經皮腎鏡取石術并發癥及其預防

陸嘉偉

摘要：經皮腎鏡碎石術（PCNL）在我國已得到廣泛地開展，在治療腎結石特別是復雜結石方面得到了很好的應用。但不少醫務工作者對并發癥的重視程度不足，對并發癥的處理較為欠缺。隨著技術及研究的進步，并發癥較以往明顯減少，但嚴重的并發癥仍然不容忽視，因此，對于如何減少并發癥的發生顯得極為重要。通過對發生原因、影響因素的分析，討論如何預防及處理PCNL術中及術后可能出現的并發癥。通過對文獻的總結，認為大部分的PCNL術中、術后并發癥能夠通過有針對性的預防來減輕或避免，因此建立完善并發癥的評價及預測在臨床上很有價值。

關鍵詞：腎結石；經皮腎鏡取石術；并發癥；防治

經皮腎鏡取石術（PCNL）是利用先進影像學、腔內技術和各種碎石設備的基礎上治療上尿路結石，以腎結石為主，尤其是對復雜性腎結石的治療，具有創傷小、結石清除率高、術后恢復快等優點。其治療效果相較于開放性腎臟取石術類似，甚至更好，有著取代開放手術而作為治療腎結石的首選手術的趨勢。

1 出血

許多研究顯示，出血是最為常見的并發癥。正常的穿刺過程難免引起出血，少量出血不會引起明顯臨床癥狀，但嚴重的出血則需要輸血等進一步的止血治療。

影響術中出血的因素有很多。有研究指出，結石類型、穿刺數量、糖尿病、結石表面面積對出血量有影響，其中結石類型影響較大，以完全鹿角結石的出血量最大。CROES PCNL Study Group的研究結果則認為手術時間、管鞘的大小與出血相關。術中多通道穿刺往往會造成腎動脈分支的損傷，這是PCNL術后輸血的最常見原因[1]。

術中穿刺出血最主要的來源是穿刺道本身。穿刺過程中可能會造成動靜脈血管的損傷亦或者擔心對側腎實質損傷，從而未將peel-away鞘穿至腎集合系統內，導致腎實質未能壓迫止血[2]。如果傷及靜脈，通常將造瘺管夾閉，往往能達到很好的止血效果。而如果同時傷及動脈，血液從受損的動脈流出，流向壓力較低的受損靜脈，形成動靜脈瘺，或者流向周圍組織，形成假動脈瘤，遲發性出血即有可能是此引起。如之前的方法均不能有效止血，則需要動脈介入栓塞治療甚至手術探查。

穿刺部位選擇從腎后盞進入為宜，因為供應腎后盞的血管離主要血管較遠，故可減少損傷的風險。上盞穿刺因為是在腎長軸線上，這樣能為穿刺到腎盂、低位腎盞以及輸尿管上段提供更好的路徑。然而，一般認為在12肋以上穿刺，會增加出血損傷、胸膜及腎周器官的風險。

由于超聲能夠很好地顯示腎的解剖結構，因而有助于引導穿刺針從合適的位置進入腎盞。以往很多研究中都顯示超聲引導下的PCNL術后并發癥明顯減少。由于單純的B超無法顯示腎血流的情況，因而聯用多普勒超聲能夠有效減少損傷到血管的可能，出血量也低于單純B超下的PCNL。

2 泌尿系及周圍組織損傷

泌尿系損傷以腎盂損傷為常見，則需在穿孔及碎石時掌握好力度方可降低風險，亦或有輕微損傷后留置輸尿管支架管。

常見的腸道損傷包括結腸和十二指腸損傷。如有粘連和解剖位置的改變，會增加此風險[3]。術中若發生結腸腹膜外穿孔，可將腎造瘺管向外拔出改為結腸引流管，行抗生素保守治療。如發生腹膜內穿孔，則需即可開腹手術[4]。十二指腸損傷更為少見，可行胃腸減壓及腸外營養支持，待傷口自行愈合。肝脾損傷亦可行保守治療，若明顯出血時，方可手術治療。胸膜及肺損傷多為穿刺腎上盞時出現，需行胸穿或閉式引流治療，上述損傷皆可在超聲地位下減少發生率。

3 體溫改變及敗血癥、膿毒血癥

PCNL術后較易容易引起發熱或體溫下降。鹿角結石相較于其他類型的結石更容易引起術后發熱。當結石合并感染，細菌可以通過穿刺道隨灌注液進入血液引起感染、敗血癥甚至膿毒血癥。即使術前應用抗生素控制感染，感染性結石患者術后發熱率仍然明顯高于普通患者[5]。過高的腎盂壓力會使沖洗液進入周圍組織及循環，引起更多的腎周積液及感染。綜上所述，為有效減少PCNL此并發癥的發生，可采取如下措施：術前應用抗生素治療尿路感染；術中嚴格操作規范，控制手術時間，減少術中出血量和灌注液量；對于手術時間長和出血量大者，考慮二期手術[6]。

4 液體吸收

基礎情況較好者，可耐受適量的液體吸收。但大量的液體吸收多數發生于集合系統穿孔之后，亦見于靜脈損傷，患者術后可有惡心嘔吐、高血壓、意識障礙的表現。對于術中灌注時間過長（>2 h）或液體大量外滲，患者血紅蛋白、紅細胞壓積等出現異常，電解質出現紊亂[7]。當發生上述情況時，降低灌注沖洗液的壓力可有效減少液體入血，術中及術后可給予利尿劑，情況嚴重時應及時終止手術，并術后監測血電解質。

5 空氣栓塞

由于術中大量使用灌流液，這就不能除外混合在泡沫中的空氣進入循環的可能。同時高能量的治療性震動（超聲/氣壓彈道）會產生空泡效應。雖然有癥狀的空氣栓塞較少見，但可致嚴重的后果。栓子的部位和大小決定了臨床的表現。高分辨CT能夠較好地發現栓子，可與既往CT比較得出結果[8]。對于此并發癥，尚無公認的治療方法。經驗治療包含高壓氧治療以及利多卡因、肝素、補液治療。

6 總結

術前認真評估患者狀況，預計手術風險及相關并發癥的發生可能性，有針對性地選擇手術方式，術中輕柔操作及應用超聲或X線透視等輔助手段能有效減少大多數PCNL并發癥的發生。

參考文獻：

[1]de la ROSETTE J，ASSIMOS D，DESAI M et al.The clinical research office of the endourological soci-ety percutaneous nephrolithotomy global study：Indi-cations，complications，and outcomes in 5803patients[J].J Endourol，2011，25：11-17.

[2]李曉榮，夏中友，等.經皮腎鏡取石術出血影響因素探討[J].川北醫學院學報，2015，30（4）545-547.

[3]李聲宏，刑念增.經皮腎鏡碎石術并發癥原因及防治[J].臨床泌尿外科雜志，2012，27（2）156-157.

[4]周林昌，夏中友，等.探討經皮腎鏡取石術并發癥原因及防治[J].醫療裝備，2015，07：69-70.

[5]潘建剛，閻家俊，唐愛娟，等.微創經皮腎鏡碎石術中腎盂壓力變化與術后早期并發癥發生率的關系[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23：P816-818.

[6]楊科肖偉.經皮腎鏡取石術后患者發熱的影響因素分析[J].中國醫藥導報，2012，27：164—168.

[7]李炯明，梁明，王光，等.微通道經皮腎鏡取石術中灌注液吸收對機體影響的研究[J].中華外科雜志，2009，47：261-263.

編輯/翟辰萬