從零說起

林冬陽　秦建輝

什么是脈管炎

脈管炎指發于四肢遠端，嚴重時趾（指）節壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病。在醫學術語中，醫生所說的脈管炎專指“血栓閉塞性脈管炎”，不包括動脈硬化閉塞癥、糖尿病足和潰瘍等。但在日常生活中，人們常說的脈管炎是泛指下肢動脈缺血引起的，出現疼痛、潰瘍、壞疽等臨床表現的一類疾病，包括動脈硬化閉塞癥、糖尿病足以及血栓閉塞性脈管炎。本文討論的脈管炎指血栓閉塞性脈管炎，但也涉及了動脈硬化閉塞癥和糖尿病足的內容，因為這些疾病帶來的都是下肢缺血造成的一系列痛苦和危險，只是治療方法有所不同。

脈管炎并非脈管發炎，而是由其他因素導致的血管內非細菌性炎癥。多為下肢發病，因為下肢動脈最長，承受的血液沖擊壓較大，容易造成血管內膜損傷；且下肢動脈屈曲度大，所承受自身軟組織的壓力較大，容易出現血流受阻現象；此外，下肢支配血管收縮的神經容易處在緊張狀態，也會因血管長期收縮導致血管受損。

動脈硬化閉塞癥和糖尿病足主要是血管發生粥樣硬化引起的血管狹窄或閉塞，它們均不屬于傳統意義上的炎癥，中老年人發病較多，與高血壓、高血脂、高血糖關系密切。通俗來說就是血管有雜質，老百姓就是認為血里有臟東西，經常會有患者來問能不能洗掉。道理上是這樣，但血糖、血脂都是代謝的問題，就算用透析洗掉的也是相對小的那些東西。由于高血壓，血管一直處于緊張狀態，而且血糖一高，血管壁直接接觸血里的高糖，長期累積下來，血管壁會受到損害，慢慢變硬沒有彈性；血液里面由于有過多的血脂和血糖，就會變黏稠，流速也會減慢，其中大的臟東西像血脂之類的就會沉積在血管壁上，同時破損的血管壁自身也會過度增生，這些東西混在一起，久之變成大斑塊，突出血管壁，使管腔狹窄，最后堵死血管。

血栓閉塞性脈管炎是一種免疫性血管炎，屬于自身免疫性疾病，主要的病理改變是血管壁節段性、非化膿性炎癥和血栓形成，多見于青壯年男性，且寒冷地帶發病率較高。人的免疫系統能識別外來入侵的敵害，但是免疫系統也有可能出現問題，有時候會把正常的東西看成異物。血栓閉塞性脈管炎就是免疫系統把自身血管當成外來的異物，不讓其存在于體內，以至于攻擊血管，最后造成血管本身的變質，也就是所謂的血管炎癥，重則會引起血管堵塞導致缺血。該病手術治療效果不是很理想，剛做完手術，血管通暢了，感覺很好，但是免疫系統仍然沒有把你的血管當自己人看，而且手術中有可能放入支架，這樣外來的敵人更多了，免疫系統會攻擊得更好厲害，結果血管還會堵上。相對來說，用中醫藥的方法來調理血栓閉塞性脈管炎可能更可取，能夠調和氣血，提高人體正氣，改善免疫識別能力。

需要提醒大家的是，吸煙是上述三種疾病的重要發病因素，煙草里的尼古丁是個大毒物，會收縮和刺激血管，加重炎癥程度，所以周圍血管科有句話：“要煙不要腿，要腿不要煙。”

中醫如何看待脈管炎

中醫古籍有這樣的記載：“脫者，落也；疽者，黑腐也。”即凡破潰壞死引起趾（指）骨脫落的情況，古人均稱為脫疽。動脈硬化閉塞癥、糖尿病足和血栓閉塞性脈管炎的癥狀與此相類，故中醫統稱為“脫疽”，又稱“脫骨疽”。如果放任其發展，后果確實很嚴重。其臨床特點是好發于四肢遠端，以下肢多見。初起時患肢遠端發涼、怕冷、蒼白、麻木；缺血加重時，走路一段距離后就會出現疼痛，走不動路，要休息一陣才能繼續行走；到后期疼痛加劇，持續不停，有些患者吃止疼藥都不能緩解；日久逐漸趾（指）色變成褐色，筋骨腐爛、五趾（指）相傳、趾（指）節脫落，甚則向腕踝部發展，頑固難愈，嚴重影響生命。好發于青壯年男子、老年人或糖尿病患者。

