂骨折椎管占位與早期神經損傷的關系［J］．中國脊柱脊髓雜志，2010，20(10):839-843．

［15］Mumford J，Weinstein JN，Sparrt KF．thoracolunbar burst fractures:the clinicalefficacy and outcome of nonoperativemanagement［J］．Spine，1993，18(8):955-970．

［16］Dai LY．Remodeling of the spinal canal after thoracolumbar burst fractures［J］．Clin Orthop，2001(382): 119-123．

［17］王浩，劉寶戈．胸腰段骨折的手術治療［J］．實用骨科雜志，2013，19(1):4-7．

［18］劉劍偉，蔣衛平．選擇性后路減壓短節段釘棒固定治療胸腰椎骨折療效分析［J］．頸腰痛雜志，2013，33 (5):399-401．

作者簡介:沈友銀(1965－)，男，副主任醫師，無錫市仁德醫院骨科，214000。

收稿日期:2015-07-10

文章編號:1008－5572(2016)03－0257－04

中圖分類號:R683．2

文獻標識碼:B