自發性細菌性腹膜炎的病例對照研究

李峰 荀健

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自發性細菌性腹膜炎的病例對照研究

李峰 荀健

【摘要】目的 自發性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化腹水患者易發生的嚴重致死性的感染。早期評估SBP發生的危險，預防性使用抗生素是減少SBP死亡的重要手段。本研究通過回顧性病例對照研究，評價了現有實驗室指標診斷SBP能力。方法 入選2015年1～12月在太原市第三人民醫院診斷的180例失代償肝硬化患者，其中男116例，女64 例。將入選患者分為SBP組（100例）和非SBP組（80例）比較現有實驗室指標檢測結果的差異，并通過繪制受試者工作特征曲線（Receiver Operator Characteristic Cure，ROC）曲線，分析其診斷SBP的敏感性和特異性。結果 WBC （Z=-2.023，P=0.043）、NEU%（Z=-2.216，P=0.027）、ALB （Z=-3.416，P=0.001）、TBIL（Z=-2.056，P=0.040）、DBIL（Z=-2.890，P=0.004）、PT（Z=-3.690，P＜0.000 1）、PT-INR（Z=-3.090，P=0.001）、PT-A （Z=-3.531，P＜0.000 1）和PCT（Z=-3.352，P=0.001）在SBP組和非SBP組統計學差異具有顯著性；而PLT、TP、AST、ALT、APTT、FIB、TT兩組比較差異不具有統計學意義（P ＞0.05）。并且，ALB≤30 g/L，PCT＞0.2 ng/ml，PT-A≤62% 和TBIL＞54 μmol/L時，診斷SBP的敏感性分別為88%、68%、88%和44%，特異性分別為65%、80%、60%和90%。且ALB，PT-A和PCT聯合診斷SBP的靈敏度為99.5%，特異度為31.2%。結論 聯合使用ALB，PT-A和PCT評價有腹水的失代償肝硬化患者發生SBP的危險，可能有助于提高早期診斷SBP的能力，從而減少SBP導致的死亡。

【關鍵詞】肝硬化；自發性腹膜炎；降鈣素原；白蛋白；凝血酶原時間

自發性細菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化患者一種常見且致死率高的腹水細菌性感染，與繼發性腹膜炎不同，是一種無明顯感染原因的門靜脈性肝硬化患者的腹膜炎和菌血癥綜合征[1-2]，可發生于各種原因導致的肝硬化。SBP的發生率為10%～30%[3]，并且在住院患者中致死率為10%～46%[4-6]。對于各種情況下的獲得性SBP，臨床敏銳、快速的診斷和恰當的治療，仍舊是主治醫師最重要的手段。

本研究通過回顧性病例對照研究，對失代償性肝硬化患者發生自發性腹膜炎的危險因素、實驗室特征進行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1～12月在太原市第三人民醫院確診的失代償肝硬化患者180 例，男116例，女64 例，其中乙肝導致的肝硬化100例，自身免疫性肝病肝硬化76例，酒精性肝硬化4例。符合以下標準納入本研究：（1）肝硬化失代償診斷明確；（2）影像學檢查確診有腹膜積液；（3）排除合并肺部感染、結核性感染和尿道感染患者。根據有無并發SBP分為兩組：SBP組100例，其中男60例，女40 例，年齡（55±12）歲；無SBP組80 例，其中男56 例，女24例，年齡（56±12）歲。兩組患者年齡和性別差異無統計學意義（P＞0.05）。SBP 的診斷參考標準[7]：（1）不同程度的發熱、腹痛、腹脹。（2）腹部張力增高，出現壓痛、反跳痛。（3）腹水增加迅速，對利尿劑的反應差。（4）腹水檢查多形核白細胞（PMN）＞250/mm3血常規白細胞總數或者中性粒細胞分類升高。（5）腹水培養可見致病菌生長。具備上述任何2項，排除繼發性、結核性以及癌性腹水者。

