警惕老年肺部念珠菌感染

魏開敏

一位67歲的男性，罹患糖尿病多年，近日受涼感冒出現發熱、頭痛、咽痛和咳嗽，在社區醫療站連續輸液4天，使用了大劑量的青霉素。之后老人感到頭痛、咽喉疼痛等癥狀緩解，但發熱、咳嗽、咯痰等癥狀持續并加重。又過了一周，老人出現了氣促和呼吸困難，隨即入院治療。

入院體查顯示，體溫39.5℃，心率每分鐘120次，呼吸每分鐘40次，血壓正常：氣管居中，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少許濕啰音：心界無擴大，聽診無心臟雜音；四肢及神經系統無異常。胸部CT檢查顯示：雙肺野多發、散在斑片狀密度增高影，邊界不規則，以中、下肺及外周肺野明顯。

入院檢查初步考慮為肺部真菌感染，但也不排除同時存在細菌混合感染。在面罩給氧、化疲、對癥及支持治療的基礎上，給予伊曲康唑針劑及頭孢甲肟針劑進行抗感染治療。2天后患者體溫較前下降，痰液變得較前稀薄，容易咯出，但痰量仍然較多。一周后復查，體溫正常，氣促明顯好轉，痰量略有減少，血氧分壓恢復正常，CT顯示兩肺斑片狀影較前有所減少，痰真菌培養見到白色念珠菌生長繁殖。停用伊曲康唑針劑和頭孢甲肟針劑，改用氟康唑膠囊和左氧氟沙星膠囊口服，很快緩解。

老年肺部感染比較常見，例如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺部感染、吸入性肺炎等，通常使用抗生素進行治療。如果給予抗生素一周仍然不見病情好轉，肺部感染沒有得到明顯改善，特別是發熱、咳嗽、咯痰等癥狀持續且有加重跡象，或者出現痰中帶血絲、痰液黏稠呈膠質狀、呼吸困難、紫紺等癥狀時，應當考慮肺部感染的另外一種可能性，即肺部真菌感染，特別是肺部念珠菌感染的風險較大。

肺部念珠菌感染屬于機會性感染，發病因素較為復雜。除了由于呼吸道免疫力低下，增加肺部念珠菌感染的機會之外，大劑量使用抗生素或長時間使用糖皮質激素造成菌群失調及免疫力進一步下降，也可使得寄生于口、鼻和上呼吸道的白色念珠菌乘虛而入，增加肺部白色念珠菌感染的機會。

老年肺部念珠菌感染在臨床表現上有3種類型，其臨床表現有所不同。

支氣管炎型癥狀較輕，咳嗽、咯少量白色黏液痰或膿痰；檢查口腔、咽部及支氣管黏膜可見覆蓋散在性點狀白膜；雙肺偶可聞干性啰音。

肺炎型呈急性肺炎或伴敗血癥表現，畏寒、發熱、咳嗽、咯白色黏液膠凍樣痰或膿痰，帶血絲，甚至有咯血、呼吸困難等；一般全身情況較差，肺部可聞及干濕性啰音。

過敏型可有呼吸困難、鼻癢、流涕、噴嚏等癥狀，兩肺可聞及哮鳴音；胸部x線檢查具有特征性，通常可見兩肺紋理增深，或呈彌漫性小片狀或斑點狀陰影，部分可融合成大片致密影，邊緣模糊，形態多變，發展迅速；病變大多位于中下肺野，部分病例伴胸膜改變；痰真菌培養中可見大量念珠菌的生長繁殖。

肺部念珠菌感染的準確診斷需要依靠癥狀、體征、胸部x線及病原學檢查，其中病原學檢查是最為可靠的診斷依據。明確診斷后以抗真菌藥治療為主，首選藥物為酮康唑。臨床觀察表明，酮康唑與對癥及支持療法相結合，可在給藥后1周內促使癥狀明顯緩解，2周內癥狀基本消失，3～4周后肺部X線征象逐漸轉陰。

值得注意的是，近年來老年人的肺部念珠菌感染呈增多趨勢。究其原因，一是老年人的感染性疾病較多，大劑量或長時間使用抗生素的機會增加，易致菌群失調；二是老年人的骨關節疾病患病率高，主要治療藥物是糖皮質激素和免疫抑制劑，容易使呼吸道免疫水平降低。因此，老年人應對肺部念珠菌感染提高警惕，當肺部感染用抗生素超過一周而未見病情改善，或者反而呈現加重趨勢時，應考慮肺部念珠菌感染并做痰真菌檢查，以早期明確診斷，給予合理治療，防止引起更大危害。