中醫認為脫疽主要由先天腎陽不足，后天脾氣不健，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵機體所引起。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，氣陰兩傷，內不能榮養臟腑，外不能充養四肢；脾腎陽氣不足，不能溫養四肢，復受寒濕之邪，則氣血凝滯，經絡阻塞，不通則痛；四肢氣血不充，失于濡養則皮肉枯槁，壞死脫落；若寒邪久蘊，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾（指）紅腫殞膿；熱邪傷陰，陰虛火旺，病久可致陰血虧虛，肢節失養，壞疽脫落。

脈管炎的下肢改變

膚色改變正常人的皮膚顏色為淡紅色，而脈管炎患者的皮膚可出現蒼白、潮紅、紫紅或青紫等改變。皮膚的顏色是由流經皮膚的動脈血所含的血色素來決定的，血色素的顏色又與含氧量的多少有關。血液循環流暢、血液含氧量正常，則皮膚顏色正常；如果血流量減少甚至基本沒有，皮膚顏色便會變得蒼白；含氧量高的血色素在血管中流動很慢，氧被消耗過多，皮膚則會呈現較深的顏色。

皮溫改變皮膚的溫度也由血流量決定，血流量正常就能保持皮膚的正常溫度，血流量減少則皮膚的溫度降低。脈管炎患者下肢血管狹窄甚至閉塞，血流減少，所以就會出現足趾冰冷。與溫度降低相伴的肢體麻木是脈管炎的另一個常見癥狀，以下肢多見，是由肢體缺血引起的神經失養所致。

營養障礙肢體的營養依靠血液的供應，血流量減少到一定程度則導致肢體營養障礙。中醫認為“甲為血之余”，人體皮膚、趾（指）甲的生長離不開組織的血液供應。血液循環正常，皮膚、指甲才會有彈性、光澤并且正常生長。脈管炎患者均有下肢的慢性缺血，隨著缺血逐漸加重，對于足部的營養緩慢減弱，病變肢體會出現汗毛稀疏脫落，皮膚干燥、脫屑、皸裂、出汗減少或是完全停止出汗，以及小腿肌肉萎縮變細，等；趾（指）甲生長緩慢或停止生長，增厚、變形，失去光澤。

脈管炎患者在發病過程中，常見的癥狀是肢體疼痛，根據疼痛性質可分為運動性疼痛和靜止性疼痛；根據疼痛的時間可分為間斷性疼痛和持續性疼痛。運動性疼痛又叫間歇性跛行，常見于脈管炎發病早期，患者在行走一段距離后疼痛，坐下休息后可逐漸緩解；靜止性疼痛又叫靜息痛，即在不活動的情況下依然疼痛不止，可見于脈管炎發病晚期，提示肢體出現嚴重的缺血。

間歇性跛行（運動性疼痛）脈管炎患者早期主要癥狀之一，主要表現為患者不走路時沒有明顯不適，一走路就出現患病下肢酸脹不適，以致不得不停下休息；休息一段時間后不適感消失，又可以繼續走路。臨床上通常用跛行距離和緩解時間來判斷間歇性跛行的輕重。跛行距離是從開始走路到出現疼痛時的行走距離，嚴重的患者走50～100米就可出現明顯的不適和疼痛；疼痛緩解時間是指出現疼痛后，經過休息到疼痛消失的時間，一般患者的緩解時間為3～5分鐘。該階段是治療的較好時機，建議患者及時到周圍血管科就診，以避免病情進一步惡化。