1.2 數據收集

收集所有入選病例的白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比（NEU%）、血小板計數（PLT）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原時間標準化比值（PT-INR）、凝血酶原時間活動度（PT-A）、部分活化凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）、降鈣素原（PCT）。WBC、NEU%、PLT采用ABX120全自動血細胞分析儀測定（法國Horiba ABX公司）；ALB、TP、AST、ALT、TBIL、DBIL采用Backman 800自動生化分析儀檢測（美國Beckman公司）；PT、APTT、FIB、TT采用ACL TOP700及配套試劑檢測（美國Beckman公司）；PCT采用Cobas E全自動生化分析儀檢測（德國Roche公司）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 統計軟件進行統計學分析，計數資料比較用χ2檢驗；計量資料符合正態分布時，以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本檢驗；計量資料不符合正態分布時，采用中位數和四分位間距表達，兩組間比較采用非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義；為評價各指標診斷價值，以（1-特異性）為橫坐標，靈敏度為縱坐標，繪制受試者工作特征曲線（Receiver Operator Characteristic Cure，ROC）曲線，分別記錄曲線下面積（Area Under the ROC Cure，AUC）、95%可信區間（95%CI）、特定診斷敏感性和特異性所對應的cut-off值。

2 結果

2.1 SBP組和非SBP組的實驗室檢測結果比較

從表1可見，WBC（Z=-2.023，P=0.043）、NEU%（Z=-2.216，P=0.027）、ALB（Z=-3.416，P=0.001）、TBIL（Z=-2.056，P=0.040）、DBIL（Z=-2.890，P=0.004）、PT（Z=-3.690，P＜0.000 1）、PT-INR（Z=-3.090，P＜0.000 1）、PT-A（Z=-3.531，P＜0.000 1）和PCT（Z=-3.352，P=0.001）在SBP組和非SBP組統計學差異具有顯著性；而PLT、TP、AST、ALT、APTT、FIB、TT兩組比較統計學差異不具有顯著性。

2.2 實驗室檢測項目診斷SBP的臨床評價

診斷SBP的ROC分析可見， ALB≤30 g/L時，AUC為0.799 （0.653～0.904），敏感性為88%，特異性為65%；PCT＞0.2 ng/mL時，AUC為0.791（0.644～0.898），敏感性為68%，特異性為80%；PT-A≤62%時，AUC為0.809（0.664～0.911），敏感性為88%，特異性為60%；TBIL＞54μmol/L時，AUC為0.680（0.524～0.811），敏感性為44%，特異性為90%，見表2。從中選取實驗室間檢測變異小，ROC曲線下面積大的ALB，PT-A和PCT聯合診斷SBP，計算三者聯合診斷SBP的靈敏度為99.5%，特異度為31.2%，見圖1。

3 討論

肝硬化患者因門脈高壓、內臟血管舒張和腎素-血管緊張素軸激活導致鈉、水儲留和體液外流至腹膜腔形成腹水[8]，所以腹水主要是漏出液，表現低調理素活性，是一種適合細菌生長的環境。自發性細菌性腹膜炎是沒接受抗生素預防的住院肝硬化和腹水患者最常見的細菌感染[9-10]。對于肝硬化、腹水和臨床情況惡化的患者都應考慮SBP的可能。SBP病死率高達20%，且第一次發生SBP之后，1年內再次發生的比例大約是70%，發生1次后1年生存率為30%～50%，2年僅為25%～30%。所以早期診斷SBP或判斷SBP發生的高風險而明智的使用抗生素是挽救晚期肝臟疾病患者生命的重要因素[11]。

本研究通過回顧性病例對照研究，對有助于判斷SBP發生危險的實驗室檢測項目進行了比較和評價。從表1中可以看出，WBC（Z=-2.023，P=0.043）、NEU%（Z=-2.216，P=0.027）、ALB（Z=-3.416，P=0.001）、TBIL（Z=-2.056，P=0.040）、DBIL （Z=-2.890，P=0.004）、PT（Z=-3.690，P＜0.000 1）、PT-INR （Z=-3.090，P=0.001）、PT-A （Z=-3.531，P＜0.000 1）和PCT （Z=-3.352，P=0.001）在SBP組和非SBP組統計學差異具有顯著性。這說明白細胞和中性粒細胞百分比升高、血清膽紅素水平升高、血清白蛋白水平減低、凝血酶原時間延長和降鈣素原升高是SBP發生的危險因素。

