滑膜肉瘤的中西醫認識

儲真真　石可金

滑膜肉瘤是肉瘤中發病率很低的一種惡性腫瘤，發病率約2.5/10萬，多數患者是年輕人。現代醫學認為滑膜肉瘤是惡性程度很高的軟組織肉瘤，起源于具有滑膜分化的間葉細胞；好發于15～40歲青壯年，主要表現為四肢大關節附近出現無痛腫塊、關節周圍腫脹；晚期因遠處轉移，病情輕重不一，預后相對較差。本病5年生存率大約在20%～50%。中醫認為滑膜肉瘤是生于體表的肉瘤，是瘀血、痰飲、濁氣停留在體表組織的累贅生物。藥物治療對滑膜肉瘤無明顯作用，術后應用抗生素以防感染。

滑膜肉瘤發病原因

現代醫學認為滑膜肉瘤與化學致癌、物理致癌、生物致癌以及激素、遺傳因素、免疫因素等有關。中醫認為本病多由飲食失宜、情志失調、思慮過度或勞逸失調所致。飲食失宜最先傷脾；情志不暢，則肝氣郁結，木郁克土，脾氣自虛；脾為生痰之源，脾虛則水液運行失常，日久聚液成痰，痰阻氣機，久而成瘀，痰瘀互結于肢體局部而成肉瘤。亦可因肺腎陰虧，以致陰虛火旺，肺津不能輸布，灼津為痰，痰火凝結，結聚成核。總之，本病多由于濁氣、痰飲、瘀血阻滯經絡、肌膚發為肉瘤。

滑膜肉瘤的臨床表現

本病常見的發病部位依次為膝、大腿、足踝部、肩、臂、肘、腕和髖部。腫瘤生長病程多為2～4年，常表現為四肢大關節附近的無痛腫塊，關節周圍腫脹，腫塊可沿軟組織伸展至整個肢體；局部腫塊質硬，稍可移動，邊界不清；腫塊可以進行性腫大，也可以短時間突然增大；近關節腫塊常有關節功能障礙，可伴有局部疼痛和腫脹。后期在腫塊皮膚表面可有靜脈怒張和不同程度的疼痛。少數患者局部肢體活動受限。本病通過血行易向肺部轉移或向淋巴轉移。對于在關節附近部位，特別是在下肢大腿、膝關節及腳踝部出現的癥狀不明顯的圓形或橢圓形腫塊，若持續時間較長，腫塊發展緩慢，癥狀輕微，應想到有滑膜肉瘤的可能，盡早切除行病理檢查，以明確診斷。

滑膜肉瘤的檢查與診斷

X線檢查開始僅表現為軟組織腫塊，以后腫塊內可出現鈣化，有時可見骨膜反應，甚至侵蝕骨或侵入骨內，出現不同程度的骨質壓迫、缺損或溶骨性破壞。

骨掃描早期可見病變區對放射性藥物的攝取量高于鄰近軟組織。晚期由于病變的新生血管豐富，可見病變內礦化活躍區的周圍有局限的攝取量增加。

CT掃描可見質地均勻的軟組織腫塊，密度與骨骼肌類似，病變內鈣化高度提示滑膜肉瘤。使用造影劑可使病變組織顯著增強，注射造影劑后腫物邊緣強化。

MRI病變常鄰近重要的神經血管束，在MRI圖像上呈高信號，較大的病變信號強度不均勻，提示有出血和壞死區。因此這些結構有可能被移位或者被包裹在病變之中。

血管造影對滑膜肉瘤有較大診斷價值，可顯示腫塊處新生毛細血管、血管湖及其他惡性腫瘤的特點；還可使手術避免傷及大血管，或輔助進行動脈內化療。在早期動脈相可見病變周圍的反應區內有明顯的新生血管；由于病變鄰近主要是神經血管束，晚期靜脈相可見明顯的染色。

