腹腔鏡胃癌根治術的療效及對調節性T細胞的影響

楊少輝 趙逸斌

[摘要] 目的 研究腹腔鏡胃癌根治術的手術效果及對調節性T細胞的影響。 方法 將2012年6月～2014年9月住院治療的80例行胃癌根治術患者納入本研究，隨機分為腹腔鏡組、開腹手術組（對照組），每組各40例，比較兩組反映術后恢復情況的各項指標及調節性T細胞術前術后的變化情況以及術后并發癥情況。 結果 腹腔鏡組的CD4+、CD4+/CD8+水平術后3 d、術后7 d較術后1 d逐漸升高，術后7 d接近術前水平，而對照組CD4+、CD4+/CD8+術后3 d、術后7 d與術后1 d基本一致，未見明顯變化，且分別顯著低于腹腔鏡組（P<0.05）。腹腔鏡組術中失血量較少，顯著少于對照組，腹腔鏡組患者術后下床活動時間早，肛門排氣時間快，術后疼痛輕，住院時間短（P<0.05）。腹腔鏡組的并發癥顯著少于對照組（5.0% vs 30.0%，P<0.05）。 結論 腹腔鏡胃癌根治術手術效果確切，患者術后恢復快、并發癥少，且通過對患者調節性T細胞的檢測，證實該手術方法對患者的機體的免疫功能影響較小，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡胃癌根治術；調節性T細胞；并發癥；免疫功能

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）08-0015-03

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，居各類癌癥死亡首位，近年來發病率逐年升高。開腹手術是治療胃癌早期的常用方法之一，但缺點較多，創傷大。腹腔鏡手術自問世以來，具有創傷小、患者痛苦少、術后恢復快及對免疫功能影響小等明顯的微創優勢，逐步成為治療胃癌的理想的手術方式[1-8]。

調節性T細胞（regulatory T cells，Treg細胞）是人體內存在的一類功能獨特的T淋巴細胞亞群，包括CD4+、CD8+兩大類，其參與了自身免疫性疾病、移植免疫、腫瘤免疫等免疫活動[9-14]。Treg細胞以其獨特的免疫抑制作用，在胃癌的免疫逃逸、轉移遷移中扮演著重要的角色，影響著人體抗腫瘤免疫應答以及腫瘤的發生、發展及轉歸。研究表明[15-19]，胃癌根治術后患者免疫功能與腫瘤的發生、發展及預后密切相關，胃癌根治術后患者免疫功能進一步受到抑制，可能會增加腫瘤擴散的機會，因此，對行腹腔鏡胃癌根治術患者的調節性T細胞進行分析，對保護胃癌患者的免疫功能具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年6月～2014年9月在我科行胃癌手術患者80例為研究對象，均經病理證實，術前均無放化療史，未發現遠處轉移，排除合并嚴重肝、腎功能障礙以及意識障礙者，且均無精神疾病，Karnofsky評分均>80分，其中男45例，女35例，年齡38～76歲，平均（54.3±6.3）歲，其中胃底賁門癌20例，胃竇癌60例。采用隨機數字表法隨機分為腹腔鏡組和對照組（開腹手術組），每組各40例，兩組胃癌患者術前的性別、平均年齡、體質指數、腫瘤TNM分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。檢查前所有入選患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡組 腹腔鏡組采用氣管插管全身麻醉，以D2站淋巴結清掃為標準，行根治性遠端胃大部切除術。先在臍下置入10 mm Trocar作為觀察孔，行腹腔鏡探查。在左肋緣下腋前線置入10 mm Trocar，在左、右鎖骨中線與臍上3 cm交匯處、右肋緣下腋前線分別置入5 mm Trocar作為操作孔。使用超聲刀阻斷胃周靜脈血液循環，沿橫結腸切斷網膜，切斷胃網膜右動、靜脈，清除相應淋巴結。此后，游離胃網膜右血管、肝總動脈、肝固有動脈、門靜脈及膽總管。將空腸經結腸前拉出腹腔外，距Treitz韌帶下12～15 cm 行胃腸吻合。術后沖洗腹腔置引流管。

1.2.2 對照組 對照組行開腹手術。全麻后取上腹正中切口以常規D2術式程序進行操作。術后密切觀察患者生命體征，保持引流通暢，維持水電解質酸堿代謝平衡。應用抗生素預防感染。

1.3 檢測指標

于術前及術后1 d、3 d、7 d分別取患者晨空腹外周靜脈血3～5 mL進行檢測，肝素抗凝后，采用德國Mihenyi MACS Quant Analyzer流式細胞儀檢測分析T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+）的水平。均由資深檢驗人員進行檢測及計數，盡量避免誤差。

