應(yīng)用改良早期預(yù)警評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)估急診內(nèi)科病人預(yù)后能力的對(duì)比研究

王艷梅，衛(wèi)婷婷，侯　銘，張　麗，阿孜古麗·買(mǎi)買(mǎi)提，李　萍

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應(yīng)用改良早期預(yù)警評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)估急診內(nèi)科病人預(yù)后能力的對(duì)比研究

王艷梅，衛(wèi)婷婷，侯銘，張麗，阿孜古麗·買(mǎi)買(mǎi)提，李萍

摘要：[目的]比較改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)與急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)兩種評(píng)分工具在急診內(nèi)科住院病人預(yù)后預(yù)測(cè)的可行性和適用性。[方法]采用前瞻性研究方法，分別對(duì)急診內(nèi)科住院的640例病人進(jìn)行APACHE Ⅱ和MEWS評(píng)分，追蹤所有病人的預(yù)后，比較兩種評(píng)分預(yù)測(cè)病人預(yù)后的相應(yīng)預(yù)測(cè)指標(biāo)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和預(yù)測(cè)預(yù)后分辨度的ROC曲線(xiàn)。[結(jié)果]在對(duì)病人病死危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)能力上，MEWS評(píng)分具有較高分辨度。MEWS 評(píng)分ROC曲線(xiàn)下面積為0.93，APACHE Ⅱ評(píng)分ROC曲線(xiàn)下面積為0.79，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.348，P<0.01)。[結(jié)論]MEWS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均可用于判斷急診病人的病情嚴(yán)重程度，對(duì)病人病死危險(xiǎn)性有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。但MEWS評(píng)分因操作簡(jiǎn)單快捷，可作為APACHEⅡ評(píng)分的有益補(bǔ)充。

關(guān)鍵詞：MEWS評(píng)分；APACHEⅡ評(píng)分；預(yù)后；預(yù)測(cè)能力；ROC曲線(xiàn)下面積；急診病人

目前，國(guó)際上應(yīng)用最廣泛、具有權(quán)威性的危重癥評(píng)分方法是急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)[1]。但應(yīng)用APACHE Ⅱ評(píng)分時(shí)臨床采集數(shù)據(jù)耗時(shí)長(zhǎng)，操作復(fù)雜，費(fèi)用高，因此該(Modified Early Warning Score，MEWS)是用于急診或入院前病人病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層的新評(píng)分方法，該系統(tǒng)簡(jiǎn)便易行，現(xiàn)已在英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的急診科和ICU中普遍應(yīng)用[1-2]，用以識(shí)別潛在危重病及進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)，幫助護(hù)士在病人生理學(xué)指標(biāo)嚴(yán)重惡化之前發(fā)現(xiàn)病人病情加重的趨勢(shì)[2]。國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)MEWS評(píng)分也越來(lái)越認(rèn)可，但目前有關(guān)MEWS評(píng)分在新疆維吾爾自治區(qū)的相關(guān)研究較少。本研究旨在探討在新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)用MEWS與APACHEⅡ兩種評(píng)分預(yù)測(cè)急診內(nèi)科住院病人預(yù)后的可行性和適用性。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2014年1月—3月在新疆維吾爾自治區(qū)某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院急診科內(nèi)科就診住院的病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①急診內(nèi)科就診住院的病人；②年齡≥18歲(APACHEⅡ評(píng)分要求病人≥18歲)；③住院時(shí)間≥24 h；④接受過(guò)APACHEⅡ評(píng)分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于其他原因無(wú)法繼續(xù)治療者(如放棄治療者、轉(zhuǎn)院者等)。共調(diào)查640例病人，其中男354例(55.31%)，女286例(44.69%)；年齡19歲～93歲(61.34歲±16.79歲)；漢族283例(44.22%)，少數(shù)民族357例(55.78%)。截止到觀(guān)察終點(diǎn)共有574例(89.69%)存活，66人死亡(10.31%)。

1.2調(diào)查方法所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象在入院24 h內(nèi)按APACHEⅡ和MEWS評(píng)分要求完善相關(guān)檢查,分別進(jìn)行APACHEⅡ和MEWS評(píng)分。以病人就診為觀(guān)察起點(diǎn)，由護(hù)士在病人就診時(shí)即刻對(duì)病人的生命體征及意識(shí)進(jìn)行首次評(píng)估，進(jìn)行MEWS評(píng)分；每隔4 h～6 h測(cè)生命體征時(shí)重新計(jì)算MEWS評(píng)分分值；對(duì)于死亡病人根據(jù)病人死亡前最后一次生命體征及意識(shí)記錄，完成死亡病人MEWS評(píng)分。根據(jù)APACHE Ⅱ要求在病人入住急診科24 h內(nèi)生理生化指標(biāo)的最差值進(jìn)行評(píng)分，并記錄分值。追蹤病人預(yù)后及病人入院后去向(病人去向指病人是否入住急診內(nèi)科ICU)，以出院時(shí)死亡、存活狀況為觀(guān)察終點(diǎn)。

