兒童肺炎支原體肺炎的特點及治療

韓永麗

一個10歲的女孩兒，發熱、咳嗽5天入院。女孩在入院前受涼發熱，體溫高達39.1℃，咳嗽為陣發性刺激性干咳，少痰，不易咯出。鄉衛生院醫生診斷為“呼吸道感染”，靜滴氨芐青霉素3天，口服止咳藥，療效不佳。查體體溫37℃，呼吸32次/分，脈搏94次/分；神志清楚，精神尚可，全身未見皮疹和出血點：雙側頸部、頜下可觸及多個輕度腫大淋巴結，活動度好，無觸痛，咽部稍紅：雙側扁桃體無明顯腫大：右肺呼吸音減低，左肺部呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心律齊，心前區未聞及雜音：腹平觸軟，肝脾不大，神經系統查體無異常。實驗室檢查顯示血液白細胞4.4×10⁹/升，血紅蛋白128克/升，血小板總數191×10⁹/升，中性粒細胞百分數63%，淋巴細胞百分數26.6%，肺炎支原體IgM抗體陽性，血沉19毫米/時，肝、腎功能無明顯異常。肺部X線檢查顯示右肺上葉及下葉見大片狀密度增高影，密度欠均，邊界欠清，右側胸腔少量積液。綜合以上信息，醫生診斷為小兒肺炎支原體肺炎。口服阿奇霉素和頭孢曲松，聯合靜脈滴注，同時臥床休息、加強護理、清淡飲食和對癥處理，10天后X線復查顯示肺中上野紋理粗多，炎癥吸收，孩子痊愈出院。

近年，小兒肺炎支原體肺炎呈增長趨勢，約占兒童肺炎病例的13%～20%。但由于認識不足或缺乏了解，加之癥狀多不典型，誤診率往往較高。據統計，個體診所、鄉鎮衛生院的誤診率可達40%～67%，大都按感冒、急性支氣管炎或呼吸道感染給予治療，結果病情反反復復，病程延長。因此，我們需要對小兒支原體肺炎的幾個臨床特點有所了解，以減少誤診，避免漏診，使患兒盡早得到合理治療。

發病年齡有減小趨勢以往肺炎支原體肺炎常見于學齡期前后的兒童，以7歲以上的年長兒居多。但近年的臨床資料顯示，1～4歲年幼兒患病率呈逐年增加的趨勢，已達全部病例的半數以上。

亞急性起病經過居多肺炎支原體肺炎的發病經過不同于細菌性或病毒性肺炎。細菌性肺炎或病毒性肺炎多為急性起病，而肺炎支原體肺炎多為亞急性起病，一般先出現咳嗽，伴有少量黏痰、38℃左右的發熱和食欲不振等臨床表現，持續1～2周后才出現高熱、氣促、憋喘、呼吸困難等典型肺炎的臨床表現。正是由于肺炎支原體肺炎起病較為緩慢，臨床表現不夠典型，因而去醫院就診時間往往較晚，臨床統計平均延遲在1周左右。因此，如果兒童表現出以陣發性、刺激性嗆咳、黏痰、面色蒼白和乏困無力、食欲減退等為臨床表現，且一般治療效果差時，應考慮肺炎支原體肺炎的可能，及時去醫院檢查和治療。

年幼兒與年長兒臨床表現差異大1～4歲的年幼兒病情進展較快，癥狀相對較重，可在數日至1周內出現高熱、氣促、憋喘和呼吸困難等重癥表現；聽診聞及兩肺滿布喘鳴音和中小水泡音。年長兒的病情進展則較為緩慢，初始僅有刺激性咳嗽，3～5天后方出現發熱，一般為中低熱，極少出現高熱；聽診時的體征較少，不夠典型。因此，年長兒更易被誤診或漏診，去醫院就診時間更晚一些，對此要特別提高警惕。

診斷依靠肺部X線和血清學檢查小兒肺炎支原體肺炎的胸部x線檢查結果往往比臨床癥狀為重，且具有一定的特征性，具有較大的臨床診斷價值。雖然X線可有多樣性表現，但主要是以間質性改變和小淡片影改變為主，兩肺可見彌漫性網狀、不均勻、淡薄的浸潤影，尤以肺門陰影的增濃為特征性變化。另外，肺炎支原體的血清學檢查已在醫院內普遍開展，凡是疑及肺炎支原體肺炎的小兒最好及時進行血清學檢查，以早期明確診斷和正確治療。

大環內酯類抗生素是首選藥物一旦確診為肺炎支原體肺炎，首選大環內酯類抗生素，常用藥物有紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、麥迪霉素等，選擇其中之一給予靜脈點滴或口服。近年常常采用“序貫療法”，即先靜脈點滴給藥3日，再口服給藥3～4日，以后間隔用藥，臨床顯示治療效果不錯。由于肺炎支原體對青霉素和頭孢菌素不敏感，故不用這兩類抗生素，也不主張將這兩類藥物與大環內酯類抗生素聯合應用。