胸部腫瘤術后心律失常的危險因素分析

王 海，張 鵬，陳 淵

（天津醫科大學總醫院心胸外科，天津300052）

論著

胸部腫瘤術后心律失常的危險因素分析

王 海，張 鵬，陳 淵

（天津醫科大學總醫院心胸外科，天津300052）

目的：分析胸部腫瘤術后發生心律失常的相關危險因素。方法:：回顧性分析336例胸部腫瘤切除術患者的臨床資料，應用t檢驗和χ2檢驗分析影響術后發生心律失常的危險因素。結果:胸部腫瘤術后心律失常總發生率為19.3%（65/336)，分析結果顯示年齡≥60歲、FEV1/FVC＜70%、術前合并高血壓病、心電圖異常,手術時間＞3 h、術中出血量≥400 mL、術后血氧飽和度（SpO2）＜95%以及電解質紊亂為發生心律失常的危險因素（P＜0.05）。而術前合并糖尿病及術式對心律失常的發生率無明顯差異（P＞0.05）。結論:高齡、肺功能減低、術前合并高血壓病、心電圖異常、手術時間延長、術中出血量增加及術后缺氧、電解質紊亂均可使術后發生心律失常的機會增加，而與患者性別、術前合并糖尿病及胸部腫瘤部位無密切關系。

胸部腫瘤；心律失常；危險因素

手術切除是治療胸部腫瘤的主要治療方式,而腫瘤切除術后并發癥發生率較高,尤其是術后心律失常是較為常見且嚴重的并發癥之一，其發生率在非心臟術后約為4%～20%[1-2]。開胸術后伴隨著較高的心律失常發生率，不能簡單地用術中對心臟的直接刺激來解釋,而是多因素的綜合作用[3]。術后心律失常是增加術后病死率、延長重癥監護和住院時間的因素之一。若不能給予及時有效的治療，病情危重者甚至會死亡。為更好地提高胸外科手術后的存活率，降低心律失常的發生率,本研究對336例胸部腫瘤開胸手術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討圍手術期可能與術后并發心律失常相關的危險因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年12月在天津醫科大學總醫院心胸外科因胸部腫瘤行手術患者336例（排除開胸探查術患者24例以及術后與術前心律失常類型相同患者12例）。其中男性206例，女性130例，年齡27～84歲，平均年齡（56± 19）歲。肺部腫瘤148例，食管腫瘤（包括賁門癌）91例，縱隔腫瘤97例。其中146例合并高血壓病，134例合并糖尿病，66例術前心電圖異常，包括4例房顫，8例竇性心動過速，3例房性早搏，12例房室傳導阻滯，11例陳舊性心梗，15例ST段改變,6例竇性心動過緩，7例高電壓，2例復雜性心律失常。73例術后電解質紊亂，包括27例低鉀血癥（K+＜3.5 mmol/L），5例高鉀血癥（K+＞5.5 mmol/L），22例低鎂血癥（Mg2+＜0.75 mmol/L），7例低鈣血癥(Ca2+＜2.2 mmol/L)，12例低鈉血癥（Na+＜135 mmol/L）。65例術后缺氧（SpO2＜95%）。

1.2 研究方法 所有患者術后均進入ICU連續心電監護及血氧飽和度監測。心律失常診斷標準參考《診斷學》[4]進行診斷。詳細記錄患者心律失常出現的時間、類型，并行12導聯同步心電圖記錄。本研究從術前、術中、術后3個方面通過對患者性別、年齡、合并高血壓病、糖尿病、肺功能指標（FEV1/ FVC）、手術前后心電圖表現、手術時間、手術方式、術中出血量、術后缺氧以及電解質紊亂指標等危險因素進行相關性分析。

1.3 統計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行數據處理，組間分析采用t檢驗和χ2檢驗。以P＜0.05為具有統計學差異。

2 結果

2.1 術后心律失常的發生與特征 336例開胸手術患者中,術后共發生心律失常65例，發生率為19.3%。其中竇性心動過速43例，占心律失常的64.1%。房性早搏、交界性早搏9例，占13.4%，房顫7例，占10.4%,室上性心動過速4例，占5.9%,室性早搏7例，占10.4%,室性心動過速2例，占2.9%。術后第1天發生心律失常27例，第2天24例，第3～7天14例，術后并發心律失常主要在術后2d內。

2.2 心律失常的發生與患者術前臨床指標的關系 兩組患者在年齡、FEV1/FVC、術前合并高血壓病、心電圖異常方面存在顯著差異，為發生心律失常的危險因素（P＜0.05）。而患者性別與術前合并糖尿病對心律失常的發生率無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 心律失常的發生與患者術前臨床指標的關系[n(%)]

2.3 心律失常的發生與患者手術相關因素的關系 兩組患者在手術時間、術中出血量存在顯著差異，為發生心律失常的危險因素（P＜0.05），而手術方式對心律失常的發生率無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

2.4 心律失常的發生與患者術后臨床指標的關系 兩組患者在術后血氧飽和度和電解質紊亂方面存在顯著差異，為發生心律失常的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 心律失常的發生與患者手術相關因素的關系[n(%)]