近年來，通過熒光原位雜交或反轉錄聚合酶擴增技術來診斷滑膜肉瘤已逐步應用于臨床，成為目前最可靠的手段。

滑膜肉瘤應與腱鞘囊腫、纖維肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、平滑肌肉瘤、及橫紋肌肉瘤相鑒別。其中腱鞘囊腫多見于腕關節背側，指間關節多見屈側，可見軟組織腫塊不累及骨質，不鈣化或骨化；纖維肉瘤有巨大軟組織腫塊而骨質破壞較輕，無明顯鈣化而且發病年齡較滑膜肉瘤大；惡性纖維組織細胞瘤發病年齡多見于50～70歲中老年人，多發于大腿，增強掃描強化明顯；平滑肌肉瘤多見于子宮和胃腸道，瘤體多有壞死、出血、囊變；橫紋肌肉瘤為兒童常見的惡性腫瘤，表現為無痛深部腫塊，多表現為肌肉密度，核磁共振T1WI表現近似肌肉信號。

滑膜肉瘤的西醫治療

手術治療滑膜肉瘤以手術切除為主，由于其預后與腫瘤分期有關，所以爭取在瘤體尚小（小于5厘米）時確診，積極采取腫瘤廣泛切除或根治性切除以及區域腫大淋巴清除。

放射治療大部分滑膜肉瘤對輔助放療有較令人滿意的反應，若病變對術前放療和（或）術前化療有反應時，則局部邊緣切除后復發率將大大降低。當放療作為最終的或姑息的治療方法時，通常也可使該病獲得緩解。

化學藥物治療化療藥物僅用于術后輔助治療，目前療效尚不確切。過去認為滑膜肉瘤對化療不敏感，輔助化療偶爾可產生較好的效果，僅對部分患者有反應，不能對該病變達到長期的控制。但近年來大劑量化療在滑膜肉瘤的治療中被廣泛應用，同時隨著人們對化療療效途徑的探求，正在評價拓撲異構酶Ⅰ抑制劑的療效。

另外，對轉移性和進展性滑膜肉瘤經強化治療后，做外周血干細胞移植也將納入研究中。目前主張對滑膜肉瘤進行綜合治療，以期得到最好的效果。

滑膜肉瘤的中醫治療

中醫治療講究調節人體的整體氣血陰陽平衡，通過辨證論治、調理體質、增強機體免疫力、軟堅散結化包塊、中藥外敷等治療方法，控制病情，延長患者生存期，提高生活質量。

行氣散結法適于早期患者。氣滯可以導致血瘀，使津液凝結聚而為塊，常用行氣散結法治療，用藥如青皮、陳皮、木香、香附等。

散瘀消腫法氣滯不散，痰凝不化，以致血瘀阻絡，腫瘤難以消散，常用藥物如三棱、莪術、穿山甲、丹參等，活血散瘀消腫。

化痰散結法津液聚而為痰，痰凝為塊，常用的化痰散結消瘤藥物如海藻、昆布、山慈菇、牡蠣等。

清熱解毒法熱毒是惡性滑膜肉瘤的主要病因之一，清熱解毒藥具有較強的抗腫瘤活性，藥如半枝蓮、白花蛇舌草等。

外治法中藥外敷對滑膜肉瘤疼痛有很好的止痛效果，常選用行氣、活血、消腫、通絡、清熱、散結且具有止痛作用的藥物，如三棱、莪術、阿魏、元胡、血竭等打粉敷疼痛局部，可以緩解疼痛，改善患者生存質量。如果肉瘤發生在頸部，可以用天南星、天葵子、冰片、夏枯草等打粉外敷患處，可以收到良好的消腫散結作用。中成藥可以選用小金丹、西黃丸等。

滑膜肉瘤的預防

積極預防，能夠有效地控制和消除腫瘤的主要危險因素。包括改變不良的生活力式，如吸煙、喝酒、無規律的生活作息；合理膳食和勞逸結合，注意飲食、營養平衡，減少膽固醇攝入量，多吃富含維生素A、C、E和纖維素的食物，不食霉變、燒焦、過咸或過熱的食物；避免接觸已知化學致癌物和放射物，避免過度日曬，并盡量避免在特定化學物質環境下工作，做好提前保護措施。

應定期進行防癌檢查，特別是癌癥有家族史的人群，要每年進行一次防癌檢查，以便早發現、早治療。