超聲引導下疤痕子宮切口妊娠囊內注射MTX聯合米非司酮口服的療效探討

于琴

[摘要] 目的 探討超聲引導下囊內注射甲氨蝶呤（MTX）聯合米非司酮口服治療疤痕子宮切口妊娠的療效。 方法 整群選取2013年1月—2015年6月間南通和美家婦產科醫院婦產科收治的34例疤痕子宮切口妊娠患者作為研究對象，按數字表示法隨機分成觀察組和對照組；對照組予以超聲引導下囊內注射甲氨蝶呤MTX，對照組在其基礎上聯合米非司酮口服；比較兩組的β-HCG恢復速度、陰道出血量和保守治療成功率。 結果 兩組在1、2周的β-HCG，β-HCG正常時間和陰道出血量比較，t值分別為2.429、2.374、3.718和2.751，差異有統計學意義（P<0.05）；在保守治療成功率比較，χ2值為9.28，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 采用超聲引導下囊內注射MTX聯合米非司酮口服治療疤痕子宮切口妊娠，能顯著加快β-HCG恢復正常，有效終止妊娠，降低手術率。

[Abstract] Objective To discuss the curative effect of injection of MTX into cyst combined with oral administration of mifepristone guided by ultrasound in treatment of cesarean scar pregnancy. Methods 34 cases of patients with cesarean scar pregnancy treated in the obstetrics and gynecology department of Nantong Hemeijia Obstetrics and Gynecology Hospital from January 2013 to June 2015 were selected as the research object and randomly divided into two groups， the control group were treated with injection of MTX into cyst guided by ultrasound， the observation group were treated with injection of MTX into cyst and oral administration of mifepristone， the recovery rate of β-HCG， vaginal bleeding volume and success rate of conservative treatment of the two groups were compared. Results The differences in the normal time of β-HCG in the first week and the second week and vaginal bleeding volume between the two groups were obvious （t= 2.429， 2.374， 3.718 and 2.751） （P<0.05）， the difference in the success rate of conservative treatment between the two groups was obvious （χ2 = 9.28），（P<0.05）. Conclusion Injection of MTX into cyst combined with oral administration of mifepristone guided by ultrasound in treatment of cesarean scar pregnancy can obviously accelerate β-HCG to return to normal， effectively terminate pregnancy and reduce the operative rate.

[Key words] Cesarean scar pregnancy； Ultrasound； MTX； Mifepristone； Curative effect

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外部位著床的妊娠，而疤痕子宮切口妊娠是極少見的異位妊娠之一[1]。社會因素和圍生醫學等發展的影響，剖宮產率一直居高不下，因此疤痕子宮切口妊娠發生率也相應增加。絨毛和孕囊與子宮肌層粘連和植入，可穿透子宮，人工流產和手術治療時易出現難以控制的大出血[2]。近年來隨著超聲影像診斷技術和臨床處理方式的不斷提高，藥物保守治療和終止疤痕子宮切口妊娠取得了較好的療效。該研究對2013年1月—2015年6月該院收治的34例采用超聲引導下囊內注射MTX聯合米非司酮口服治療疤痕子宮切口妊娠的病歷資料進行分析討論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該院產科2013年1月—2015年6月收治的疤痕子宮切口妊娠患者34例，均為既往子宮下段剖宮產術，經婦科、實驗室和超聲影像檢查確診。按入院日期單雙數的數字表示法，經醫院倫理委員會批準，將患者分成觀察組和對照組，每組分別為20例和14例；將兩組產婦的一般資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

術前常規檢查，排除手術禁忌癥。①對照組：患者取截石位，在探頭表面涂抹耦合劑，并用無菌避孕套套上，將探頭經陰道置于陰道前、后穹窿、子宮頸等處，進行多角度掃描；了解子宮位置、大小、內膜厚度，孕囊附著部位、直徑、周邊彩色血流信號等，確定手術方案。用長針注射器在超聲引導下，直接進入孕囊內，注入MTX50 mg。動態觀察血β-HCG待下降正常或<30 mmol/L時，在做好開腹手術和備血的前提下，并在宮腔鏡下行清宮術。②觀察組：在對照組的基礎上，加服米非司酮200 mg。

1.3 觀察指標

術后嚴密觀察產婦生命體征、宮縮、陰道出血和1、2周時的β-HCG等情況，觀察β-HCG恢復正常所需時間。統計保守治療有效率，成功的判定標準為：孕囊停止增長，逐漸縮小，陰道出血逐漸減少，血T-HCG持續下降至正常，無需其他手術。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 19.0統計軟件處理，計量資料以（x±s）表示，用t檢驗比較，當P<0.05時，為差異有統計學意義。

2 結果

兩組無死亡病例，均有數例保守失敗病例，手術切除子宮切口處壞死組織后縫合切口。觀察組保守成功率為95.0%，對照組成功率為71.4%，χ2=9.28，P=0.042；兩組在1、2周的β-HCG，β-HCG正常時間、陰道出血量等恢復情況進行比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