1.3調(diào)查工具

1.3.1MEWS評(píng)分MEWS評(píng)分存在多個(gè)版本，本研究采用英國(guó)Queens醫(yī)院和Burton醫(yī)院所使用的MEWS方法[3]，具體對(duì)呼吸頻率、心率(心房顫動(dòng)等情況下以心室率為準(zhǔn))、動(dòng)脈收縮壓、意識(shí)和體溫(腋溫)5項(xiàng)生理參數(shù)進(jìn)行賦值，體溫參數(shù)為0分～2分，脈搏、收縮壓、呼吸頻率和精神反應(yīng)參數(shù)為0分～3分，將各項(xiàng)得分相加得到MEWS分值。最低0分，最高14分，分值越高，病人病情越重。其中動(dòng)脈收縮壓的正常值采用90 mmHg～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，如病人基礎(chǔ)血壓明確異于正常值則按照基礎(chǔ)血壓計(jì)算，意識(shí)評(píng)估采用AVPU評(píng)估法，包括清醒(A)、對(duì)聲音有反應(yīng)(V)、對(duì)疼痛有反應(yīng)(P)和無(wú)反應(yīng)(U)4項(xiàng)。主要由護(hù)士在病人就診時(shí)即刻對(duì)病人進(jìn)行首次評(píng)估，并根據(jù)病人的病情及評(píng)分狀況決定進(jìn)一步的處理措施。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用MEWS評(píng)分病人從到急診科開(kāi)始接受檢查到病情評(píng)估結(jié)束，所花費(fèi)的時(shí)間僅為10 min[1]。

1.3.2APACHEⅡ評(píng)分該評(píng)分系統(tǒng)是由醫(yī)生對(duì)重癥病人的年齡、急性生理病理改變及慢性健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，3部分共同組成APACHEⅡ評(píng)分的總分值，得分范圍0分～71分，分值越高病人病情越重，死亡率越高[4]。取病人入住急診科24 h內(nèi)生理生化指標(biāo)的最差值進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分20分是病情嚴(yán)重程度的截?cái)帱c(diǎn)[5-6]。根據(jù)文獻(xiàn)，要完全獲取各項(xiàng)參數(shù)需24 h[1]。急性生理病理評(píng)分包括體溫、平均血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、pH值或血碳酸氫根(無(wú)法行血?dú)夥治鰰r(shí)采用此值，一般情況下不推薦) 、血清鈉、血清鉀、血肌酐、血細(xì)胞比積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(分值=15—實(shí)際格拉斯哥昏迷評(píng)分)，其中體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷評(píng)分由護(hù)士每小時(shí)測(cè)1次，血壓取其平均值，其余11項(xiàng)生理指標(biāo)均取入院后24 h內(nèi)最差值，每一項(xiàng)分值為0分～4分，總分0分～60分。年齡分值為0分～6分，慢性健康狀態(tài)評(píng)分分值為2分～5分，慢性健康狀況為慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)的診斷[7]。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1MEWS與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性對(duì)實(shí)際測(cè)得的MEWS與APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析。

1.4.2預(yù)測(cè)病人預(yù)后的分辨度(受試者ROC曲線(xiàn))根據(jù) ROC曲線(xiàn)下面積(the area under the receiver operating characteristic curve，AUROCC，記為Az)評(píng)價(jià)評(píng)分系統(tǒng)的分辨度，分辨度越高，說(shuō)明該評(píng)價(jià)系統(tǒng)的效能越好。ROC曲線(xiàn)下面積的取值是0.5≤Az≤1，ROC曲線(xiàn)下面積小于0.7，表示分辨度較低；0.7～0.9，表示分辨度中等；0.9以上表示分辨度較高。目前ROC曲線(xiàn)被公認(rèn)為衡量診斷信息和診斷決策質(zhì)量的最佳方法[8]。

1.4.3預(yù)測(cè)病人預(yù)后的真實(shí)性指標(biāo)(靈敏度、特異度)靈敏度指實(shí)際為陽(yáng)性的病人中MEWS評(píng)分正確判斷出的陽(yáng)性病人百分比；特異度指實(shí)際為陰性的病人中MEWS評(píng)分正確判斷出的陰性病人百分比。