靜息痛（靜止性疼痛）脈管炎患者發病晚期，由于嚴重缺血，不運動時肢體呈持續性劇烈疼痛，常于夜間發作，可見患者抱足而坐，不能入睡，甚至會發展為不分晝夜持續疼痛。有時還表現為感覺異常如蟻行感、灼熱感、針刺感等；抬高肢體時疼痛加劇，肢體下垂時疼痛減輕。這時血管閉塞的程度通常已經達到90%以上，一般止痛藥不能緩解疼痛。

需要注意的是，部分糖尿病足患者可能沒有疼痛反應。糖尿病患者多伴有末梢神經病變，部分患者表現為感覺神經過敏，出現持續性、燒灼樣疼痛，夜間更甚；另一部分患者則表現為神經感覺減弱或消失，出現足部麻木和對痛覺、溫度覺的敏感性降低或消失。這部分患者由于沒有疼痛，容易掩蓋缺血的嚴重程度。

脈管炎后期的嚴重性

肢體變黑、干枯、壞死常在嚴重缺血時發生，屬于脈管炎的后期表現，被稱為“壞疽”，即中醫所說的“脫疽”。壞疽也可因局部加溫、藥物刺激或損傷等原因誘發，分為干性壞疽和濕性壞疽兩類。

干性壞疽表現為肢體局部變黑、干枯，猶如枯樹枝。干性壞疽的肢端發展到一定階段會白行脫落。病變部分與健康皮膚之間界限清楚，多無分泌物，一般也無水腫。

濕性壞疽在肢體局部變黑、壞死的基礎上，出現組織破潰、糜爛、潰瘍等，嚴重者潰爛深入肌層，甚至爛斷肌腱、破壞骨質。大量組織壞死腐敗，形成大膿腔，排出較多的分泌物，周圍紅腫熱痛。

壞疽出現后治療難度較大，因為壞死的組織不能復活，在缺血的基礎之上合并感染會使壞死范圍迅速加大，嚴重的有截肢致殘的可能，甚至會威脅生命安全。

由于糖尿病周圍神經病變使肢體感覺遲鈍，容易造成局部皮膚損傷，皮膚損傷后屏障細菌的防御能力被破壞，細菌乘機侵入人體；而糖尿病患者足部缺血、缺氧、血糖增高，有利于細菌繁殖，局部組織抵御細菌的能力下降，導致感染容易迅速擴散，引發局部蜂窩織炎甚至伴隨全身菌血癥及敗血癥，這時生命安全就會受到嚴重威脅。

懷疑有脈管炎時應做如下預防和診斷措施

病因檢查如血液學檢查，包括免疫學檢查、血脂和膽固醇檢查，確定是否有動脈粥樣硬化的危險因素存在；血糖檢查，確定是否有糖尿病及糖耐量低下；血液凝固功能檢查、微循環檢查，確定是否有血流緩慢、血液黏稠、末梢循環不良等因素。

判斷血管狹窄和閉塞的程度目前最有診斷意義的是血管造影，但因其具有損傷性，所以應先選擇無損傷檢查，如肢體動脈功能檢查、血管彩色多普勒超聲檢查等，大體能看出血管狹窄的位置、血管里斑塊的大小、血流速度的變化等。通過這些檢查可以初步了解血管的狀況，對外周血供有大體的判斷，并幫助指導用藥，如有必要再行進一步檢查。

血液學的檢查申請單一般醫生都能開具，但是血管的檢查建議大家還是應該到周圍血管專科醫生那里開。專科醫生能綜合患者的病情，選擇合適的血管檢查方法，并可制定相應的飲食搭配方案、合適的運動鍛煉措施，以改善患者的情況。

脈管炎最后的嚴重后果是截肢甚至死亡，所以當出現下肢發涼、麻木、乏力、疼痛以及行走困難，應及時到醫院專科咨詢、檢查，排除下肢血管疾病。明確診斷為脈管炎的患者也不要過于擔憂，因為在疾病早期，通過中醫辨證施治，應用擴張血管藥物，戒煙、保暖，改善飲食習慣，長期堅持服藥，可以使疾病發展的過程得到有效控制，促進側枝循環的再生，改善下肢血液供應情況，避免截肢致殘的后果。