疤痕子宮切口妊娠是一種極少見的異位妊娠類型，是剖宮產手術遠期并發癥之一，也是一陣特殊的子宮肌層妊娠[3]。妊娠組織物著床于前一次子宮切口處即子宮前壁下段峽部，當疤痕子宮切口妊娠孕囊向子宮峽部繼續妊娠，形成前置胎盤或者低置胎盤時，就會形成胎盤植入較深；或者從疤痕處向肌層深部繼續種植，在妊娠早期就可能出現子宮壁妊娠著床處破裂和大出血[4]。以往處理疤痕子宮切口妊娠大多采用刮宮的處理方式，但術中容易發生難以控制的大出血，嚴重危及患者的健康和生命；大多患者需要切除子宮，給患者的身心和家庭帶來嚴重的負面影響。超聲檢查于子宮峽部前壁可見妊娠囊，著床部位子宮壁的肌肉比較薄弱。近年來，隨著醫學檢驗和高分辨率的彩色多普勒超聲的應用，使大部分疤痕子宮切口妊娠在早期得到診斷，且為化學藥物的保守治療提供了條件和指引，成為剖宮產疤痕切口妊娠臨床診斷的金標準[5]。

甲氨蝶呤（MTX）具有抑制滋養細胞的增殖和顯著的葉酸拮抗作用，促使胚胎死亡，為清宮時提供便利，已經成為藥物保守治療MTX的非侵入性的主要治療方法[6]。疤痕子宮切口妊娠經過醫學檢驗和超聲影像診斷后，可在陰式超聲引導下，穿刺成功后將MTX準確注入孕囊內，優點是注射準確、劑量較小、作用顯著。用藥劑量只需要50 mg，即可在孕囊內局部形成較高的藥物濃度，有效深入滋養細胞內，發揮殺死囊胚的作用，使胚胎局限性機化。米非司酮是一種具有甾體結構的抗孕激素，具有較強的抗孕酮和軟化擴張宮頸的作用，能促使囊胚死亡和減少出血。

該資料比較了2種方法的有效性和安全性，結果表明：觀察組的1周時的平均血β-HCG水平為（26.7±8.6）IU/L，2周時的平均血β-HCG水平為（22.3±6.7）IU/L，均顯著低于觀察組的水平。觀察組血β-HCG水平將至正常所需時間平均為（12.2±2.3）d，顯著低于對照組的（17.4±2.6）d。這足以說明在超聲引導下孕囊內局部注射MTX的基礎上加服米非司酮，可促使妊娠的蛻膜和絨毛組織變性、黃體壞死，促使囊胚死亡，顯著加快了血β-HCG的下降速度，縮短了血β-HCG恢復正常所需的時間。李丹[7]研究使用MTX行妊娠囊內注射的HCG下降至正常的平均時間為（16.35±3.54）d，該研究的結果比其具有一定的優勢。觀察組患者術后平均陰道出血量為（163.5±54.4）mL，遠低于觀察組的（232.8±67.3）mL，這與米非司酮具有終止妊娠、抗孕卵著床、軟化擴張子宮頸和增強子宮張力的作用有關，顯著減少出血量。有報道稱使用MTX聯合米非司酮治療子宮切口瘢痕妊娠的保守治愈率為92.68%，使用MTX單藥的治愈率為74.28%[8]。該研究中聯合用藥的觀察組的保守成功率為95.0%。遠高于觀察組的71.4%，與研究數據相差無幾，顯示出其確切的治療效果。該治療方法顯著降低了因大出血而導致的子宮切除率，減少了患者的痛苦，最大限度地保留了患者的生育功能和生理功能，顯著提高了患者的生存質量。

綜上所述，采用超聲引導下囊內注射MTX聯合米非司酮口服治療疤痕子宮切口妊娠，能顯著促使β-HCG下降并很快恢復正常，減少陰道出血量，提高藥物保守治療成功率，降低子宮切口率和手術風險，具有操作簡便、療效確切、安全可靠等優點；在成功治療疾病、挽救患者的生命的同時，又最大限度的保留了生育能力，減少了醫療糾紛或事故，是一種切實可行、較為理想的治療方法。

[參考文獻]

[1] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：126-131.

[2] 劉金萍.3例陰式子宮切口妊娠切除術的護理[J].天津護理，2013，21（4）：304-305.

[3] 歐陽棟，朱斌，何曉音.子宮動脈栓塞術治療剖宮產后切口妊娠26例臨床分析[J].中國內鏡雜志，2013，19（6）：631-635.

[4] 陳春燕，陳方方，劉暉艷.子宮切口妊娠幾種治療方式比較[J].中外醫療，2012，31（11）：67-68.

[5] 逯生慧. 剖宮產切口疤痕妊娠15例臨床分析并文獻復習[D].太原：山西醫科大學第一臨床醫學院，2012.

[6] 徐振玲.剖宮產切口疤痕妊娠的診斷及治療進展[J].醫學理論與實踐，2013，26（22）：2972-2974.

[7] 李丹.剖宮產術后子宮切口瘢痕處妊娠不同治療方法效果比較[J].中國醫藥指南，2011，9（9）：128-129.

[8] 張瑛，代玉榮，任秀蓉，等.宮腔鏡聯合MTX 米非司酮治療切口妊娠32例臨床觀察[J].中外醫療，2012，31（12）：15-16.

（收稿日期：2015-12-05）