表3 心律失常的發生與患者術后臨床指標的關系[n(%)]

3 討論

心律失常是胸部腫瘤術后常見并發癥之一，圍手術期諸多因素能誘發術后心律失常[5]。本研究對相關因素的分析顯示高齡、術前合并高血壓病、肺功能減低、心電圖異常、手術時間＞3 h、術中出血量≥400 mL、術后SpO2＜95%及電解質紊亂等因素可使術后心律失常發生率增加，組間差異明顯（P＜0.05）。

3.1 術前臨床指標對術后心律失常的影響 年齡是胸部腫瘤患者發生術后心律失常的重要因素之一。隨著年齡增長，竇房結起搏細胞逐漸減少,心臟的舒張過程延緩，心肌淀粉樣改變也逐漸明顯，易引起心房顫動、傳導阻滯、竇房結供血不足及退行性改變[6]。另外，老年患者對手術的耐受性也相對減弱，而且與年齡有關的其他疾病也會相應增加[7]，因此在胸部手術創傷和麻醉等因素綜合作用下，心肌耗氧量和異位自律細胞的興奮性增加[8]，易誘發心律失常。術前肺功能減低的患者，肺順應性下降，肺泡通氣與血流比例失調，加重右心負荷以及低氧血癥和二氧化碳潴留，從而增加心肌細胞和傳導系統對機體缺氧的敏感性[9]，易誘發心律失常。長期高血壓的患者左房擴大,心房組織缺血,纖維性壞死,導致心房電生理活動不同步[10]；左室肥厚，發生電重構，增加異位自律性，均易誘發心律失常的發生[11]。而術前心電圖異常的患者心臟代償能力差，心肌細胞膜電生理極不穩定，傳導系統也多存在異常，在受到手術創傷刺激后，心肌細胞發生特異性改變，易誘發心律失常的發生。

3.2 手術本身對術后心律失常的影響 對于胸部腫瘤手術，時間較長、易刺激和損傷迷走神經，交感神經興奮引起兒茶酚胺的大量分泌，致心肌細胞應激反應增強，代謝率和耗氧率增加[12]，影響內環境穩定，導致機體水電解質酸堿的平衡失調；另外手術創傷較大，失血量較多，但術中或術后輸血量并不精確，輸血過多會增加心臟容量負荷，使心輸出量代償性加速而出現心律失常；而輸血過少使循環血容量相對不足，攜氧能力減少,缺血心肌對低氧特別敏感，心率代償性增加，加重心臟負荷，誘發心律失常[13]。

3.3 術后臨床指標對心律失常的影響 胸部腫瘤術后諸多因素均可影響心律失常的發生。術后鎮痛不及時[14]、呼吸動力不足、咳痰無力等原因導致缺氧和二氧化碳潴留，刺激肺部的牽張感受器，呼吸加深加快，胸膜腔內壓力明顯改變，增加心臟的舒張和收縮負擔，增加心律失常的發生率[15]。另外，在本研究中，術后電解質紊亂的患者心律失常的發生率顯著升高（41%），尤其是血清鎂和鉀的不足對心律失常的發生作用甚大。體液中K+、Na+、Ca2+、Mg2+等共同作用于心肌的膜電位及動作電位，影響心律變化。低鎂血癥時，心肌細胞靜息電絕對值變小，心肌細胞興奮性和自律性均不同程度的增高[16]。另外,鎂能促進腎臟重吸收K+，并將K+轉入細胞內，以穩定細胞內鉀濃度。所以低鎂血癥時，細胞內鉀離子降低更為嚴重,使心肌細胞的自律性、傳導性和興奮性增強,同時也增加心肌對缺氧的敏感性[17]，從而易誘發嚴重心律失常。

3.4 性別、糖尿病以及腫瘤部位對術后心律失常的影響 胸部腫瘤術后男性心律失常發生率為20.4%，女性心律失常發生率為16.2%，差異無統計學意義（P＞0.05）。無糖尿病患者術后心律失常發生率為21.8%，有糖尿病的發生率為15.7%，差異無統計學意義（P＞0.05）。肺、食管賁門、縱隔腫瘤3組間術后心律失常發生率分別為19.6%、18.7%、20.0%，無統計學差異(P＞0.05)。以上3種因素可能樣本例數較少，差異無統計學意義，有待擴大樣本量進一步探討。

胸部腫瘤術后發生心律失常是由諸多危險因素綜合作用下引起的。術前嚴格掌握適應證，積極改善患者心肺功能，治療其基礎疾病；術中應操作仔細、輕柔，盡量減少對心肺牽拉及擠壓，減少出血，保持血壓平穩，盡可能減少麻醉和手術時間；術后充分吸氧，鼓勵和鍛煉咳嗽，嚴密監測生命體征和電解質變化并給予積極處理，可降低術后心律失常的發生率[18]。

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（2015-09-01收稿）

R655

A

1006-8147（2016）02-0137-03

王海（1987-），男，碩士在讀，研究方向：胸心外科及胸部腫瘤學臨床和基礎研究；通信作者：張鵬，E-mail：zhp_tjgh@163.com。