血糖變異性與重癥患者預后的相關性研究

孟祥麗　扈林

【摘要】 目的 探討血糖變異性與重癥患者預后的關系。方法 80例入住本院ICU并且測量10次以上血糖的非糖尿病危重癥患者， 分為死亡組（29例）和生存組（51例）。對比兩組的血糖指標情況， 并研究各因素與死亡的相關性。結果 與生存組相比， 死亡組患者平均住ICU時間更短， 血糖標準差（SD）和變異系數（CV）更大， 差異有統計學意義（P<0.05）。急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分、器官衰竭數量、血糖標準差、平均血糖水平（GluAve）、入ICU時血糖水平（GluAdm）5個因素均與死亡呈顯著相關。結論 重癥患者血糖變異性與其預后密切相關。

【關鍵詞】 血糖變異性；重癥患者；預后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.020

Research of correlation between blood glucose variability and prognosis of critical patients MENG Xiang-li， HU Lin. Department of Intensive Medicine， Shandong Zoucheng City Peoples Hospital， Zoucheng 273500， China

【Abstract】 Objective To investigate relationship between blood glucose variability and prognosis of critical patients. Methods A total of 80 critical patients without diabetes mellitus， who took over 10 blood glucose detection in ICU， were divided into death group （29 cases） and survival group （51 cases）. Comparison was made on blood glucose index between the two groups for research of correlation between index and death. Results Comparing with the survival group， the death group had shorter average ICU stay time， and larger blood glucose standard deviation （SD） and variable coefficient （CV）. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ） score， number of failed organ， blood glucose standard deviation， average blood glucose level （GluAve）， blood glucose level during ICU admission （GluAdm） were all remarkably correlated with death. Conclusion Blood glucose variability in critical patients was closely correlated with their prognosis.

【Key words】 Blood glucose variability； Critical patients； Prognosis

血糖變異性即血糖的波動幅度， 由于其在糖尿病并發癥的發生、發展過程中起著重要的作用， 且是糖尿病患者死亡率增加的獨立危險因素， 因此其在糖尿病患者的血糖控制中備受關注。但在非糖尿病專科醫師的意識中， 由于不了解血糖變異性的意義， 因此對血糖變異性的重視程度遠遠不夠。特別是對ICU中危重、非糖尿病患者， 往往只強調血糖達標， 持續靜脈泵入的胰島素劑量偏大， 速度偏快， 常導致較嚴重的低血糖， 然后又反復給予葡萄糖注射液靜脈注射來糾正患者的低血糖， 患者血糖又很快升高。從而在原發疾病的基礎上進一步加大了重癥患者的血糖變異性。2006年， Egi等[1]首次發表了評估血糖變異性對危重癥患者短期死亡率影響的研究。在國內， 蘇靜[2]報道了血糖變異性與神經內科危重癥患者死亡的相關性， 王錦等[3]報道了血糖變異性對膿毒癥28 d死亡率臨床影響。血糖變異性對其他疾病重癥患者的死亡率影響如何， 國內報道較少。本文旨在探討血糖變異性與ICU中重癥患者預后的相關性。現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1～6月入住本院ICU并且測量10次以上血糖的80例非糖尿病危重癥患者， 其中急性心肌梗死16例、重癥胰腺炎7例、腦出血15例、腦梗死13例、慢性阻塞性肺疾病急性加重11例、膿毒癥10例、重癥創傷8例。其中男45例， 女35例， 平均年齡（63.5±12.1）歲。截止28 d時死亡29例， 生存51例， 分為死亡組（29例）和生存組（51例）。

1. 2 方法 記錄所有患者入ICU時一般情況、APACHEⅡ評分、器官衰竭數量、每次血糖檢測值。計算每例患者平均血糖及血糖標準差。以血糖標準差反映血糖變異性。各疾病重癥患者給予常規治療同時無強制血糖控制目標， 無強化胰島素治療。組間比較患者住ICU時間、血糖檢測次數、各項血糖指標及血糖變異指標。再分析APACHEⅡ評分、器官衰竭數量、各血糖指標與患者死亡風險的相關性。