1.4 觀察指標

對兩組患者術中的失血量、術后下床活動時間及肛門排氣時間、術后疼痛評分（VAS評分）、住院時間及術后并發癥情況進行觀察及比較。

1.5 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，其中對計量資料組間差異應用t檢驗進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后調節性T細胞的比較

兩組調節性T細胞CD4+及CD4+/CD8+術后1 d分別較術前顯著降低（P<0.05），但CD8+術前術后變化不顯著（P>0.05）。腹腔鏡組的CD4+、CD4+/CD8+水平術后3 d、術后7 d較術后1 d逐漸升高，術后7 d接近術前水平，而對照組CD4+、CD4+/CD8+術后3 d、術后7 d與術后1 d基本一致，未見明顯變化，且分別顯著低于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組反映術后恢復情況各項觀察指標比較

納入本研究的所有患者術中無一例死亡，術后病理檢查均提示切緣陰性。腹腔鏡組術中失血量較少，顯著少于對照組，腹腔鏡組患者術后下床活動時間早、肛門排氣時間快、術后疼痛輕、住院時間短，上述各項指標分別與對照組比較，差異有統計學意義（t=23.532、16.625、13.236、2.629、3.523，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

腹腔鏡組術后無一例發生吻合口瘺、切口感染、腸梗阻，其并發癥發生率5.0%，對照組術后并發癥發生率合計達30.0%，腹腔鏡組的并發癥顯著少于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.278，P<0.05），見表3。

3 討論

胃癌手術解剖結構復雜、解剖層面多、淋巴清除范圍廣，開腹手術具有一定難度，且創傷較大。而腹腔鏡手術對所需位置進行視野放大，取得更加清晰的手術視野。腹腔鏡可清晰觀察到各解剖平面、病灶部位、神經等結構及血管走行，有利于病灶的徹底切除及淋巴結的徹底清掃。由于腹腔鏡手術對機體損傷小，手術切口小，顯著減少術中出血量，縮短術后腸道功能恢復時間（表現為肛門排氣時間縮短），患者疼痛輕，術后在短時間內恢復基本的生活能力，明顯縮短了住院時間，使患者得以早日出院。本研究結果證實，腹腔鏡組的失血量（123.0±36.9）mL、下床活動時間（72.82±10.38 ）h，肛門排氣時間（48.20±16.30）h、VAS（2.70±0.60）分，住院時間（8.2±1.2）d，與對照組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。與毛新彥等[7]報道的觀點是一致的，且本研究結果同時證實，腹腔鏡組的并發癥顯著少于對照組（5.0% vs 30.0%，P<0.05），說明腹腔鏡組胃癌根治術較傳統開腹手術可以減少出血量、促進患者術后恢復、并發癥少，且可以縮短住院時間。

研究發現，機體免疫功能與調節性T細胞參與的細胞免疫密切相關。調節性T細胞亞群可分為CD4+（輔助性T細胞）和CD8+（抑制性T細胞）兩個亞群。正常情況下，兩個細胞亞群保持動態平衡，而在機體應激狀態時，這種平衡會被打破，CD4+/CD8+的比例也隨之發生變化。T細胞亞群相關的 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+能直接反映胃癌患者術后的免疫功能水平。胃癌根治術為創傷性手術，可致患者免疫功能下降，而研究證實，機體的免疫功能狀態與胃癌根治術后的轉移、種植、復發、擴散密切相關。胃癌根治術后患者常伴有免疫功能低下，而T細胞亞群在細胞免疫中起著重要的調控作用。本研究旨在對腹腔鏡胃癌根治術與傳統開腹胃癌根治術的調節性T細胞水平進行對比分析，結果顯示，腹腔鏡組的CD4+、CD4+/CD8+水平術后3 d、術后7 d較術后1 d逐漸升高，術后7 d接近術前水平，而對照組分別顯著低于腹腔鏡組（P<0.05），說明通過對胃癌患者調節性T細胞的檢測，證實該手術方法對患者的機體的免疫功能影響較小，與相關研究報道的觀點是一致的[20-21]。嚴建宇等[22]比較32例腹腔鏡胃癌根治術（觀察組）及32例開腹胃癌根治術（對照組）患者T細胞亞群水平的變化，結果證實，觀察組術后7 d CD4+T細胞較對照組顯著降低，CD8+T細胞及CD4+/CD8+明顯高于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡胃癌根治術對患者術后免疫功能影響小。

綜上，腹腔鏡胃癌根治術手術效果確切，患者術后恢復快、并發癥少，且通過對患者調節性T細胞的檢測，證實該手術方法對患者的機體的免疫功能影響較小，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2015-12-18）