1.4.4預(yù)測(cè)病人預(yù)后的收益指標(biāo)(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值指篩檢陽(yáng)性結(jié)果中真正陽(yáng)性病人(真陽(yáng)性)的比例；陰性預(yù)測(cè)值指篩檢試驗(yàn)陰性者中真陰性病人的比例。

2結(jié)果

2.1MEWS與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性病人總體MEWS評(píng)分為(3.92±2.58)分，APACHEⅡ評(píng)分為(14.29±6.51)分。MEWS與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)(r)=0.63，P<0.01。

2.2MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)病人預(yù)后的分辨度

2.2.1MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)病人預(yù)后的ROC曲線(xiàn)下面積MEWS評(píng)分ROC曲線(xiàn)下面積Az=0.93(95%CI為0.900～0.969)，預(yù)測(cè)病人死亡的最佳截?cái)嘀凳?分，MEWS評(píng)分用于判斷病人預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。靈敏度76.92%，特異度91.70%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值51.02%，陰性預(yù)測(cè)值97.23%。見(jiàn)圖1。APACHEⅡ評(píng)分ROC曲線(xiàn)下面積Az=0.79(95%CI為0.736～0.849)，APACHEⅡ評(píng)分用于判斷病人預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。靈敏度為83.08%,特異度62.80%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值20.15%,陰性預(yù)測(cè)值97.04%。見(jiàn)圖2。

圖1MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)病人預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

圖2　APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)病人預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

2.2.2MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)病人去

向的ROC曲線(xiàn)下面積MEWS評(píng)分ROC曲線(xiàn)下面積Az=0.65(95%CI為0.606～0.691)，預(yù)測(cè)病人去向的最佳截?cái)嘀凳?分，MEWS評(píng)分用于判斷病人去向有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。靈敏度是56.47%，特異度是70.76%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值71.68%，陰性預(yù)測(cè)值55.38%。MEWS評(píng)分≥4分的病人收住ICU風(fēng)險(xiǎn)增大。見(jiàn)圖3。APACHE Ⅱ評(píng)分ROC曲線(xiàn)下面積 Az=0.68(95%CI為0.638～0.721)， APACHEⅡ評(píng)分用于判斷病人去向有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 靈敏度為61.16%,特異度66.79%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值61.16%,陰性預(yù)測(cè)值66.79%。見(jiàn)圖4。

圖3　MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)病人去向的ROC曲線(xiàn)

圖4　APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)病人去向的ROC曲線(xiàn)

2.2.3MEWS評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)急診內(nèi)科住院病人預(yù)后鑒別能力的比較MEWS評(píng)分ROC曲線(xiàn)下面積大于A(yíng)PACHE Ⅱ評(píng)分，見(jiàn)圖5。MEWS評(píng)分與 APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)病人預(yù)后的ROC曲線(xiàn)下面積差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.348,P<0.0 1)。見(jiàn)表1。

圖5　MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)病人預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

項(xiàng)目例數(shù) ROC曲線(xiàn)下面積 MEWS評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分Z值P收住ICU3630.650.681.3520.176死亡 660.930.794.3480.000

2.2.4MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分對(duì)急診內(nèi)科住院病人去向鑒別能力的比較在對(duì)病人是否應(yīng)該收住ICU的鑒別能力上,MEWS和APACHEⅡ評(píng)分二者相當(dāng),見(jiàn)圖6。兩者的ROC曲線(xiàn)下面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.352,P>0.05)。

圖6　MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估病人去向的ROC曲線(xiàn)

2.2.5應(yīng)用MEWS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)病人預(yù)后的真實(shí)性和收益比較兩種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估病人預(yù)后的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=136.207，χ2=33.621，P<0.05)，MEWS評(píng)分的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高。兩種評(píng)分預(yù)測(cè)病人預(yù)后的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.769，χ2=0.029，P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2　MEWS與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)