1. 3 觀察指標 觀察比較兩組患者的臨床情況， 研究各研究因素與重癥患者死亡的相關性。

1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 組間比較用方差分析（F檢驗）；采用Logistic多元逐步回歸分析各影響因素與重癥患者死亡的相關性。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 組間臨床情況比較 與生存組相比， 死亡組患者平均住ICU時間更短， 血糖標準差和變異系數更大， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 各研究因素與重癥患者死亡的相關性 以死亡結果為因變量， 以血糖標準差、平均血糖水平、入ICU時血糖水平、APACHEⅡ評分以及器官衰竭數量為自變量， 經過Logistic多元逐步回歸分析顯示：入選的5個影響因素均與死亡呈顯著相關。依次為APACHEⅡ評分、器官衰竭數量、血糖標準差、平均血糖水平、入ICU時血糖水平。見表2。

3 討論

本研究發現， APACHEⅡ評分、器官衰竭數量、血糖變異性和平均血糖水平均與重癥患者預后顯著相關， 均為重癥患者死亡的獨立風險因子。

血糖變異性增加影響重癥患者的預后， 其主要機制通過查閱相關文獻， 現總結如下：①血糖變異性增大可以通過加重機體炎癥反應和氧化應激， 從而損害血管內皮功能[4]。在完整血管壁結構和正常血管內皮功能的前提下， 內皮細胞在藥物或生理性刺激的影響下， 通過釋放一氧化氮引起血管舒張。而血糖波動可升高外周血中炎性因子白細胞介素（IL）-1和腫瘤壞死因子（TNF）的水平， 從而減弱一氧化氮的血管擴張作用[5]。②波動性高血糖更能誘導氧化應激。氧化應激是機體受到內外環境中各種有害刺激時， 體內或細胞內氧自由基的產生超過了清除能力， 活性氧類在體內蓄積而導致組織細胞損傷的過程。血糖波動可通過不同的代謝途徑產生活性氧類， 從而誘導細胞內的氧化應激反應， 啟動和調節炎性因子的基因轉錄。活性氧類作為信號分子， 可以激活核因子κB蛋白激酶 c-Jun氨基末端激酶/應激活化蛋白激酶、p38 促分裂原活化蛋白激酶及己糖胺信號通路等應激敏感通路， 致糖基化終未產物形成增加， 血管舒張能力降低， 引起細胞損傷。③血糖波動對氧化應激、炎性因子和交感神經功能障礙的驅動使危重癥患者的自身免疫調節系統產生破壞， 從而對危重患者造成二次傷害， 進一步加重其病情。④ICU危重患者， 由于感染和創傷后的應激反應， 血清炎癥因子IL-6、TNF-α及C-反應蛋白（CRP）水平較健康人群明顯增高， 且與血糖波動幅度呈明顯正相關。炎癥因子的大量持續釋放可誘發和加重機體多臟器功能損傷。而多臟器功能損傷常伴發應激性高血糖和胰島素抵抗， 兩者相互促進， 共同影響危重患者的預后。

綜上所述， 血糖變異性增高是重癥患者預后不良的一個獨立危險因素。血糖波動性增大將通過影響重癥患者的血管內皮功能、氧化應激、炎性狀態等進一步加重器官功能障礙， 增加患者死亡風險。因此， 臨床醫師應該重視加強對危重患者的血糖管理， 降低其血糖變異性， 改善危重患者的預后。

參考文獻

[1] Egi M， Bellomo R， Stachowski E， et al. Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients. Anesthesiology， 2006， 105（2）：244-252.

[2] 蘇靜.血糖變異性與神經內科危重癥患者死亡的相關性.現代診斷與治療， 2013， 24（7）：1514-1515.

[3] 王錦， 吳海鷹， 張紅仙， 等， 血糖變異性對膿毒癥28 d死亡率臨床影響.昆明醫科大學學報， 2014， 35（1）：98-101.

[4] 蘭麗珍， 弓軍勝， 譚芳， 等.急性血糖波動加劇氧化應激引起糖尿病微血管并發癥的研究. 中西醫結合心腦血管病雜志， 2013， 11（6）：678-680.

[5] 魏瓊， 孫子林， 金暉， 等.血糖波動和糖尿病慢性并發癥的分子機制研究進展.中華糖尿病雜志， 2012， 4（9）：560-563.

[收稿日期：2015-11-04]