血清白蛋白水平減低是SBP發生的高危因素已有很多臨床研究支持[4]，所以維持一定水平的血清白蛋白水平對于預防SBP發生具有重要的價值。而PCT 是一項高敏感度和高特異性的炎癥的指標，有研究顯示顯示其診斷重癥膿毒癥和膿毒性休克的特異性是100%[12]。我們的結果顯示失代償肝硬化伴SBP 組外周血PCT水平明顯高于不伴SBP 組，這一結果與王錦[13]等人的研究結果基本一致。至于血清膽紅素水平升高和凝血酶原時間延長對于SBP發生危險的判斷也有價值，可能與其反應肝功能惡化的程度有關。

進一步的ROC分析（表2）顯示， ALB≤30 g/L，PCT＞0.2 ng/mL，PT-A≤62%和TBIL＞54 μmol/L時，診斷SBP的敏感性分別為88%、68%、88%和44%，特異性分別為65%、80%、60%和90%。Le-Yong[14]等人對42 例肝硬化伴SBP和42例不伴SBP患者進行研究，研究顯示血清PCT以0.48 ng/ml為標準時，對SBP診斷的敏感性和特異性分別為95%和79%。這些結果均說明PCT在肝硬化伴SBP的診斷中具有一定的價值。

而ROC曲線下面積越大，其識別SBP和非SBP的能力就越好，所以我們使用ROC曲線下面積最大的ALB，PT-A和PCT聯合診斷SBP，計算三者聯合診斷SBP的靈敏度為99.5%，特異度為31.2% （圖1）。這說明三者聯合診斷SBP可以很敏感的發現SBP，這對于早期發現SBP或充分估計SBP發生危險而盡早使用抗生素，同時避免盲目對有腹水的肝硬化患者預防性使用抗生素導致抗生素過度使用可能有重要的臨床價值[15]。

綜上所述，充分利用實驗室檢查，聯合使用ALB，PT-A和PCT評價有腹水的失代償肝硬化患者發生SBP的危險，可能有助于提高早期診斷SBP的能力，從而減少SBP導致的死亡。

表1　SBP組和非SBP組實驗室檢測結果比較

表2　實驗室檢測項目診斷SBP的ROC分析

圖1　聯合診斷SBP的受試者工作特征曲線（ROC）

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·臨床研究·

作者單位：030012 太原市第三人民醫院肝病科

Control Study of Spontaneous Bacterial Peritonitis

LI Feng XUN Jian, Department of liver diseases, the third people's Hospital of Taiyuan, Taiyuan 030012, China

[Abstract]Objective Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a severe and often fatal infection in patients with cirrhosis and ascites.It is important for minimizing the mortality of these patients that early evaluation of the risk of SBP and administration of antibiotic.We assessed the ability of the available laboratory information in diagnosis of SBP.Methods 180 cases of patients with cirrhosis and cirrhosis were selected in the third people's Hospital of Taiyuan city from January to December 2015, including 116 males and 64 females, were classified in two groups: SBP group (100 patients) and non-SBP group (80 patients).Currently available laboratory tests were compared between them and receiver operator characteristic cure (ROC) were made to analysis their sensitivity and specificity in diagnosing SBP.Results WBC (Z=-2.023, P=0.043), NEU% (Z=-2.216, P=0.027), ALB (Z=-3.416, P=0.001), TBIL (Z=-2.056, P=0.040), DBIL (Z=-2.890, P=0.004), PT (Z=-3.690, P＜0.000 1), PT-INR (Z=-3.090, P=0.001), PT-A (Z=-3.531, P＜0.000 1) and PCT (Z=-3.352, P=0.001) are significantly different between SBP group and non-SBP group, while PLT, TP, AST, ALT, APTT, FIB, TT are not (P＞0.05).Moreover, taking ALB≤30 g/L, PCT＞0.2 ng/mL, PT-A≤62% and TBIL＞54 μmol/L as cut-off value for SBP, their sensitivity are 88%, 68%, 88% and 44%, respectively, and their specificity are 65%, 80%, 60% and 90%, respectively.In addition, if ALB, PT-A and PCT are combined to diagnose SBP, their combined sensitivity and specificity are 99.5% and 31.2%, respectively.Conclusion It might be improve the ability of early diagnosis SBP and reduce the mortality that ALB, PT-A and PCT are combined to diagnose SBP.

[Key words]Liver cirrhosis, Spontaneous bacterial peritonitis, Calcitonin, Albumin, Prothrombin time

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.048

【文章編號】1674-9308（2016）07-0070-04

【中圖分類號】R575

【文獻標識碼】A