3討論

3.1MEWS評(píng)分對(duì)急診內(nèi)科住院病人預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值本研究發(fā)現(xiàn)，MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)病人預(yù)后具有較高分辨度，死亡病人66例，其中29例MEWS評(píng)分7分及以上，占43.94%；收住ICU的病人363例，其中205例MEWS評(píng)分達(dá)4分及以上，占56.47%，說(shuō)明MEWS評(píng)分可用于預(yù)測(cè)病人預(yù)后，MEWS評(píng)分7分及以上的病人，死亡危險(xiǎn)性明顯增加，需進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)，與Erol等[9]的研究結(jié)果一致。急診科護(hù)士應(yīng)用MEWS評(píng)分評(píng)估病人，對(duì)評(píng)估為病情危重的病人，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并增加監(jiān)測(cè)頻率，做好搶救準(zhǔn)備。3.2APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)急診內(nèi)科住院病人預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值A(chǔ)PACHE Ⅱ評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)臨床上普遍應(yīng)用的危重病評(píng)分方法，病人入住ICU時(shí)均具有APACHE Ⅱ評(píng)分。APACHE Ⅱ評(píng)分是由20余項(xiàng)生理生化指標(biāo)進(jìn)行賦值計(jì)算，要完全獲取各項(xiàng)參數(shù)需24 h，數(shù)據(jù)采集費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，很多生化指標(biāo)受硬件條件限制，不利于急診快速評(píng)估，限制了其使用[1]。本研究也表明，APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)病人預(yù)后具有中等分辨度，死亡病人66例，其中34例APACHE Ⅱ評(píng)分20分及以上，占51.52%，說(shuō)明APACHE Ⅱ可用于預(yù)測(cè)病人預(yù)后，但分辨能力中等。

3.3MEWS評(píng)分臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)通過(guò)研究及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，MEWS評(píng)分可用于預(yù)測(cè)病人預(yù)后，幫助急診科護(hù)士做到科學(xué)評(píng)估病人。 MEWS評(píng)分是由5項(xiàng)生命體征數(shù)值進(jìn)行賦值計(jì)算，不增加護(hù)士的額外負(fù)擔(dān)，且不受特殊儀器、場(chǎng)地限制，操作簡(jiǎn)單，計(jì)算簡(jiǎn)便，且完成MEWS評(píng)分平均用時(shí)10 min[1],可重復(fù)性強(qiáng)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情危重的病人，做到對(duì)危重病人早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

4小結(jié)

本研究通過(guò)將MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)病人預(yù)后的能力與國(guó)際上應(yīng)用最廣泛且較權(quán)威的危重病病人評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果提示MEWS評(píng)分可用于預(yù)測(cè)急診內(nèi)科病人預(yù)后，并通過(guò)分析MEWS評(píng)分在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)，表明MEWS評(píng)分可成為幫助急診科護(hù)士科學(xué)評(píng)估病人的有效工具。

當(dāng)急診內(nèi)科就診病人的MEWS評(píng)分≥7分時(shí)，表明病人預(yù)后不良，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的檢查及處理。由于本研究所用MEWS評(píng)分簡(jiǎn)便、快速，因此可作為急診內(nèi)科病人病情評(píng)估的首診測(cè)評(píng)及快速分診的工具，可在臨床各科室推廣應(yīng)用。但值得研究人員注意的是MEWS評(píng)分存在多種版本，因此在選用MEWS評(píng)分時(shí)要先對(duì)選用的MEWS評(píng)分方法進(jìn)行前期臨床觀(guān)察，明確其用于臨床評(píng)判的最佳截?cái)嘀担员ＷC所用評(píng)估工具可以取得最佳的效果。

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(本文編輯李亞琴)

Comparison research on prognosis ability of hospitalized patients in Emergency Department by application of improved early warning score and APACHE Ⅱ evaluation

Wang Yanmei,Wei Tingting,Hou Ming,et al

(Gongli Hospital of Shanghai Pudong New Area,Shanghai 200315 China)

AbstractObjective:To compare the feasibility and applicability of predicting the prognosis of hospitalized patients between Modified Early Warning Score(MEWS) and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ) two scoring tools for in department of emergency.Methods:A total of 640 inpatients in department of emergency were scored with APACHE Ⅱ and MEWS by using prospective study,and to follow the prognosis of all patients and compare the corresponding indicators including sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and ROC curve for predicting the prognosis resolution.Results:In aspect of predicting patients’mortality risk,MEWS scoring had higher resolution.The area under ROC curve in MEWS score was 0.93.The area under ROC curve in APACHE Ⅱ score was 0.79,and there was statistically significant difference(Z=4.348,P<0.01).Conclusion:Both MEWS score and APACHE Ⅱ score could be used to judge the severity of emergency patients,and it had a certain predictive value for the patients’ mortality risk.But the MEWS score was simple and quick to operate,and could be used as a useful supplement for APACHE Ⅱ score.

Key wordsMEWS;APACHE Ⅱ;prognosis;predictive ability;area under ROC curve;emergency patients

(收稿日期：2015-09-06；修回日期：2016-03-28)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.013.008

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05A-1562-05

作者簡(jiǎn)介王艷梅，副主任護(hù)師，副教授，博士，單位：200315，上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院；衛(wèi)婷婷單位：200315，上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院；侯銘、張麗、阿孜古麗·買(mǎi)買(mǎi)提、李萍(通訊作者)單位：830001，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目,編號(hào)：81360231。